Dizmenoreja

29.08.2024 | Blog

Dizmenoreja

Rijetke su  žene koje tiijekom menstruacije ne osjećaju baš nikakove tegobe. Medjutim, kontrakcije maternice kojima se izbacuju krv i ostatci endometrija osjećaju se najčešće kao blaga neugoda. Jači bolovi u točno odredjenim danima javljaju se u relativno velikom boju žena i predstavljaju veće ili manje probleme. Nerijetko ih prate i druge tegobe od psihičkih do tjelesnih. U nekih se žena tegobe javljaju već nekoliko dana prije početka krvarenja, početkom krvarenja ili tijekom njega. Danas se najveći broj dizmenoreja pripisuje endometriozi, no uzrok je daleko češće negdje drugdje: u nesrazmjeru steroidnih hormona, većim ili manjim abnormalnostima spolnih organa, neurovegetativnoj nestabilnosti ili su uzroci uglavnom psihički problemi.

Simptomatologija može biti jako različita, no u grubo mogu se izdvojiti neke skupine:

1. Neke žene imaju jake, paroksizmalne bolove tipa grčeva, nerijetko započinju naglo i prestaju naglo i prilično su kratkotrajni. Paše im saginjanje naprijed, pritisak na trbuh i lokalna toplina. U skupini žena s bolovima ovog tipa česta je izrazita iritiranost, umor, imaju osjećaj da su stegnute željeznim pojasom. Kod dugih pak grčevi se ponavljaju u odredjenim vremenskim intervalima, iz područja ledja šire se u bedra i te žene sklone su kolapsu. Kod drugih pak uz probadajuće bolove u maternici osjećaju se tegobe u predjelu lijevog ili desnog jajnika, a menstruacije su najčešće preuranjene, može ih pratiti glavobolja. Kod nekih pak žena menstruacije s ovim tipom bolova su vrlo neredovite, u tijeku samog krvarenja postoje intervali kad krvarenje potpuno prestaje, mogu imati vrtoglavice ili čak vidne senzacije.
2. U jedne skupine žena uz bolne menstruacije tipična je pojava jakog povećanja i osjetljivosti dojki nekoliko dana prije ciklusa ili primjećuju nagli dobitak na tjelesnoj težini. To su žene sklone nakupljanju tekućine u tijelu u vezi s ciklusom i imaju velike probleme s garderobom. Nerijetko su vrlo nervozne, a menstruacije najčešće vrlo obilne. Tipično je da tegobe prestaju naglo s početkom i nestaju s trajanjem samog krvarenja.
3. Kod jedne skupine žena bolovi su pretežito izolirani samo na područje male zdjelice i u samo nekih od njih primjećujemo i neke druge znakove. Kod ovih iz prve skupine bolovi počinju iznenada kao i preuranjeno krvarenje i šire se iz donjeg dijela ledja u zdjelicu i rodnicu. S približavanjem menopauze bolovi su sve sličniji trudovima , krv je tamna, tekuća. Jako se pogoršavanju uz minimalni pokret tijela. Kod drugih ciklusi su jako nepravilni, bolovi se premještaju s jedne strane zdjelice na drugu, isijavaju u ledja i to su jači što je krvarenje obilnije i dulje. Takve žene jako su iritabilne, sklone tuzi, depresiji i reumatskim tegobama. U nekih se uz dizmenoreju javlja jako znojenje hladnim znojem i jak osjećaj hladnoće, mogu povraćati, čak kolabiraju. Neke posebno osjetljive žene teško podnose bolove, totalno su netolerantne na bol, krvare tamnom krvlju s puno ugrušaka. U drugih krvarenja su zakašnjela, menstruacija nerijetko traje samo 1 dan, katkad svega nekoliko sati, ali i pored toga bol je grčevita i vrlo jaka.
4. U žena s tzv. „psihogenom“ dizmenorejom primjećuje se jak utjecaj problema seksualne i porodične sfere na život: od problema koji se vuku iz djetinjstva i puberteta (pretjerana stidljivost ili sklonosti nimfomaniji) do aktualnih problema u braku itd. Tegobe mogu pratiti fenotip pacijentice:npr. punašne plave žene nerijetko su stidljive, jako promjenljivog raspoloženja, vole da ih se tješi, izmedju obično slabih i neredovitih menstruacija imaju neugodnu leukoreju. Visoke, crne, mršave žene, nerijetko vrlo ravnodušne, pune problema s probavom i cirkulacijom imaju trajno osjećaj propadanja maternice i uopće organa iz male zdjelice i iritirajuću leukoreju. Druge pak, pod teretom moralnih razloga i neispunjene seksualnosti uz jaku dimenoreju mogu imati i prekordijalne bolove, lupanje srcva, neke su izrazito psihički nepredvidive, elokventne, pretjeruju, izmišljaju, opasne su. Žele privlačenje pažnje na svaki način. Dizmenoreja nekih žena iz ove skupine praćenja je afektiranošću, teatralnim ponašanjem, jakom ljubomorom, insomnijom i nimfomanijom, dok druge dizmenorejom kompenziraju zatomljenu ljunju, bijes, povrijedjenost…

Kao što vidimo dizmenoreja je mnogo i stoga pristup u svrhu liječenja mora biti vrlo individualan. Nakon dobro uzete anamneze i ginekološkog pregleda, osim standardnih hormonskih ili analgetskih preparata, može se uzeti u obzir i liječenje homeopatijom.

29.08.2024 | Blog

DIZMENOREJA

Rijetke su  žene koje tiijekom menstruacije ne osjećaju baš nikakove tegobe. Medjutim, kontrakcije maternice kojima se izbacuju krv i ostatci endometrija osjećaju se najčešće kao blaga neugoda. Jači bolovi u točno odredjenim danima javljaju se u relativno velikom boju žena i predstavljaju veće ili manje probleme. Nerijetko ih prate i druge tegobe od psihičkih do tjelesnih. U nekih se žena tegobe javljaju već nekoliko dana prije početka krvarenja, početkom krvarenja ili tijekom njega. Danas se najveći broj dizmenoreja pripisuje endometriozi, no uzrok je daleko češće negdje drugdje: u nesrazmjeru steroidnih hormona, većim ili manjim abnormalnostima spolnih organa, neurovegetativnoj nestabilnosti ili su uzroci uglavnom psihički problemi.

Simptomatologija može biti jako različita, no u grubo mogu se izdvojiti neke skupine:

1. Neke žene imaju jake, paroksizmalne bolove tipa grčeva, nerijetko započinju naglo i prestaju naglo i prilično su kratkotrajni. Paše im saginjanje naprijed, pritisak na trbuh i lokalna toplina. U skupini žena s bolovima ovog tipa česta je izrazita iritiranost, umor, imaju osjećaj da su stegnute željeznim pojasom. Kod dugih pak grčevi se ponavljaju u odredjenim vremenskim intervalima, iz područja ledja šire se u bedra i te žene sklone su kolapsu. Kod drugih pak uz probadajuće bolove u maternici osjećaju se tegobe u predjelu lijevog ili desnog jajnika, a menstruacije su najčešće preuranjene, može ih pratiti glavobolja. Kod nekih pak žena menstruacije s ovim tipom bolova su vrlo neredovite, u tijeku samog krvarenja postoje intervali kad krvarenje potpuno prestaje, mogu imati vrtoglavice ili čak vidne senzacije.
2. U jedne skupine žena uz bolne menstruacije tipična je pojava jakog povećanja i osjetljivosti dojki nekoliko dana prije ciklusa ili primjećuju nagli dobitak na tjelesnoj težini. To su žene sklone nakupljanju tekućine u tijelu u vezi s ciklusom i imaju velike probleme s garderobom. Nerijetko su vrlo nervozne, a menstruacije najčešće vrlo obilne. Tipično je da tegobe prestaju naglo s početkom i nestaju s trajanjem samog krvarenja.
3. Kod jedne skupine žena bolovi su pretežito izolirani samo na područje male zdjelice i u samo nekih od njih primjećujemo i neke druge znakove. Kod ovih iz prve skupine bolovi počinju iznenada kao i preuranjeno krvarenje i šire se iz donjeg dijela ledja u zdjelicu i rodnicu. S približavanjem menopauze bolovi su sve sličniji trudovima , krv je tamna, tekuća. Jako se pogoršavanju uz minimalni pokret tijela. Kod drugih ciklusi su jako nepravilni, bolovi se premještaju s jedne strane zdjelice na drugu, isijavaju u ledja i to su jači što je krvarenje obilnije i dulje. Takve žene jako su iritabilne, sklone tuzi, depresiji i reumatskim tegobama. U nekih se uz dizmenoreju javlja jako znojenje hladnim znojem i jak osjećaj hladnoće, mogu povraćati, čak kolabiraju. Neke posebno osjetljive žene teško podnose bolove, totalno su netolerantne na bol, krvare tamnom krvlju s puno ugrušaka. U drugih krvarenja su zakašnjela, menstruacija nerijetko traje samo 1 dan, katkad svega nekoliko sati, ali i pored toga bol je grčevita i vrlo jaka.
4. U žena s tzv. „psihogenom“ dizmenorejom primjećuje se jak utjecaj problema seksualne i porodične sfere na život: od problema koji se vuku iz djetinjstva i puberteta (pretjerana stidljivost ili sklonosti nimfomaniji) do aktualnih problema u braku itd. Tegobe mogu pratiti fenotip pacijentice:npr. punašne plave žene nerijetko su stidljive, jako promjenljivog raspoloženja, vole da ih se tješi, izmedju obično slabih i neredovitih menstruacija imaju neugodnu leukoreju. Visoke, crne, mršave žene, nerijetko vrlo ravnodušne, pune problema s probavom i cirkulacijom imaju trajno osjećaj propadanja maternice i uopće organa iz male zdjelice i iritirajuću leukoreju. Druge pak, pod teretom moralnih razloga i neispunjene seksualnosti uz jaku dimenoreju mogu imati i prekordijalne bolove, lupanje srcva, neke su izrazito psihički nepredvidive, elokventne, pretjeruju, izmišljaju, opasne su. Žele privlačenje pažnje na svaki način. Dizmenoreja nekih žena iz ove skupine praćenja je afektiranošću, teatralnim ponašanjem, jakom ljubomorom, insomnijom i nimfomanijom, dok druge dizmenorejom kompenziraju zatomljenu ljunju, bijes, povrijedjenost…

Kao što vidimo dizmenoreja je mnogo i stoga pristup u svrhu liječenja mora biti vrlo individualan. Nakon dobro uzete anamneze i ginekološkog pregleda, osim standardnih hormonskih ili analgetskih preparata, može se uzeti u obzir i liječenje homeopatijom

Hemoroidi u trudnoći

21.05.2024 | Blog

Hemorodi

Hemorodi u trudnoći

Uvod

Hemorodi su proširene vene unutar izlaznog debelog crijeva i na samom analnom otvoru. Proširenja vena unutar rektuma su unutrašnji, a na samom anusu vanjski hemoroidi.  To je zapravo isto kao i varikozne vene ekstremiteta ili drugdje u i na tijelu. Proširene vene dijelom, katkad i gotovo potpuno zatvaraju rektum i čine probleme prolasku crijevnog sadržaja do i iz analnog otvora što stvara neugodnosti. Neki pacijenti imaju ozbiljne tegobe: bolove, svrbež, kroničan zatvor, nerijetko i blaža ili obilnija krvarenja. Krv je svijetla i nije zgrušana. Tegobe su nerijetko individualno različite. Varikoziteti mogu izaći kroz analni otvor zajedno sa stolicom i biti ukliješteni sfinkterom , što je izrazito bolno. Uzroci su najčešće stalni proljevi ili zatvor, pretjerano napinjanje kod stolice, analni odnosi, debljina i, vrlo često trudnoća. Nastanku hemoroda može pogodovati i dugotrajno sjedenje na toaletu ili podizanje teških predmeta.

Tegobe i dijagnoza

Unutrašnje hemorode ne vidimo izvana, katkad ih je teško napipati digitalnim pregledom. Najčešće ne čine probleme, no to se može promijeniti uz npr. zatvor ili povećanje pritiska na vene u zdjelici ili uz kralježnicu. Najčešći najraniji znak njihova postojanja je bezbolno krvarenje svijetlom krvlju; stolica je poprskana svježom krvalju ili zapažate svježu krv u školjci ili na toaletnom papiru..Vanjski hemorodi se vide, pipaju i čine probleme.

U koliko se krv unutar proširenja zgruša hemoroidi su trombozirani i tada su tegobe posebno neugodne.

Prevencija

Poznato je da se nastanak hemoroida može  odgoditi i problemi ubažiti regulacijom stolice, načinom prehrane (što više svježeg povrća, voća, hranom bogatom vlaknima), pijenjem dovoljno vode ( bar 2 l dnevno), izbjegavanjem napinjanja kod stolice, izbjegavanje sjedenja općenito i uz što više hodanja. Naravno, trebalo bi i  održavati tjelesnu težinu optimalnom.

Zašto su trudnice sklone hemorodima

U trudnoći se u tijelu žene mnogo toga mijenja, posebno tlakovi i „situacija“ u trbuhu i to je izravno uzrokom pojave hemorodia u žena koje ih nisu ranije imale  ili pogoršanja već postojećih hemoroida. Uz povišene koncentracije steroida dolazi do relaksacije glatkih mišića krvnih žila i proširenja njihova lumena, usporava se i peristaltike crijeva jer je i crijevo gradjeno od glatkog mišićja. To olakšava pojavu zatvora i tvrde stolice, pa to onda povećava pritisak na vene zdjelice. Rast djeteta i maternice dodatno pojačava pritisak na vene zdjelice i venu cavu.  Hemorodi se, medjutim, ne moraju pojaviti kod svake žene, a ako se jave, to je obično negdje koncem drugog i posebno tijekom trećeg tromjesečja. Najčešće je nelagoda tokom stolice, osjećaj pritiska, svrbež, ali i krvarenje. Tip tegoba individualan je kao i okolnosti koje te tegobe olakšavaju ili pogoršavaju. Hemorodi su najčešći kod tzv. „vezivnih slabića“; osoba koje su sklone spuštenim stopalima, skoliozi, proširenim venama i sl. Najvažnije je ukloniti srah kod trudnice da bi hemorodi mogli biti u kakvoj svezi s nepovoljnim ishodom trudnoće ili dugoročnim zdravljem za dijete i nju. Hemorodi neće poremetiti trudnoću i nisu ni u kom slučaju opasnost za dijete.

Postupak kod hemoroida u trudnoći

U mjere za sprečavanje nastanka i ublažavanje tegoba, liječenje hemoroida može biti konzervativno ili operacijsko.

U trudnoći operacijsko liječenje obično nije potrebno. Tijekom mojih desetljeća rada s trudnicama i tisuća žena s hemorodima u trudnoći, ni jednu nismo morali poslati na operaciju. Liječenje je, dakle, kozervativno i sastoji se od brojnih preventivnih postupaka i samog liječenja.

1. Preventivni postupci

• Promjena načina prehrane i regulacije stolice ( u tu svrhu u prehranu se mogu uključiti tvari bogate vlaknima, napr psilium ljuskice)
• Upute kako izbjeći pretjeran porast na tjelesnoj težini
• Unos najmanje 2 l vode dnevno
• Pravilna higijena i izbjegavanje iritirajućih sapuna i drugih kozmetičkih preparata, nošenje dovoljno prostrane odjeće. Koristiti rublje od prirodnih materijala (pamuk) i predloške od pamuka i bez dodane kemije
• Treba biti fizički aktivna i dovoljno hodati jer se tim putem regulira probava i izbjegava zatvor

2. Liječenje

• Kreme sa dodanim lokalnim anestetikom ili bez njega
• Čepići istog sastava koji se uvode u rektum

Neophodno je kremu i čepiće uzimati zajedno jer su hemoroidi kod trudnica obično kombinirani, postoje vanjski i unutrašnji istodobno.

Uz konvencionalne preparate preporučaju se i brojni neopasni i individualizirani homeopatski tretmani. Pravo sredstvo izabire se sukladno specifičnostima osobe i tegoba koje ima.

Hemoroidi nakon poroda

Problemi s hemorodima smanjuju se nakon poroda i obično nestaju s prolaskom babinja. U žena koje su u trudnoću ušle s već postojećim hemorodima obično će problem postojati i dalje. Potrebno ih je uputiti specijalisti proktologu  s kojim će raspraviti sve okolnosti problema i odabrati liječenje prema težini problema i osobnim preferencijama.

Habitualni – ponovljeni pobačaj . Ima li napretka u prevenciji?

26.02.2024 | Blog

Habitualni – ponovljeni pobačaj-ima li napretka u prevenciji?

Uvod

Ponovljeni pobačaj susreće se u oko 2% žena koje žele trudnoću i već je godinama izazov opstetričarima. Pored napretka znanosti, posebica metoda genetike i molekularne biologije, ovaj je entitet još uvijek kontroverzan i glede defincije, uzroka, i glede istraživanja i liječenja. Uzrok se danas opisuje multietiološki; u iste žene treba se istodobno pojaviti više nepovoljnih okolnosti. Tek nakon što sklop negativnih okolnosti prijedje “prag”, trudnoća se ponovljeno gubi.. U oko 40-60% uzrok ili okolnosti koje prate ponovljeni gubitak trudnoće ne možemo otkriti ni danas.

Smatra se da se na svakih 100 oplodjenih jajnih stanica čovjeka radja  10 do najviše 25 djece. Većina trudnoća gubi se spontanim pobačajem, to češće što je trudnoća kraća. Najviša stopa gubitka trudnoća u razdoblju je predimplantacijskog embrija i u ranoj fazi implantacije. Drži se da u tom razdoblju odumire ili se nepravilno razvija oko 50-60% trudnoća. Sistematsko odredjivanje vrijednosti beta HCG-a u žena sa klinički urednim menstruacijama, odnosno u onih sa “kratkotrajno odgodjenom menstruacijom” omogućilo je upoznavanje visoke učestalosti gubitka pretkliničkih, biokemijskih trudnoća. U njih je nadjena visoka učestalost beta HCG pozitiviteta, dakle trudnoća koju su prepoznate samo zahvaljujući biokemijskoj identifikaciji trofoblasta. Upoznavanje  i korištenje novih biokemijskih biljega rane trudnoće (predimplantacijske) dat će uvid u vjerojatno još višu proporciju gubitka ranih trudnoća i pravilniju procjenu učestalosti problema ponovljenih pobačaja. Ova okolnost objašnjava izrazito nisku fertilnu sposobnost čovjeka. Gubitak kliničkih trudnoća iznosi oko 10% .

Unatoč mnogim nesuglasjima, danas se sve češće ponovljenim pobačajem definirá gubitak od 3 i više trudnoća. U većini zemalja obrada parova obavlja se nakon 3 izgubljene trudnoće. U žena od 35 godina i starijih, preporuča se ,ipak, započeti s obradom već nakon 2 izgubljene trudnoće .

Uzroci ponovljenih pobačaja

Postoje brojne okolnosti koje mogu pogodovati neuspješnoj implantaciji, placentaciji ili nepravilnom razvoju ploda što će onda završiti gubljenjem trudnoće. Medjutim, samo se odredjene genetske abnormalnosti smatraju sigurnim uzrokom pobačaja. Uz sve ostale okolnosti koje se dovode u svezu s gubitkom trudnoća, posebice ponavljanim, moguće je donošenje trudnoće do potrebnog vijabiliteta ploda i dakle, radjanje ploda sposobnog za život.

Okolnosti koje pogoduju spontanom i ponovljenom pobačaju

1.Dob majke i oca

2.Genetski defekti

3.Anatomski činitelji, uključujući cervikalnu insuficijenciju

4.Endokrinopatije

5.Autoimunitet

6. Aloimunitet

7.Infekcije

8. Okolinska zagadjenja, navike, oštećenja

1. Dob

Opasnost spontanog pobačaja jako raste s dobi majke, ali i dobi oca. U  žena do 19 godina gubi se 13% trudnoća, u onih od 30-35 godina njih 15%, a u starijih od 40 godina više od 50% .

2. Genetski poremećaji

Genetski defekti uzrokom su oko 3% ponovljenih pobačaja i to najčešće u parova s balansiranom translokacijom ili genetskim polimorfizmom (3). U nekih parova s ponavljanim pobačajima nema kromozomopatija, ali se javljaju ponovljani poremećaji spermatogeneze sa stvaranjem spermija koji su nositelji genetskih anomalija. Kao uzrok oštećenja genetskog materijala nerijetko se danas navodi oštećenje okolinskim zagadjenjima, posebice slobodnim radikalima .

3. Anatomski činitelji

Promijenjen oblik maternice zbog anomalija spajanja Mullerovih cijevi tijekom embrionalnog života ili kasnije nastalih mioma često se spominju kao mogući razlog za neuspjeh trudnoće. Trudnoću je moguće zanijeti i iznijeti i u anatomski promijenjenoj maternici, no, medju ženama koje ponavljano pobacuju, nadje se i do 50% s nekom od anomalija maternice. Medju ženama s miomima, samo u žena s miomima koji su smješteni neposredno ispod sluznice i remete oblik materišta, spontani i ponovljeni pobačaj su češći no u zdravih žena. Najviše problema ima sa ženama koje imaju maternicu podijeljenu pregradom. Zahvati kojima se ta anomalija može lako korigirati vrlo su jednostavn ali ishod trudnoća nakon korekcije nije bolji no prije nje . Nakon operacije, u uspješno operiranih žena i dalje je pojava pobačaja veća no u zdravih žena .Nema dokaza da operacija mioma poboljšava uspjeh, posebice u žena s miomima koji su smješteni intramuralno i subserozno ili ih ima više .

Učestalost spontanog pobačaj zbog insuficijencije vrata maternice to je češća što je trudnoća uznapredovalija . Zbog insuficijencije vrata maternice gube se u pravilu trudnoće starije od 14 tjedana. Čest je uzrok habitualnim srednjim ili kasnim pobačajima. Premda ova poremetnja još nije dijagnostički, pa ni terapijski do kraja razjašnjena, sve je više dokaza da se trudnoće gube ili zbog nastupajuće ascendentne infekcije ili zbog protruzije plodovih ovoja i njihovog spontanog prijevremenog prsnuća . Isto tako, sve je više dokaza da uspostava integriteta unutrašnjeg ušća vrata maternice može spriječiti prolaps ovoja, ascententnu infekciju, ali i prekinuti maternične kontrakcije. Uz klinički pregled koji je osnova za postavljanje dijagnoze, pretraga vrata maternice ultrazvukom može olakšati postavljanje indikacije za serklažu.

4. Endokrinopatije: šećerna bolest, bolesti štitnjače, manjkavost žutog tijela

Nepravilno liječena, neliječena ili nedostatno regulirana šećerna bolest uvijek je dovodjena u svezu s otežanim zanošenjem i gubitkom trudnoća. Jednako tako, žene s neliječenim pojačanim ili nedostatnim lučenjem štitnjače sklone su obim poremetnjama. Danas je pravilna regulacija dijabetesa i pravilno liječenje bolesti štitnjače problem pobačaja gurnulo u drugi plan. Jednako tako, promijenjen je stav o manjkavosti žutog tijela kao uzroku gubitka velikog broja ranih trudnoća. Vjerojatnije je, da je u sva tri slučaja za gubitak trudnoće odgovorna nepravilna folikulogeneza ( hiperandrogenemija, visoke vrijednosti LH) i stoga manje vrijedna oocita i posljedično manje vrijedan plod. Nadoknada progesteronom, neovisno o putu primjene, pokazala se korisnom .

5. Autoimunitet

Spontani pobačaji su u oko 15%  žena vezani uz autoimune čimbenike,  najčešće uz povišeni titar antifosfolipidnih protutijela (lupus antikoagulansa (LAC) ili antikardiolipinskih protutijela (ACA). Način na koji antikariolipinska protutijela remete tijek trudnoće  mnogoznačan je: inhibicija invazivnosti trofoblasta, inhibicija proliferacije trofoblasta, interferencija s omjerom vazoaktivnih prostaglandina, uplitanje u procese zgrušavanja krvi itd (12). Važno je naglasiti da žene, u kojih je došlo do ranog spontanog pobačaja, a imaju povišeni titar navedenih protutijela, imaju veliki rizik spontanog pobačaja i u sljedećoj trudnoći. Pobačaj, ali i druge poremetnje trudnoće u njih moguće je spriječiti niskomolekularnim ili klasičnim heparinom (13).

Povezanost prirodjenih trombofilija i spontanog i habitualnog pobačaja upitna je. U nekim ranijim studijama nadjena povećana učestalost pobačaja nakon 12.tog tjedna trudnoće u žena  s mutacijama faktora V Leiden i protrombina, ali, u drugim, posebice prospektivnim randomiziranim istraživanjima ta opservacija nije potvrdjena (). Kod manje značajnih trombofilija (MTHFR mutacija, mutacija plazminogen aktivatora) nije dokazana nikakova povezanost s ponovljenim pobačajima i liječenje heparinom nije djelotvorno . Jednako tako, liječenje s LMWH nema nikakovu ulogu u sprečavanju habitualnog pobačaja kod žena bez trombofilije .

6. Aloimunitet

Gubitci trudnoća mogli bi biti uzrokovani izostankom normalne adaptacije majčinog imunosnog sustava u trudnoći, izostankom u trudnoći normalne ekspresije HLA-G antigena na stanicama cito i sinciciotrofoblasta, odnosno gubitkom imunološke barijere sijalomucinom i sličnim tvarima. Najnovije studije pokazuju značajno učešće T-h1 reakcije, tj. aktivacije decidualnih T pomoćničkih stanica žena specifičnog HLA haplotipa skupine II (HLA DR1 i HLA DR3) koji,  stvarajući inhibitore rasta trofoblasta interleukin 2 i interferon gama onemogućuju implantaciju .

Od aloimunih čimbenika najčešće se spominje visok stupanj HLA-podudarnosti između majke i oca, te prisutnost citotoksičnih protutijela prema očevim leukocitima. Velik broj studija, doduše, nije potvrdio povezanost HLA-podudarnosti s ishodom trudnoće, dok se povišeni titar citotoksičnih protutijela sve više objašnjava posljedicom ponavljanih trudnoća. Najnovije studije pokušavaju objasniti gubitak trudnoća zbog poremećene implantacije ili izostanka razvijanja ploda, tijekom imunološke reakcije stvorenim citokinima: interleukinom beta, TNF alfa, interferonom gama koje stvaraju majčini decidualni limfociti nakon kontakta s očevim antigenom .

7. Infekcije

Infekcija vjerojatno nije izravni uzrok habitualnih pobačaja. Jednako tako, infekcije koje pokriva TORCH probir ne dovode se u vezu s habitualnim pobačajem, pa se odredjivanje protutijela više ne preporuča. Premda je bilo nekih naznaka o povezanosti bakterijske vaginoze, spontanog pobačaja i prijevremenog poroda, liječenje bakterijske vaginoze nije se pokazalo uspješnim ..

8. Okolinska zagadjenja, navike, trauma fetusa

Sve se češće spominje veza zagadjenja okoliša i spontanog pobačaja.  Što više, nakupljanje otvrova u tijelu zbog neizbacivanja metaboličkog otpada ili okolinskih zagadjenja čini se vrlo vjerpojatnim mehanizmom koji nerijetko onemogućuje zanošenje, ali i iznošenje trudnoća. Vjerujem da bi se odredjenim tehnikama detoksikacije koje se danas već rabe mogao ublažiti nepovoljni učinak ovih okolnosti, a pravilnim postupcima prije planirane trudnoće omogućiti iznošenje barem dijelu žena koje učestalo pobacuju.

                  Obrada žene s ponovljenim pobačajima:

U rutinskoj obradi žene koja spontano pobacuje preporuča se obaviti pretrage u smislu dokazivanja samo onih okolnosti koje su dokazano u jasnoj uzročno-posljedičnoj vezi s ponavljanim gubitkom trudnoća. ESHRE (21) savjetuje slijedeću obradu:

Osnovne pretrage:

• Anamnestički podaci: dob, BMI, navike i dodir s štetnim tvarima ( duhan, alkohol, kofein, živa, olovo, organska otapala, izloženost visokim temperaturama)
• Osnovni lab. nalazi, uključujući GUK i TSH
• Lupus antukoagulant i antikardiolipinska protutijela
• Kariotip roditelja
• UZV ili MRI male zdjelice

Sve ostale pretrage rabe se samo i isključivo u svrhe istraživanja.

Abnormalni Papa u trudnoći-što učiniti?

26.02.2024 | Blog

Abnormalni Papa u trudnoći-što učiniti?

Uvod

Kao i u netrudnih žena, nenormalna citologija vrata maternice, kao rezultat probira testom po Papanicolaou, pobudjuje sumnju na rak vrata maternice ili cervikalnu displaziju .  Vjerojatnost displazije epitela, preinvazivnog i invazivnog raka  tijekom trudnoće jednaka je onoj izvan nje. Procjene su da se nenormalna citologija vrata maternice susreće u nekih 5-8% trudnica . Invazivni rak daleko je rjedji, do u najviše 0,9% trudnica. Ukupno oko 1% invazivnih malignoma vrata maternice dijagnosticiraju se tijekom trudnoće i tada je bolest u oko  80% bolesnica u stadiju od intraepitelijalne neoplazije do stadija IIB. Većina invazivnih karcinoma u trudnoći su asimptomatski i, u koliko se ne liječe, do pojave prvih kliničkih simptoma prodje obično oko 6 mjeseci. Apsolutno najvažnija uloga probira cervikalnom citologijom i kolposkopijom tijekom trudnoće je isključiti invazivni rak. Fiziološke, citološke, histološke i kolposkopske promjene koje su normalne za trudnoću otežavaju rad citologa i ginekologa, pa je znanje i  iskustvo citologa i kolposkopičara u tom pogledu od najvećeg je mogućeg značenja.

Citologija vrata maternice u trudnoći

Premda to nigdje nije sustavno usporedjivano, drži se da se cervikalna citologija trudnice ne razlikuje od one netrudnih žena, ali je interpretacija rezultata teža.

Izgled vrata maternice u trudnoći mijenja se maroskopski, a citološka slika obrisaka i histološka slika materijala uzetog biopsijom ili konizacijom, zbog graviditetnim je promjena, drugačija. Na ektocerviksu pojačana je prokrvljenost, epitel premazan octenom kiselinom pokazuje izrazitiju reakciju, a sam je volumen tkiva zbog hipertrofije fibromuskularne strome povećan.  Nerijetko prisutan je i upalni infiltrat koji dodatno remeti citološku dijagnostiku. Endocerviks je izvrnut, a cilindrični epitel izložen kiselom iscjetku rodnice pokazuje sklonost izrazitoj pločastoj metaplaziji . Stanični elementi vrata maternice su pod utjecajem visoke koncentracije estrogena promijenjeni. Javlja se hiperplazija bazalnih stanica, metaplazija je većinom nezrela, stroma decidualizira, a primjećuju se i značajke Arias Stella fenomena. Iako su stanične razlike gledano svjetlosnim mikroskopom nerijetko velike, citometrija je pak pokazala da je CIN morfološki jednak u i izvan trudnoće.

Kolposkopija u trudnoći

Kolpokopija u trudnoći zahtjeva izrazitu vještinu kolposkopičara.  Izvrnuće donjeg dijela endocervikalnog kanala progresivno je, a osjetljivost izvrnutog epitela na kiselost rodnice sve veća tijekom trudnoće.Ovaj je proces posebno vidljiv tijekom prve trudnoće. Prema koncu prvog trimestra, izvrnuće i posljednična pločasta metaplazija dovode do stvaranja kolumnarnih izbočenja i otoka nezrelog metaplastičnog epitela. Tipična slika cilindričnog epitela, slike bobica groždja, tada nestaje. Tijekom drugog trimestra ovaj proces dalje napreduje stvarajući sloj nježnog i mutnog epitela koji će jako pobijeliti nakon premazivanja 3%-5% octenom kiselinom. Zbog izrazito pojačane prokrvljenosti  i plavog tona okolnog tkiva izražajnost acidobijelog epitela još je jača. U ovim je  područjima sasvim fiziološke nezrele metaplazije moguće zamijetiti fine punktacije, pa i sliku nježnog mozaika. Ove promjene slične su promjenama koje prate pretklinički i klinički rak. Istodobno, sasvim mala žarišta invazivnog raka, nerijetko je teško uočiti upravo zbog izrazitosti okolnog acidobijelog epitela i difuznih razbacanih krvožilnih abnormalnosti tipičnih za trudnoću. Dodatno, zbog decidualizacije epitel nerijetko postaje žućkast, izbočen i vulnerabilan. Polipoidna površina mijenja tijek krvnih žila pa one poprimaju atipičan izgled. Ovo obično uzrokuje „overgrading“ kolposkopske dijagnoze. Izvrtanje donjeg endocerviksa i progresivna metaplazija završavaju oko 36. tjedna trudnoće. Premda je metaplazija fiziološka, stanice mogu izgledati atipično, pa je za postavljanje konačne dijagnoze nerijetko potrebna patološko-histološka potvrda.

U babinju metaplastički se epitel vraća u cervikalni kanala, a metaplazija postaje zrela. Tijekom idućih će se trudnoća područje metaplazije koja je postojala u ranijoj trudnoći ponovno donekle izvrnuti, no to izvrnuće više nikada neće biti toliko dramatično kao tijekom prve trudnoće.

U rukama iskusnog liječnika, kolposkopija je sigurna i prilično pouzdana metoda evaluacije nenormalne cervikalne citologije u trudnoći. Cilj je isključiti invazivnu bolest i  omogućiti normalan završetak trudnoće u svih trudnica u kojih je to moguće. Premda će u netrudne žene koja ima nenormalan Papa obrisak, biopsija slijediti svaki pozitivan kolposkopski nalaz, u trudne će žene biopsija biti potrebna samo tamo gdje se citološki i kolposkopski ne može isključiti invazija  a može se izostaviti  tamo gdje su citologija i kolposkopija minimalno promijenjeni (ASCUS i LSIL).  Pogreške kolposkopije su, ako se uzima u obzir bez citološkog nalaza su, medjutim uvijek moguće, čak i u vrlo iskusnih kolposkopičara. I  na postojanje invazivnog raka samom je kolposkopijom katkad teško posumnjati. Uz blage pak citološke i kolposkopske promjene mikroinvazivni rak nadjen je vrlo rijetko. U opsežnom pregledu do sada objavljenih istraživanja   kolposkopija tijekom trudnoće ukazivala je na invazivni rak samo u 68% žena u kojih je konačna dijagnoza bio invazivni rak. U kombinaciji s ciljanom biopsijom, medjutim, vrlo je pouzdana . Mikroinvazivni pak rak bio je nadjen samo u 2 od 754 trudnice s citološkom dijagnozom LSIL i samo u 1 od 350 trudnica s kolposkopskim nalazom koji upućuje samo na LSIL. U koliko su obje metode, citologija i kolposkopija ukazivale  na normalan nalaz ili samo LSIL promjenu, nije bilo ni mikroinvazivnog raka, a ni uznapredovalije bolesti .

Tehnički, sam pregled može biti zahtjevan: vizualizaciju vrata maternice nerijetko otežavaju opušteni lateralni zidovi rodnice, gusta endocervikalna sluz može biti posebno obilna i teško ju je ukloniti, tkivo je tijekom trudnoće vrlo osjetljivo i na sam dodir lako krvari. Od pomoći mogu biti vaginalni retraktori, a octena kiselina djeluje mukolitički, pa je uz oprezno brisanje obično prije ili kasnije sluz ipak moguće ukloniti. 

Postupak kod abnormalne citologije vrata maternice u trudnoći

U trudnica s nenormalnom cervikalnom citologijom u trudnoći preporuča se slijediti postupnik iz Bethesde iz 2006 godine:

– U žena mladjih od 20 godina, u kojih je prevalencija HPV infekcije visoka, regresija lezija niskog gradusa koje su u njih i daleko najčešće (LSIL ili ASC-US) preko 90%, a incidencija invazivnog raka ekstremno rijetka, preporuča se samo ponoviti citolološki obrisak nakon poroda . Kolposkopija nije potrebna.

– U žena starijih od 20 godina sa slikama ASCUS i LSIL, postupak je kao i u netrudnih žena, a kolposkopija obavezna 6 tjedana nakon poroda.

– Sve žene s nalazom lezija srednjeg ili visokog gradusa (ASC-H, HSIL) i lezije sa sumnjom na zahvaćenost cilindričnog epitela (AGC),  moraju biti podvrgnute kolposkopiji neovisno o dobi trudnice

– Sve trudne žene s lezijom kolposkopski sumnjivom na CIN 2, CIN 3 ili invazivni rak moraju biti podvrgnute biopsiji

– U koliko kolposkopija opovrgne postojanje lezija sumnjivih na CIN 2, CIN 3 ili invazivni rak obvezatna je postpartalna citologija i kolposkopija, ali tek nakon razdoblja babinja.

Slijedeći ove preporuke, medju 1079 žena s pozitivnim citološkim obriskom vrata maternice tijekom trudnoće, Fader i sur. morali su obaviti biopsiju samo u 7 trudnica, a nisu previdjeli ni jedan slučaj invazivnog raka.

Nakon poroda neophodna je reevaluacija citološkog i kolposkopskog nalaza u svih žena sa pozitivnim Papa nalazom tijekom trudnoće.  Lezije visokog stupnja nisu sklone povlačenju nakon poroda. Perzistentna lezija visokog stupnja nakon poroda susreće se u 30-100% žena s HSIL lezijom u trudnoći, premda se, s vremenom, potpuna negativizacija nalaza može očekivati i u do 50% njih.

Biopsija vrata maternice u trudnoći

U svih žena u kojih kolposkopija ne može sa sigurnošću isključiti invazivni rak, potrebno je učiniti biopsiju. Biopsiju je moguće obaviti tijekom cijele trudnoće, premda je rizik krvarenja najmanji u srednjem trimestru. Biospija može biti s jednog ili više mjesta, kliještima ili nožem. Rizik krvarenja ili infekcija je neznatan, a opasnost prijevremenog poroda nakon zahvata zanemariva. U nas biopsija se obično obavlja uz serklažu prilikom čega šav serklaže obavlja funkciju hemostaze. U svijetu, biopsija se tijekom trudnoće obavlja ambulantno uz pomoć posebnih tekućina za hemostazu (npr. Monselova otopina) koja se aplicira pritiskom na mjesto biopsije u trajanju od 30 sekundi nakon zahvata. U trudnoći se izbjegava ekskohleacija endocerviksa.

Konizacija tijekom trudnoće obavlja se izuzetno i samo uz slijedeće indikacije :

– patološkohistološki u tkivu uzetom biopsijom nadjena je invazija u stromu do 1 mm

 ( minimalno invazivni rak)

– postoji ponovljena citološka sumnja na invazivni rak, što se nije moglo dokazati biopsijama

– očekuje se da će dijagnoza na konusu bitno promijeniti plan postupka tijekom trudnoće

Simptomi perimenopauze

16.02.2024 | Blog

Simptomi u perimenopauzi

Glavne promjene koje prate godine prije posljednje mjesečnice uzrokovane su postepenim padom lučenja progesterone I estrogena iz jajnika I promjenama u njihovom medjuomjeru. Pad lučenja progesterone najavljuje postepeni prestanak ovulacija. Obično ga slijedi postupni pad lučenja estrogena, koje, nakon nekoliko godina, može potpuno prestati. Procjenom vrijednosti estradiola, (E2) , hormona koji stimulira folikule (FSH) , antimilerovog hormona (AMH) I nekih drugih hormona koje luči jajnik, indeksa tjelesne mase (BMI) I navike pušenja, može se, donekle, procijeniti kada će menstruacije posve prestati.Medjutim, promjene u tijelu koje mogu uzrokovati ozbiljne probleme javljaju se I mogu se pratiti I nekoliko godina prije menopause.

Ciklus obično postaje sve kraći, dkale žena koja je imala ranije ciklus na 28-30 dana prvo će primijetiti da menstruacije postaju učestalije. U jednom trenutku će posve prestati. Ta zadnja menstruacija je menopauza. Nakon toga, svako krvarenje , neovisno o količini može ukazati na problem I mora biti razjašnjeno.

Najčešći simptomi u perimenopauzi

Navale vrućine.

U većine žena prate menstruaciju tijekom godina koje prethode menopauzi I tada nisu neugodni. S godinama postaju neugodniji. Žene ih opisuju kao nagli osjećaj vručine u prsima I licu, koji se potom širi cijelim tijelom. Nakon vručine koja se osjeća nekoliko,m inuta slijedi profizno znojenje I nerijetko, palpitacije ( “preskakanje” srca). U nekih žena javlja se strah, čak I zimica….. Napadaji valova vručine mogu se javljati tijekom dana, no još su češći noću. Napadaji vručine traju obično dulje od godinu dana, no u nekih žena nastavljaju se dugi niz godina, pa I nakon 70.-te.

Poremetnje spavanja

Imaju ih I žene koje nemaju napadaje vrućine. Susreću se I u preko 50% pre I postmenopauzalnih žena. Često ih prate , ili čak uzrokuju strah I depresija. Premda liječenjem navala vrućine I san može postati kvalitetniji, ima mnogo žena u kojih se poremetnje spavaju nastavljaju I kada su navale vrućine zaustavljene.

Depresija

U vrijeme menopauzalne tranzicije, depresija se javlja u mnogih žena, posebice onih koje nikada ranije nisu imale psihičkih problema.

Suhoća rodnice

To je izravna posljedica pada u koncentracijama estrogena. Sluznica rodnice ima receptore za estrogene, pa, kada ih više nema postaje tanka, s posljedicom suhoće, pečenja, svrbeža I poteškoća kod spolnih odnosa.  Rodnica se skraćuje I suzuje. Dok se suhoća rodnice može susresti u ne više od 3% žena reprodukcijske dobi, kod onih u vrijeme kasne menopauzalne tranzicije ima je oko20% žena, a  čak do 50% onih u poslijemenopauzi,. Smetnje se s vrmenom pogoršavaju. Nastavak spolne aktivnosti ima značajan protektivni učinak.

Spolna funkcija

Sa smanjenjem koncentracije estrogena smanjuje se dotok krvi u genitalne organe. To je glavni razlog za smanjenje vlaženja rodnice I smanjenje spolnog nagona. Suhoća rodnice I nelagoda kod odnosa dodatni su nepovoljni učinak. Ove tegobe odlično reagiraju na lokalno liječenje estrogenima.

Bolovi u zglobovima

To su smetnje koje gotovo redovito prate peri I poslijemeopuzalčne godine I susreću se u više od polovice žena. Teže su izraženi u debelih I depresivnih. Smetnje se mogu ublažiti lokalnom I sistemskom primjenom estrogena.

Neke žene imaju izražene bolove u dojkama I migrene u vrijeme posljednjih mjesečnica prije menopause.

Lučenje estrogena iz jajnika nakon menopause gotovo posve prestaje. Jajnik I dalje luči testosterone, a on se u masnom tkivu konvertira u estrogen, pa je manjak estrogena uvijek niži u žena većeg indeksa tjelesne mase. Glavne  dugoročne posljedice nedostatka estrogena su:

• Gubitak koštane mase I osteoporoza – najveći je u prvim godinama nakon menopause
• Kardiocirkulacijske bolesti
• Demencija
• Artritis
• Promjena sastava tijela- nagomilavanje masti
• Promjene kože-atrofija
• Poremetnje ravnoteže