Ponovljeni spontani pobačaj
Ovaj je entitet još uvijek kontroverzan i glede defincije, uzroka, i glede istraživanja i liječenja. Uzrok se danas najčešće objašnjava multietiološki; da bi se pobačaji ponavljali, u iste žene treba se istodobno pojaviti više nepovoljnih okolnosti (1).
Smatra se da su anomalije maternice, antifosfolipidni sindrom, endokrinopatije, bolesti metabolizma i genopatije sigurno uzročno povezane s gubitkom trudnoća. Kronični endometritis, nasljedna trombofilija, anomalije luteinske faze, fragmentacija spermija i fibroidi, bolesti su čija je uzročno-posljedična veza s pobačajem, posebice ponavljanim, još uvijek nedokazana. Postoje brojne nejasnoće i pogrešnim pristupi, pa ću se, o obzirom na rezultate studija dostupnih posljednjih godina, u ovom predavanju osvrnuti na preporuke glede povezanosti ponovljenih spontanih pobačaja s postojanjem fibroida i nasljedne trombofilije.
Fibroidi
Prema benigni, fibroidi nisu inertni, oni mijenjaju funkciju endometrija na molekularnoj razini: decidualizacija je usporena, koncentracija citokina neophodnih za implantaciju snižena, a mijenjaju i ekspresiju gena uključenih u proces implantacije i angiogenezu (2). Ipak, kao rezultat brojnih meta analiza medju ženama koje liječe neplodnost, značajan nepovoljan učinak na reprodukciju dokazan je samo u mioma koji dodiruju endometrij i mijenjaju oblik maternice, a dvojben je kod žena s intramuralnim miomima. Ovaj zaključak potvordjen je i u prospektivnoj randomiziranoj studiji 900 žena s neobjašnjenom neplodnošću u kojih je ishod zanošenja i broj živorodjenih bio jednak neovisno o prisutnosti mioma koji ne remete oblik kavuma (3). U svih se studija, već godinama, potvrdjuje izostanak bilo kakvog nepovoljnog utjecaja ako je miom subserozan. Novijeg datuma su rezultati istraživanja fertilne populacije, ali su rezultati zapravo jednaki: u normalno plodnih žena, ni jedna karakteristika mioma ne umanjuje plodnost i rezultate iznošenja, čak ni kod submukoznih mioma (4).
Isto tako, još uvijek je otvoreno pitanje je li ishod zanošenja bolji ako se miom operira. U jedinoj randomiziranoj studiji koja je pratila ishod zanošenja nakon histeroskopske miomektomije, u usporedbi s neoperiranim ženama, učestalost spontanog pobačaja bila je ista (3,4). Isto tako, do danas nije dokazan povoljan učinak miomektomije kod intramuralnih fibroida.
Zaključak je u populaciji žena koje mogu zanijeti asimptomtske miome ne operirati. U neplodnih žena operirati samo miome koji su submukozni i remete oblik materišta.
Nasljedna trombofilija
Nasljedna trombofilija (mutacija gena za faktor V Leiden, mutacija gena za protrombin, manjak AT III, proteína C i S) u retrospektivnim studijama u odredjenoj je mjeri povezivana s gubljenjem trudnoća, kako ranih tako i kasnih, dok su rezultati prospektivnih studija većinom negativni (6). U najvećima: metaanalizi 31 sudije, EPCOT studiji i studijama iz Nimesa (6) ustanovljena je veza defekta, posebice multiplih i spradičnih gubljena kasnijih trudnoća (iznad 10 tjedana). Profilaksa niskomolekularnim heparinom do danas se nije pokazala uspješnom. U visoko rizičnih trudnica i uz odredjene prethodno nadjene nalaze patološko-histološke pretrage posteljice, profilaktičko davanje niskomolekularnog heparina može se razmotriti samo u “case by case” odlučivanju..
U niskorizične populacije, u žena koje ponavljano pobacuju u ranoj trudnoći i u neplodnih žena ne preporučuje se probir faktora trombofilije.
U žena koje su radjale mrtvu djecu i u onih s patološkohistološkim nalazima decidualne tromboze ili infarkata, može se, u okviru obrade i u planiranim istraživanjima odrediti i faktore nasljedne trombofilije i davati profilaksa.
Obrada žene s ponovljenim pobačajima:
U žena starijih od 35 godine obavlja se nakon 2 uzastopna pobačaja.
S obzirom da danas postoje precizne tehnike kariotipitacije pobačenog ploda, preporuka je napraviti kromozomsku analizu kod trećeg pobačaja (2). U koliko se izolira plod s nebalansiranom translokacijom ili inverzijom, radi se analiza kariotipa roditelja, i, u koliko se dokaže da su roditelji nositelji bolesti, predlaže se preinplantacijska genetska analiza blastociste. U koliko je kariogram pobačenog ploda uredan obavlja se obrada partnera.
Preporuča se obaviti pretrage u smislu dokazivanja samo onih okolnosti koje su dokazano u jasnoj uzročno-posljedičnoj vezi s ponavljanim gubitkom trudnoća:
Osnovne pretrage:
- Anamnestički podaci: dob, BMI, navike i dodir s štetnim tvarima (duhan, alkohol, kofein, živa, olovo, organska otapala, izloženost visokim temperaturama)
- Osnovni lab. nalazi, uključujući GUK, TSH, PRL
- Lupus antukoagulant, antikardiolipinska protutijela, anti beta 2 glikoprotein 1
- UZV ili MRI male zdjelice
Sve ostale pretrage rabe se samo i isključivo u svrhe istraživanja.