05.07.2024 | Česta pitanja, Opstetricija
Epiziotomija
Tijekom poroda, posebice u prvorotkinja, rigidna tkiva medjice nerijetko pucaju I nastaju razderotine koja zahvaćaju sluznicu rodnice, potkožna tkiva, mišiće I fascije perineuma, katkad čak I debelo crijevo. Ovako nastale razderotine nepravilnih su rubova, teško ih je zbrinuti nakon poroda I relativno dugo cijele uz nerijetke komplikacije: bol, velike otekline, sporo zaraštanje, sekundarne infekcije, inkontinencija stolice, čak I fistule rodnice s debelim crijevom. Kako bi se izbjegao nastanak ovakovih, neugodnih oštećenja , tijekom izgona djeteta urezuje se, u središnjoj liniji, lijevo ili desno od središnje linije, tkivo medice-radi se epiziotomija. Epiziotomija je dakle, urez kože I potkožnog tkiva medjice I sluznice rodnice I površnih mišića urogenitalne dijafragme s ciljem stvoriti kiruršku ranu oštrih rubova kojom se ubrzava radjanje glavice djeteta I izbjegava nastanak razdora čiju je dubinu nemoguće kontrolirati. Do prije nekih 10-tak godina, epiziotomija se radila u gotovo svih prvorotkinja. Kasnije su neka istraživanja pokazala kako epiziotomijom nije moguće spriječiti sve razdore medice prema I, uključujući, rektum. U nekih je žena ožiljak od epiziotomije kod prethodnog poroda, rizik razdora medjice u idućim porodima.Sumnja se čak kako učinjena epiziotomija ne sprečava kasniju inkontinenciju stolice I vjetrova, već, u nekih žena, čak predstavlja rizik za nastanak te kasne komplikacije. Zbog toga se danas preporuča epiziotomiju raditi kod poroda gdje se očekuje otežani izgon: s defleksijskim stavovima glavice ili uz izlazak djeteta u drugim nepovoljnim promjerima, uz operacijski dovršene vaginalne porode I u žena u kojih je vrlo vjerojatno da će tijekom izgona nastati opežan razdor medjice koji nije moguće kontrolirati(visoka medjica, izrazito rigidna I tvrda medjica, sportašice itd…).
Nakon poroda djeteta I posteljice, epiziotomija se, kao I ostali uočeni razdori, šiva prema kirurškim principima. Anestezija je lokalna. Zahvat traje nekih 10-tak minuta,a obavlja se u tri sloja: naprije se zbrinjava urez mišića medjice I potkožno tkivo medjice I rodnice, potom sluznica rodnice I napokon koža medjice. S obzirom da je tkivo medjice odlično prokrvljeno, ako nema infekcije, rana brzo cijeli uz blagu nelagodu. Šiva se koncem koji se spontano resorbira, pa šave nije potrebno skidati. Resorpcija konaca traje, ovisno o šivaćem materijalu, I do 90 dana.
Opširnije
05.07.2024 | Česta pitanja, Ginekologija
Značenje transvaginalnim ultrazvukom izmjerene debljine endometrija
Transvaginalni ultrazvuk u žena reprodukcijske dobi
Prema mišljenu američkih ginekologa, u žena u poslijemenopauzi transvaginalni ultrazvuk može biti dobra alternativa uzimanju uzorka endometrija. Kod prijemenopauzalnih žena to nije tako. To je zato, jer je debljina endometrija u žena reprodukcijske dobi vrlo varijabilna pa debljina endometrija izmjerena ultrazvukom u žena reprodukcijske dobi nije pokazatelj rizika za postojanje raka endometrija.
U prijemonopauzalnih žena koje nemaju nenormalna krvarenja debljina endometrija nije indikacija za biopsiju endometrija. U tih je žena odluku za uzimanje uzorka endometrija za citološku i(ili) patološkohistološku obradu potrebno učiniti uzimajući u obzir brojne okolnosti, izmedju ostalog citologiju vrata maternice (atipične žljezdane stanice, stanice endometrija u prvoj polovini cikljusa) ili postojenje kronične anovulacija ili debljine.
Transvaginalni ultrazvuk u žena u poslijemenopauzi
Krvarenje iz maternice
Svako krvarenje iz maternice kod žena u poslijemenopauzi indikacija je za uzimanje uzorka endometrija I njegovu citološku i(ili) patološkohistološku obradu. Medjutim, s obzirom da je postojanje raka endometrija ukoliko je njegova debljina ispod 4-5 mm izuzetno rijetka (manje od 1%), mjerenje debljine endometrija ultrazvukom alternative je uzimanju uzorka endometrija u žena koje krvare u poslijemenopauzi. To je preporuka američkog undruženja ginekologa I opstetričana /ACOG/. Prema njihovom sudu, kod žene koja krvari a debljina ednometrij izmjerena ultrazvukom manja je od 4 mm, uzianje uzorka endometrija za dalju obradu nije neophodno.
Asimptomatske pacijentice u psolijemenopauzi (žene koje ne krvare I nemaju nikakovih tegoba)
U velike većina žena s rakom endometrija javlja se nenormalno krvarenje iz maternice, a samo njih 5-20% ne krvare. S obzirom na to, pokušalo se ustanoviti kako prepoznati žene kod kojih treba uzeti uzorak iz endometrija premda one nemaju tegoba.
Transvaginalni ultrazvuk u poslijemenopauzalnih žena koje nemaju tegoba
Debljina endometrija mjerena ultrazvukom u ovoj je skupini žena nedovoljno osjetljiva metoda. U metaanalizi 32 velike studije na 11000 asimtomatskikh žena u poslijemenopauzi nadjena je prosječna debljina endometrija od 2,9 mm. Rizik za postojanje raka endometrija u poslijemmenopauzalnih žena koje ne krvare jedak je riziku u poslijemenopauzalnih žena koje krvare I koje imaju debljinu endometrija 5 mm ili više, tek u onih s debljinom endometrija od 11 mm ili većom. Zato se preporuča da se u poslijemenopauzalnih žena koje ne krvare uzorak za citološku i(ili) patološkohistološku obradu endometrija treba uzeti samo u koliko je debljina endometrija 11 mm ili veća.Biospiju je potrebno napraviti I u žena s tekućinom koja se nakupila izmedju listova endometrija (mucometra) , a bez simptoma, ako je istodobno debljina endometrija 3 mm ili veća. U žena s tekućinom u meterištu ,a ednometrijem tanjim od 3 mm, postojanje raka endometrija je izuzetno rijetko.
Opširnije
05.07.2024 | Česta pitanja, Opstetricija
S 28 tjedana trudnoće dijete teži prosječno 1100 grama i dugačko je 25 cm.Koža mu je još uvijek vrlo tanka, crvena i prekrivena tankim slojem sirastog namaza kojeg zovemo verniks. Potkožnog masnog tkiva još uvijek nema. Pluća su već dovoljno razvijena da, katkad i samostalno, no puno češće uz potporu, mogu obavljati funkciju disanja. Oko 90% rodjenih mogu preživjeti i normalno se razvijati. Opasnost od, posebice neuroloških oštećenja, u djece rodjene u ovoj gestaciji vrlo je visoka.
Koncem 32. tjedna trudnoće fetus već ima 1800 grama i dugačak je 28 cm. Koža je i dalje crvena, tanka i naborana. Potkožnog masnog tkiva još uvijek nema. Nakon poroda, teški problemi s disanjem puno su rjedji no ranije, no i dalje djetetu je potrebna skrb iskusnog osoblja i većinom bar kratkotrajni boravak u odjelu za intenzivnu njegu. Izgledi preživljenja penju se na oko 97%, još uvijek je velika opasnost trajnog oštećenja, posebice mozga.
Na koncu 36.tog tjedna gestacije duljina djeteta već je oko 32 cm, a težina dosiže 2500 grama. Započelo je nakupljanje masnog tkiva u potkožju, pa sada koža prestaje biti crvena i naborana, a tijelo djeteta postaje zaobljeno. Zrelost pluća vrlo je visoka i problemi s disanjem nakon poroda u ovoj gestaciji većinom su blagi i prolazni. Opasnost ozbiljnijih neuroloških oštećenja još i dalje postoji, ali su ona rijetka. Medjutim, porod valja izbjeći prije dosizanja pune zrelosti , kad god je to moguće pa i u trudnoća ove gestacije. Dokazano je, naime, da djeca rodjena u ovoj, kažemo, „kasnoj nedonesenosti“ , odnosno „gotovo ročna“ imaju, u uporedbi s ročnima, značajnije češća blaža neurološka odstupanja, više kognitivnih problema, poteškoća u učenju i dosezanju npr.višeg stupnja obrazovanja i sl.
Trudnoću valja, dakle, završiti u terminu, nikako ranije, pa je stoga pažljiv nadzor trudnice neophodan i u ovim tjednima trudnoće. Nastavljamo pratiti rast maternice i promjene na njezinom vratu. Rast maternice odličan je vanjski pokazatelj rasta djeteta, a promjene na vratu maternice odličan pokazatelj opasnosti prijevremenog poroda i tako završenja trudnoće u vrijeme kada je dijete još nezrelo. U koliko posumnjamo na poremetnje rasta učinit ćemo procjenu težine djeteta ultrazvukom. U koliko opazimo preuranjene promjene na vratu maternice, savjetovat ćemo što više odmaranja, katkad i lijekove za koje pretpostavljamo da mogu „odgoditi“ prijevremeni porod. U trudnica koje imaju rizičnu ili poremećenu trudnoću u ovom ćemo razdoblju trudnoće početi pratiti oksigenaciju djeteta i količinu plodove vode: možemo pratiti kucajeve srca djeteta kardiotokografijom i ultrazvukom procijeniti količinu plodove vode.
Polako se pripremamo za pojačani nadzor trudnice koji je neophodan u terminu…..
Opširnije
05.07.2024 | Česta pitanja, Opstetricija
Kada se može reći sa sigurnošću da je dijete morfološki normalno razvijeno?
Razne poremetnje razvoja djeteta pojavljuju se i prepoznavaju u različitim razdobljima trudnoće. Npr. nepostojanje kosti glavice i većeg djela moza djeteta (anencefalus) postoji i može se prepoznati već tijekom prvog trimestra trudnoće. Većina anomalija srca, pluća, želuca…. prepoznatljive su već tijekom drugog tromjesečja. Anomalije bubrega mogu se dijagnosticirati sa sigurnošću tek nakon 22. tjedna, a neke malformacije mozga tek u trećem tromjesečju. Ne postoji neko posebno razdoblje u trudnoći kada se anomalije dijagnosticiraju ili se fetus proglašava morfološki normalno razvijenim.
Idealno bi bilo većinu malformacija koje ne garantiraju preživljenje i normalan život prepoznati prije navršenih 24. tjedana trudnoće. To je doba kada fetus ima realne izglede preživjeti, pa naši zakoni dopuštaju prekid trudnoće takove djece upravo do navršenih 24. tjedna. Dopuštenje za prekid trudnoće daju Etičko povjerenstno Ustanove u kojoj se prekid trudnoće obavlja, na prijedlog obitelji i uz medicinsku dokumentaciju.
Prilikom svakog UZV pregleda tijekom trudnoće, dakle, treba obratiti pozornost jesu li dijelovi tijela, organi i organski sustavi morfološki normalno razvijeni ili nisu. Na žalost, neke se malformacije razvijaju i vide ranije, neke kasnije i to mora biti rečeno svakoj trudnici koja dolazi na pregled. Ni u najboljim se tercijarnim centrima ne mogu uočiti sve malformacije i anomalije djeteta. Zato se nikada se ne može reći da je dijete normalno razvijeno s potpunom točnošću.
Potencijalne mogućnosti 3D/4D UZV-a obećavaju poboljšanje prepoznavanja anomalija u budućnosti. Medjutim, u usporedbi s standardnim 2D UZV-om, uz danas dostupnu tehnologiju, 3D/4D UZV nije se pokazao preciznijim u prepoznavanje malformacija
Opširnije
05.07.2024 | Česta pitanja, Nekategorizirano, Opstetricija
Mjerenje protoka krvi kroz pupčanu arteriju doplerskim ultrazvukom naširoko je razmatrano i ispitivano u posljednja dva desetljeća. Dugo se činilo kako je ovo najpodesnija krvna žila za otkrivanje kronične placentarne insuficijencije i prognozu sumnjivih i patoloških promjena u CTG zapisu u trudnoći i porodu. Ustanovljeno je, medjutim kako indeks otpora pupčane arterije nije naročito pouzdan kod prenošenja ili normalno uhranjene djece . Vrlo je medjutim djelotvoran u antenatalnoim nadzoru pothranjene djece i u trudnoćama poremećenim majčinom hipertenzijom gdje je, koristeći rezultate ocjene protoka u pupčanoj arteriji, značajno smanjena smrtnost i učestalost nepotrebnih operacijski završenih poroda . Naime, potrebna je čak 60%-tna redukcija krvotoka u krvim žilama fetalne posteljice da bi se zamijetili promijenjeni indeksi otpora u pupčanoj arteriji, pa su trudnoće s poremećenom posteljičnom rezervom najpogodnije za praćene pupčanog protoka. Upitno je radi li se o nedostatnoj ramifikaciji i kasnijem oštećenju resica. Najnovija izvješća pokazuju da bi moguća patogeneza poremećene uteroplacentarne cirkulacije mogla biti smanjena aktivnost enzima sintaze nitričnog oksida . Inhibicija ovog enzima u ovčijih fetusa rezultira promjenama u izgledu valova raspodjele brzina umbilikalne arterije koje odgovaraju povećanom otporu protoka krvi kroz posteljicu. Kod normalnih neporemećenih trudnoća korist od doplerskih mjerenja u predvidanju i izbjegavanju intrauterine ili perinatalne smrti ili neuroloških posljedica još se istražuje .
Opširnije
05.07.2024 | Bolesti dojke, Česta pitanja
Tijek bolesti u trudnoći
Trudnicu, u koje je bolest otkrivena u prvom ili drugom tromjesečju trudnoće, treba liječiti na isti način kao i izvan trudnoće. Premda karcinom dojke ponekad odgovara na hormonske manipulacije, nema dokaza hormonske promjene u trudnoći pogoršavaju bolest. Vrijednosti kortizola su povišene u ranoj trudnoći, uzrokujući pad koncentracije o T-limfocita, što se ipak normalizira nakon 20. tjedna. Prolaktin, koji luče hipofiza i posteljica tijekom kasne trudnoće i laktacije, moguć je, premda ne i dokazan pokretač karcinogeneze u ljudi. Od estrogena proizvedenih u trudnoći, posebno je važan estriol, koji ne samo da je slab estrogen, nego može i antagonizirati djelovanje estradiola i estrona, što ima zaštitni učinak protiv karcinogeneze (24).
Podaci iz starije literature ukazuju da se razvoj bolesti ubrzava, a prognoza slabi, u mlađih žena, posebno ako bolest koincidira s trudnoćom. Birks i suradnici su to preispitali u seriji od 58 bolesnica praćenih tijekom 25 godina (12). Studija je pokazala da je 5- i 10-godišnje preživljavanje žena mlađih od 30 godina jednako onome u žena starijih od 30. Približno 57% je preživjelo 4 godine, a 40% 10 godina. U velike većine “dugoročno” preživjelih bolesnica bolest se nije ponovila. Štoviše, ukupno 23 trudnoće su se pojavile među 16 bolesnica, bez negativnih posljedica na tijek bolesti, premda je do čak 15 trudnoća došlo unutar 5 godina od postavljanja dijagnoze.
U nedavnoj studiji retrospektivno su analizirane 63 bolesnice s karcinomom dojke u trudnoći. Nodalne metastaze i PHD sciroznog karcinoma (=Ca ductale invasivum) bili su nešto češći u ispitivanoj grupi nego u ne-trudničkoj populaciji, ali je 5-godišnje preživljavanje iznosilo očekivanih 80%, bez obzira na to je li trudnoća dovršena ili nastavljena. Takozvani minimalni karcinom dojke (celularna atipija) može biti češći u žena koje su prvi porod (živorođeno dijete!) imale prije 20-te (relativni rizik oko 2) (25), dok se 1,5x veća incidencija kliničkog karcinoma dojke opaža u nulipara, ili u onih žena koje su prvi put rodile nakon 30-te. Regionalni rasap u limfne čvorove u vrijeme postavljanja dijagnoze, a ne koincidirajuća trudnoća, pogoršava prognozu bolesti. Kašnjenje s dijagnozom zbog opisanih promjena u trudnoći može omogućiti širenje bolesti, te je upravo otežana dijagnostika bolesti u trudnoći, a ne hormonska facilitacija tumorskog rasta, “detrimental”. Pretjerano pažljivo postupanje s tumorom je također još jedan od razloga lošeg ishoda bolesti.
Opširnije
