Habitualni – ponovljeni pobačaj-ima li napretka u prevenciji?
Uvod
Ponovljeni pobačaj susreće se u oko 2% žena koje žele trudnoću i već je godinama izazov opstetričarima. Pored napretka znanosti, posebica metoda genetike i molekularne biologije, ovaj je entitet još uvijek kontroverzan i glede defincije, uzroka, i glede istraživanja i liječenja. Uzrok se danas opisuje multietiološki; u iste žene treba se istodobno pojaviti više nepovoljnih okolnosti. Tek nakon što sklop negativnih okolnosti prijedje “prag”, trudnoća se ponovljeno gubi.. U oko 40-60% uzrok ili okolnosti koje prate ponovljeni gubitak trudnoće ne možemo otkriti ni danas.
Smatra se da se na svakih 100 oplodjenih jajnih stanica čovjeka radja 10 do najviše 25 djece. Većina trudnoća gubi se spontanim pobačajem, to češće što je trudnoća kraća. Najviša stopa gubitka trudnoća u razdoblju je predimplantacijskog embrija i u ranoj fazi implantacije. Drži se da u tom razdoblju odumire ili se nepravilno razvija oko 50-60% trudnoća. Sistematsko odredjivanje vrijednosti beta HCG-a u žena sa klinički urednim menstruacijama, odnosno u onih sa “kratkotrajno odgodjenom menstruacijom” omogućilo je upoznavanje visoke učestalosti gubitka pretkliničkih, biokemijskih trudnoća. U njih je nadjena visoka učestalost beta HCG pozitiviteta, dakle trudnoća koju su prepoznate samo zahvaljujući biokemijskoj identifikaciji trofoblasta. Upoznavanje i korištenje novih biokemijskih biljega rane trudnoće (predimplantacijske) dat će uvid u vjerojatno još višu proporciju gubitka ranih trudnoća i pravilniju procjenu učestalosti problema ponovljenih pobačaja. Ova okolnost objašnjava izrazito nisku fertilnu sposobnost čovjeka. Gubitak kliničkih trudnoća iznosi oko 10% .
Unatoč mnogim nesuglasjima, danas se sve češće ponovljenim pobačajem definirá gubitak od 3 i više trudnoća. U većini zemalja obrada parova obavlja se nakon 3 izgubljene trudnoće. U žena od 35 godina i starijih, preporuča se ,ipak, započeti s obradom već nakon 2 izgubljene trudnoće .
Uzroci ponovljenih pobačaja
Postoje brojne okolnosti koje mogu pogodovati neuspješnoj implantaciji, placentaciji ili nepravilnom razvoju ploda što će onda završiti gubljenjem trudnoće. Medjutim, samo se odredjene genetske abnormalnosti smatraju sigurnim uzrokom pobačaja. Uz sve ostale okolnosti koje se dovode u svezu s gubitkom trudnoća, posebice ponavljanim, moguće je donošenje trudnoće do potrebnog vijabiliteta ploda i dakle, radjanje ploda sposobnog za život.
Okolnosti koje pogoduju spontanom i ponovljenom pobačaju
1.Dob majke i oca
2.Genetski defekti
3.Anatomski činitelji, uključujući cervikalnu insuficijenciju
4.Endokrinopatije
5.Autoimunitet
- Aloimunitet
7.Infekcije
- Okolinska zagadjenja, navike, oštećenja
- Dob
Opasnost spontanog pobačaja jako raste s dobi majke, ali i dobi oca. U žena do 19 godina gubi se 13% trudnoća, u onih od 30-35 godina njih 15%, a u starijih od 40 godina više od 50% .
- Genetski poremećaji
Genetski defekti uzrokom su oko 3% ponovljenih pobačaja i to najčešće u parova s balansiranom translokacijom ili genetskim polimorfizmom (3). U nekih parova s ponavljanim pobačajima nema kromozomopatija, ali se javljaju ponovljani poremećaji spermatogeneze sa stvaranjem spermija koji su nositelji genetskih anomalija. Kao uzrok oštećenja genetskog materijala nerijetko se danas navodi oštećenje okolinskim zagadjenjima, posebice slobodnim radikalima .
- Anatomski činitelji
Promijenjen oblik maternice zbog anomalija spajanja Mullerovih cijevi tijekom embrionalnog života ili kasnije nastalih mioma često se spominju kao mogući razlog za neuspjeh trudnoće. Trudnoću je moguće zanijeti i iznijeti i u anatomski promijenjenoj maternici, no, medju ženama koje ponavljano pobacuju, nadje se i do 50% s nekom od anomalija maternice. Medju ženama s miomima, samo u žena s miomima koji su smješteni neposredno ispod sluznice i remete oblik materišta, spontani i ponovljeni pobačaj su češći no u zdravih žena. Najviše problema ima sa ženama koje imaju maternicu podijeljenu pregradom. Zahvati kojima se ta anomalija može lako korigirati vrlo su jednostavn ali ishod trudnoća nakon korekcije nije bolji no prije nje . Nakon operacije, u uspješno operiranih žena i dalje je pojava pobačaja veća no u zdravih žena .Nema dokaza da operacija mioma poboljšava uspjeh, posebice u žena s miomima koji su smješteni intramuralno i subserozno ili ih ima više .
Učestalost spontanog pobačaj zbog insuficijencije vrata maternice to je češća što je trudnoća uznapredovalija . Zbog insuficijencije vrata maternice gube se u pravilu trudnoće starije od 14 tjedana. Čest je uzrok habitualnim srednjim ili kasnim pobačajima. Premda ova poremetnja još nije dijagnostički, pa ni terapijski do kraja razjašnjena, sve je više dokaza da se trudnoće gube ili zbog nastupajuće ascendentne infekcije ili zbog protruzije plodovih ovoja i njihovog spontanog prijevremenog prsnuća . Isto tako, sve je više dokaza da uspostava integriteta unutrašnjeg ušća vrata maternice može spriječiti prolaps ovoja, ascententnu infekciju, ali i prekinuti maternične kontrakcije. Uz klinički pregled koji je osnova za postavljanje dijagnoze, pretraga vrata maternice ultrazvukom može olakšati postavljanje indikacije za serklažu.
- Endokrinopatije: šećerna bolest, bolesti štitnjače, manjkavost žutog tijela
Nepravilno liječena, neliječena ili nedostatno regulirana šećerna bolest uvijek je dovodjena u svezu s otežanim zanošenjem i gubitkom trudnoća. Jednako tako, žene s neliječenim pojačanim ili nedostatnim lučenjem štitnjače sklone su obim poremetnjama. Danas je pravilna regulacija dijabetesa i pravilno liječenje bolesti štitnjače problem pobačaja gurnulo u drugi plan. Jednako tako, promijenjen je stav o manjkavosti žutog tijela kao uzroku gubitka velikog broja ranih trudnoća. Vjerojatnije je, da je u sva tri slučaja za gubitak trudnoće odgovorna nepravilna folikulogeneza ( hiperandrogenemija, visoke vrijednosti LH) i stoga manje vrijedna oocita i posljedično manje vrijedan plod. Nadoknada progesteronom, neovisno o putu primjene, pokazala se korisnom .
- Autoimunitet
Spontani pobačaji su u oko 15% žena vezani uz autoimune čimbenike, najčešće uz povišeni titar antifosfolipidnih protutijela (lupus antikoagulansa (LAC) ili antikardiolipinskih protutijela (ACA). Način na koji antikariolipinska protutijela remete tijek trudnoće mnogoznačan je: inhibicija invazivnosti trofoblasta, inhibicija proliferacije trofoblasta, interferencija s omjerom vazoaktivnih prostaglandina, uplitanje u procese zgrušavanja krvi itd (12). Važno je naglasiti da žene, u kojih je došlo do ranog spontanog pobačaja, a imaju povišeni titar navedenih protutijela, imaju veliki rizik spontanog pobačaja i u sljedećoj trudnoći. Pobačaj, ali i druge poremetnje trudnoće u njih moguće je spriječiti niskomolekularnim ili klasičnim heparinom (13).
Povezanost prirodjenih trombofilija i spontanog i habitualnog pobačaja upitna je. U nekim ranijim studijama nadjena povećana učestalost pobačaja nakon 12.tog tjedna trudnoće u žena s mutacijama faktora V Leiden i protrombina, ali, u drugim, posebice prospektivnim randomiziranim istraživanjima ta opservacija nije potvrdjena (). Kod manje značajnih trombofilija (MTHFR mutacija, mutacija plazminogen aktivatora) nije dokazana nikakova povezanost s ponovljenim pobačajima i liječenje heparinom nije djelotvorno . Jednako tako, liječenje s LMWH nema nikakovu ulogu u sprečavanju habitualnog pobačaja kod žena bez trombofilije .
- Aloimunitet
Gubitci trudnoća mogli bi biti uzrokovani izostankom normalne adaptacije majčinog imunosnog sustava u trudnoći, izostankom u trudnoći normalne ekspresije HLA-G antigena na stanicama cito i sinciciotrofoblasta, odnosno gubitkom imunološke barijere sijalomucinom i sličnim tvarima. Najnovije studije pokazuju značajno učešće T-h1 reakcije, tj. aktivacije decidualnih T pomoćničkih stanica žena specifičnog HLA haplotipa skupine II (HLA DR1 i HLA DR3) koji, stvarajući inhibitore rasta trofoblasta interleukin 2 i interferon gama onemogućuju implantaciju .
Od aloimunih čimbenika najčešće se spominje visok stupanj HLA-podudarnosti između majke i oca, te prisutnost citotoksičnih protutijela prema očevim leukocitima. Velik broj studija, doduše, nije potvrdio povezanost HLA-podudarnosti s ishodom trudnoće, dok se povišeni titar citotoksičnih protutijela sve više objašnjava posljedicom ponavljanih trudnoća. Najnovije studije pokušavaju objasniti gubitak trudnoća zbog poremećene implantacije ili izostanka razvijanja ploda, tijekom imunološke reakcije stvorenim citokinima: interleukinom beta, TNF alfa, interferonom gama koje stvaraju majčini decidualni limfociti nakon kontakta s očevim antigenom .
- Infekcije
Infekcija vjerojatno nije izravni uzrok habitualnih pobačaja. Jednako tako, infekcije koje pokriva TORCH probir ne dovode se u vezu s habitualnim pobačajem, pa se odredjivanje protutijela više ne preporuča. Premda je bilo nekih naznaka o povezanosti bakterijske vaginoze, spontanog pobačaja i prijevremenog poroda, liječenje bakterijske vaginoze nije se pokazalo uspješnim ..
- Okolinska zagadjenja, navike, trauma fetusa
Sve se češće spominje veza zagadjenja okoliša i spontanog pobačaja. Što više, nakupljanje otvrova u tijelu zbog neizbacivanja metaboličkog otpada ili okolinskih zagadjenja čini se vrlo vjerpojatnim mehanizmom koji nerijetko onemogućuje zanošenje, ali i iznošenje trudnoća. Vjerujem da bi se odredjenim tehnikama detoksikacije koje se danas već rabe mogao ublažiti nepovoljni učinak ovih okolnosti, a pravilnim postupcima prije planirane trudnoće omogućiti iznošenje barem dijelu žena koje učestalo pobacuju.
Obrada žene s ponovljenim pobačajima:
U rutinskoj obradi žene koja spontano pobacuje preporuča se obaviti pretrage u smislu dokazivanja samo onih okolnosti koje su dokazano u jasnoj uzročno-posljedičnoj vezi s ponavljanim gubitkom trudnoća. ESHRE (21) savjetuje slijedeću obradu:
Osnovne pretrage:
- Anamnestički podaci: dob, BMI, navike i dodir s štetnim tvarima ( duhan, alkohol, kofein, živa, olovo, organska otapala, izloženost visokim temperaturama)
- Osnovni lab. nalazi, uključujući GUK i TSH
- Lupus antukoagulant i antikardiolipinska protutijela
- Kariotip roditelja
- UZV ili MRI male zdjelice
Sve ostale pretrage rabe se samo i isključivo u svrhe istraživanja.