20.08.2025 | Česta pitanja, Opstetricija
Ponovljeni spontani pobačaj
Ovaj je entitet još uvijek kontroverzan i glede defincije, uzroka, i glede istraživanja i liječenja. Uzrok se danas najčešće objašnjava multietiološki; da bi se pobačaji ponavljali, u iste žene treba se istodobno pojaviti više nepovoljnih okolnosti (1).
Smatra se da su anomalije maternice, antifosfolipidni sindrom, endokrinopatije, bolesti metabolizma i genopatije sigurno uzročno povezane s gubitkom trudnoća. Kronični endometritis, nasljedna trombofilija, anomalije luteinske faze, fragmentacija spermija i fibroidi, bolesti su čija je uzročno-posljedična veza s pobačajem, posebice ponavljanim, još uvijek nedokazana. Postoje brojne nejasnoće i pogrešnim pristupi, pa ću se, o obzirom na rezultate studija dostupnih posljednjih godina, u ovom predavanju osvrnuti na preporuke glede povezanosti ponovljenih spontanih pobačaja s postojanjem fibroida i nasljedne trombofilije.
Fibroidi
Prema benigni, fibroidi nisu inertni, oni mijenjaju funkciju endometrija na molekularnoj razini: decidualizacija je usporena, koncentracija citokina neophodnih za implantaciju snižena, a mijenjaju i ekspresiju gena uključenih u proces implantacije i angiogenezu (2). Ipak, kao rezultat brojnih meta analiza medju ženama koje liječe neplodnost, značajan nepovoljan učinak na reprodukciju dokazan je samo u mioma koji dodiruju endometrij i mijenjaju oblik maternice, a dvojben je kod žena s intramuralnim miomima. Ovaj zaključak potvordjen je i u prospektivnoj randomiziranoj studiji 900 žena s neobjašnjenom neplodnošću u kojih je ishod zanošenja i broj živorodjenih bio jednak neovisno o prisutnosti mioma koji ne remete oblik kavuma (3). U svih se studija, već godinama, potvrdjuje izostanak bilo kakvog nepovoljnog utjecaja ako je miom subserozan. Novijeg datuma su rezultati istraživanja fertilne populacije, ali su rezultati zapravo jednaki: u normalno plodnih žena, ni jedna karakteristika mioma ne umanjuje plodnost i rezultate iznošenja, čak ni kod submukoznih mioma (4).
Isto tako, još uvijek je otvoreno pitanje je li ishod zanošenja bolji ako se miom operira. U jedinoj randomiziranoj studiji koja je pratila ishod zanošenja nakon histeroskopske miomektomije, u usporedbi s neoperiranim ženama, učestalost spontanog pobačaja bila je ista (3,4). Isto tako, do danas nije dokazan povoljan učinak miomektomije kod intramuralnih fibroida.
Zaključak je u populaciji žena koje mogu zanijeti asimptomtske miome ne operirati. U neplodnih žena operirati samo miome koji su submukozni i remete oblik materišta.
Nasljedna trombofilija
Nasljedna trombofilija (mutacija gena za faktor V Leiden, mutacija gena za protrombin, manjak AT III, proteína C i S) u retrospektivnim studijama u odredjenoj je mjeri povezivana s gubljenjem trudnoća, kako ranih tako i kasnih, dok su rezultati prospektivnih studija većinom negativni (6). U najvećima: metaanalizi 31 sudije, EPCOT studiji i studijama iz Nimesa (6) ustanovljena je veza defekta, posebice multiplih i spradičnih gubljena kasnijih trudnoća (iznad 10 tjedana). Profilaksa niskomolekularnim heparinom do danas se nije pokazala uspješnom. U visoko rizičnih trudnica i uz odredjene prethodno nadjene nalaze patološko-histološke pretrage posteljice, profilaktičko davanje niskomolekularnog heparina može se razmotriti samo u “case by case” odlučivanju..
U niskorizične populacije, u žena koje ponavljano pobacuju u ranoj trudnoći i u neplodnih žena ne preporučuje se probir faktora trombofilije.
U žena koje su radjale mrtvu djecu i u onih s patološkohistološkim nalazima decidualne tromboze ili infarkata, može se, u okviru obrade i u planiranim istraživanjima odrediti i faktore nasljedne trombofilije i davati profilaksa.
Obrada žene s ponovljenim pobačajima:
U žena starijih od 35 godine obavlja se nakon 2 uzastopna pobačaja.
S obzirom da danas postoje precizne tehnike kariotipitacije pobačenog ploda, preporuka je napraviti kromozomsku analizu kod trećeg pobačaja (2). U koliko se izolira plod s nebalansiranom translokacijom ili inverzijom, radi se analiza kariotipa roditelja, i, u koliko se dokaže da su roditelji nositelji bolesti, predlaže se preinplantacijska genetska analiza blastociste. U koliko je kariogram pobačenog ploda uredan obavlja se obrada partnera.
Preporuča se obaviti pretrage u smislu dokazivanja samo onih okolnosti koje su dokazano u jasnoj uzročno-posljedičnoj vezi s ponavljanim gubitkom trudnoća:
Osnovne pretrage:
- Anamnestički podaci: dob, BMI, navike i dodir s štetnim tvarima (duhan, alkohol, kofein, živa, olovo, organska otapala, izloženost visokim temperaturama)
- Osnovni lab. nalazi, uključujući GUK, TSH, PRL
- Lupus antukoagulant, antikardiolipinska protutijela, anti beta 2 glikoprotein 1
- UZV ili MRI male zdjelice
Sve ostale pretrage rabe se samo i isključivo u svrhe istraživanja.
Opširnije
20.08.2025 | Česta pitanja, Opstetricija
PRSNUĆE MATERNICE TIJEKOM TRUDNOĆE
Što je t o ruptura maternice?
Potpuno prsnuće maternice ( ruptura uteri completa) , kao i bilo kojeg organa u tijelu ozbiljno ugrožava život majke i djeteta. U koliko prsne mišić, ali su plodovi ovoji i seroza neozlijedjeni, govorimo o nepotpunoj rupturi maternice (ruptura uteri incompleta).
Može li prsnuti zdrava maternica, odnosno može li prsnuti maternica koja nije bila podvrgnuta prethodnoj operaciji?
Prsnuće maternice koja je ranije bila podvrgnuta operaciji puno je češće, premda se može susresti i prsnuće prethodno neozlijedjivanog organa. Tada je to vrlo rijetko: u oko 1:5700-20 000 trudnoća. Prosječna opasnost prsnuća maternice nakon prethodnog carskog reza je oko 0,3%.
Zašto nastaje prsnuće maternice?
Patogeneza nije dobro upoznata, a sklonost se pripisuje:
- stečenoj ili naslijedjenoj slabosti tkiva maternice ( uz npr. Ehlers-Danlosov sindrom)
- poremećenoj gradji stijenke (uz npr. anomalije sraštenja Mullerovih cijevi)
- prerastegnutosti
- ozljedi
Koji su rizični čimbenici?
To su: mnogorodnost, starija dob majke, u porodu distocija i produljeni porodjaj, makrosomija, višeplodnost i poremetnje placentacije.
Kako posumnjati na prsnuće maternice u trudnoći?
U trudnoći, kada ne nadziremo kucajeve djetetovog srca kontinuirano, sumnju na prsnuće maternice može pobuditi stalna bol i znakovi krvarenja u trbuh. I ovi su znakovi, na žalost, rijetki i mogu potpuno izostati. Katkad sumnju na prsnuće maternice može pobuditi nagla promjena položaja djeteta ili promjena oblika maternice. Krvarenje na rodnicu najčešće izostaje, ali se može zamijetiti neobjašnjiva tahikardija majke ili nagli pad krvnog tlaka.
Je li neophodna operacija?
S obzirom da je potpuno prsnuće maternice obično praćeno znakovima pogoršanja stanja djeteta ili majke sa simptomima akutnog krvarenja u trbuh, operacija je uvijek indicirana. Kod laparotomije se nadje prsnuće stijenke, najčešće potpuno, koje je , nakon poroda djeteta, potrebno zbrinuti. Incizija trbuha trebala bi biti donja medijalna zbog bolje preglednosti i lakšeg pristupa u slučaju indikacije za histerektomiju.
Koji je rizik ponavljanja prsnuća maternice?
Nakon prsnuća prethodno neozlijedjene maternice u trudnoći, opasnost ponovnog prsnuća je od 20-100% i može se dogoditi bilo kad tijekom trudnoće, čak i u drugom trimestru. Ocjena debljine ožiljka ultrazvukom ili MRI tehnikom se može učiniti, ali nema dokaza da se opasnost prsnuća može značajnije povezati sa izmjerenom debljinom miometrija. Poznato je kako je do ponovnih prsnuća dolazilo i nakon izmjerenih normalnih debljina donjeg uterinog segmenta.
Opširnije
04.08.2025 | Česta pitanja, Nekategorizirano, Opstetricija
Rast djeteta, krivulje rasta, zastoj u rastu djeteta
Nadzor rasta djeteta
Rast djeteta odredjuje genetski potencijal za rast naslijedjen od roditelja, a modificira dostupnost potpore za rast, tj. kisika, glukoze i ostalih esencijalnih tvari. Genetski potencijal upravlja ne samo dobivanjem na težini, već i rastom u duljinu, proporcijama tijela i dozrijevanjem. Rast jednike i konačnu dimenziju tijela odredjuje genetska poruka naslijedjena od majke i genom fetusa. Utjecaj isključivo očevog genoma, bar u ljudi, u ovom je smislu zanemariv . Zanimljivo je da je utjecaj fetalnih hormona štitnjače, kortikosteroida ili spolnih hormona na fetalni rast vrlo mali. Utjecaj na rast, premda indirektan, pripisuje se inzulinu i inzulinu sličnim činiteljima rasta, možda humanom placentarnom laktogenu. U posljednje vrijeme, naročito često spominje se značenje IGFII, odnosno genske ekspresije za ovaj činitelj rasta; bialelna ekspresija uzrokuje ubrzani rast i prekomjernu težinu djeteta . Uloga leptina, hormona uključenog u energetski metabolizam, u regulaciji rasta djeteta još nije poznata: niske vrijednosti susreću se u pothranjene, a visoke u preuhranjene djece, no, nije jasno jesu li takve vrijednosti samo pokazatelj količine masnog tkiva ili je leptin u rast uključen izravno . Tradicionalno se kaže da “fetus raste unutar ograničenja koja mu stvara posteljica”, no razmjere i mogućnosti tog ograničenja vrlo je teško definirati. Kemokorijalna je membrana idealno strukturirana kako bi u svakom trenutku zadovoljila sve fetalne potrebe. Očito je dakle, da na rast djeteta utječe i zdravlje majke, sastav njezime krvi i krvotok uteroplacentarnog bazena. Pušenje, malarija, pothranjenost remete pravilnost krvotoka i mijenjaju sastav majčine krvi i, posebice, sadržaj kisika . Analiza posteljica pokazala je da, npr. za 30% smanjenje uspješno u uteroplacentarne krvne žile transformiranih spiralnih arterija, odnosno značajno smanjenje površine fetalnih resica i kapilara unutar njih prati, i, vjerojatno, uzrokuje intrauterini zastoj rasta. Vaskularne bolesti majke, ali i poodmakla dob, poremetnje koagulacije, zbog niske koncentracije inhibitora aktivatora plazminogena ili mutacija gena koji nadzire stvaranje protrombina , vjerojatno zbog poremetnji u placentaciji i krvotoku interviloznog prostora takodjer remete transport i funkciju kemokorijalne membrane . Još se vrlo malo zna o lipidnom metabolizmu u majke i poremetnjama koje mogu nepovoljno djelovati na rast djeteta , a još manje o finim poremetnjama metabolizma placente koji na najrazličitije načine mogu mijenjati dostupnost i količinu raspoloživih nutrijenata. Konačni maksimum genetskog potencijala rasta za pojedinu jedinku nije moguće ustanoviti, no podatak da fetusi iz donor oocita iste davateljice različito rastu i dosižu različite težine u različitih majki , zapravo govori o presudnoj ulozi “unutarnje okoline fetusa” na njegov rast.
Većina asimetrično pothranjenih fetusa u kroničnoj su hipoksiji i hipoglikemiji s povišenim vrijednostima hemoglobina i laktata i niskim vrijednostima aminokiselina. Kronična hipoksija remeti oksigenaciju glukoze, metabolizam je preusmjeren anaerobnim uvjetima, a za dobivanje energije kataboliziraju se proteini i koriste masti. Anabolizam masti i proteina je poremećen. Pokusi s eksperimentalno uzrokovanom hipoksijom pokazali da se, uz kroničnu fetalnu hipoksemiju, u fetusu nastavlja normalan potrošak kisika /povećana ekstrakcija/, a na 25% smanjuje potrošak kisika u posteljici. Pritom zamjećene su mnoge endokrine poremetnje: nizak inzulin, visok glukagon, sniženi inzulinu slični činitelji rasta i hormoni štitnjače, a povišen adrenalin i noradrenalin .
Definirati intrauterini zastoj rasta vrlo je teško jer apsolutni potencijal za rast jednike nije moguće ustanoviti. Do uvodjenja ultrazvuka u rutinski klinički rad porodničarima je procjena rasta djeteta u pojedinim razodobljima gestacije bila samo indirektno dostupna, ocjenom porasta maternice i mjerenjem udaljenosti njenog dna od simfize. Nakon poroda, postojala je mogućnost grube procjene uhranjenosti odredjivanjem porodne težine i svrstavanjem djeteta u skupine primjereno uhranjenih, pothranjenih i preuhranjenih za gestacijsku dob. Uvodjenje ultrazvuka omogućilo je točnu procjenu trajanja trudnoće i procjenju vremena kada se usporenje rasta pojavi, ali i uočavanje mogućnosti vraćanja na ishodišnju krivulju rasta spontano ili zahvaljujući nekim postupcima liječenja. Fetus tako može biti zaostao u rastu i onda kada ne pripada skupini djece “porodne težine ispod 10.te percentile” /2/. Smrtnost fetusa i djece porodne težine ispod 10. te percentile i onih u kojih se tijekom trudnoće uočava odstupanje od normlne krivulje rasta, kao i pobol, povišeni su u usporedbi s djecom urednog rasta i normalne težine za trajanje gestacije . U posljednje vrijeme posebno je ističe opasnost kroničnih odstupanja u intelektualnom razvoju i drugih najrazličitijih neuroloških posljedica u djece zaostale u rastu .
Opširnije
22.07.2025 | Česta pitanja, Opstetricija
FIZIOLOŠKE PROMJENE U BABINJU
Povećava se lučenje prolaktina koji inhibira gonadotropnu sekreciju hipofize, s posljedičnim izostankom lučenja gonadnih steroidnih hormona i, najčešće, izostankom menstruacije. Posljedica takvog hormonskog statusa je lučenje i izlučivanje mlijeka te atrofija genitalnih organa: maternice, rodnice i vulve. Genitalni se organi smanjuju na normalnu veličinu, štoviše maternica i rodnica, ako se laktacija održava poprimaju veličinu i oblik onih u postmenopauzi.
Maternica
Dva sata nakon rođenja posteljice dno maternice se nalazi u visini pupka. Idućih dana se dno materinice svakodnevno spušta za jedan poprečni prst, a sedmog dana se može napipati iznad simfize. Težina maternice smanji se u tjedan dana na polovinu, a u stanje prije trudnoće vrati se za šest tjedana. Redukcija veličine i težine maternice više je posljedica smanjenja veličine stanica nego smanjenja njihovog broja.
Cervikalni kanal se poslije porođaja naglo suzuje i krajem prvog tjedna babinja otvoren je samo za 1 cm. Retrakcija evertiranog cilindričnog epitela počinje rano ali često nije kompletna tako da izgled površine vrata maternice često nije isti kao prije trudnoće. Prvih nekoliko dana na vratu maternice kolposkopski možemo vidjeti sitne ulceracije, laceracije, sufuzije i žuta područja koja nestaju nakon šest do dvanaest tjedana.
Iscjedak tijekom puerperija naziva se lohije. Površni sloj sluznice maternice prilagodjen trudnoći razara se i izluči lohijama tijekom 5-6 dana. Dublji sloj sa žlijezdama ostaje intaktan i služi regeneraciji endometrija koja je gotova za 16 dana. Izgled i sastav lohija se tijekom puerpeija mijenja. Prva dva dana poslije porođaja lohije se sastoje od krvi bez većih ugrušaka s komadićima decidue, ovoja, verniksa, lanuga i mekonija (lochia cruenta). Trećeg i četvrtog dana lohije izgledaju kao krvavocrvena rijetka serozna tekućina (lochia rubra). Takve se lohije sastoje od seruma, limfe i male količine krvi, leukocita, detritusa i bakterija. Od petog do osmog dana lohije postaju gušće i tamno obojene (lochia fusca), a sastoje se od eritrocita, leukocita, nekrotičnih komadića decidue i ovoja, detritusa, bakterija i sluzi iz cerviksa. Između 8. i 14. dana lohije postaju žute boje, slične gnoju te u njima prevladavaju leukociti (lochia flava seu purulenta). Poslije 14. dana lohije gube boju i imaju izgled sluzave, serozne, bjelkaste i rijetke tekućine.
Jajovodi i jajnici
Par tjedana nakon porođaja epitel jajovoda je izrazito atrofičan sa područjima djelomične decilijalizacije. Nakon 6 tjedana sličan je epitelu u folikularnoj fazi. Na površini jajnika vide se područja ektopične decidue koja ostaje kroz puerperij.
Rodnica
Stijenka rodnice je stanjena, atrofična, glatka, slabog tonusa. Površinske laceracije rodnice nestaju te nakon 6 tjedana izgleda kao prije trudnoće. Nakon trećeg tjedna pojave se ruge. Nakon porođaja ostaje određen stupanj opuštenosti mišića.
U koliko je učinjena epiziotomija, ta kirurška rana brzo cijeli, konci koji se koriste rastvaraju i nestaju bez vadjenja.
Tiijekom babinja dolazi do funkcionalnih promjena i u drugim sustavima. Protok plazme i brzina glomerularne filtracije ubrzo nakon poroda se normaliziraju. Zbog gubitka krvi tijekom poroda, volumen krvi je trećeg dana smanjen za oko 16% dok se vrijednosti istisnog volumena srca i perifernog otpora vraćaju na bazalnu razinu tijekom 6 tjedana. Tjelesna težina majke je po porodu manja za 6 kg (dijete, posteljica, plodna voda) da bi koncem prvog tjedna puerperija pad težine babinjače iznosio i do 10 kg (nestanak edema, veća tjelesna aktivnost majke).
Opširnije
22.07.2025 | Česta pitanja, Opstetricija
Opširnije
22.07.2025 | Česta pitanja, Opstetricija
Prvo tromjesečje grudnoće-simptomi
Uobičajeni prvi znak trudnoće je izostanak menstruacije. Oskudna sukrvica nije rijetkost u vrijeme očekivane menstruacije i povezuje se s implantacijom. Već nakon 4-6 tjedana javlja se osjetno povećanje dojki zbog rasta sekretornih kanalića i porasta broja I proširenja krvnih žila i osjetljivost i nabreklost dojki, posebice bradavica. Oko 12. tjedna može se istisnuti kolostrum, a nabrekle lojnice ističu se na areoli. U to vrijeme nisu rijetke jutarnje mučnine i povraćanja, učestali nagon na mokrenje, jaki umor i pospanost. Većina poremetnji su blage i uvjetovane naglom promjenom hormonske ravnoteže. Vrat maternice i rodnica smekšavaju se, iscjedak iz rodnice obilniji je. Oko 10. tjedna već je moguće uporabom doplera čuti kucajeve čedinjeg srca. Maternica se povećava do veličine muške šake i ispunja malu zdjelicu. Prilagodba kardiocirkulacijskog, bubrežnog i dišnog sustava u punom je jeku.
Opširnije
