Uloga autoprotutijela u ponavljanim spontanim pobačajima

Različiti čimbenici mogu dovesti do ponavljanih spontanih pobačaja: genetički, anatomski, mikrobiološki, endokrinološki i metabolički, premda u relativno velikom broju slučajeva (30-50%) uzrok ostaje nepoznat. Pretpostavlja se da na imunološke čimbenike otpada i do 50% inače neobjašnjenih ponavljanih spontanih pobačaja Imunološkim se mehanizmima također može protumačiti dio ponavljanih pobačaja ili neuspješnih zanošenja nakon postupaka asistirane reprodukcije. Dva su primarna patofiziološka modela kojima se tumači imunogena infertilnost: autoimuni (imunost protiv sebe samoga) i aloimuni (imunost protiv druge osobe). Ostali mehanizmi, kojima se pokušava protumačiti dio "idiopatskih" ponavljanih spontanih pobačaja (i, vjerojatno, neuspješnih in vitro postupaka) su nasljeđena ili stečena hiperkoagulabilnost krvi, tzv. trombofilična stanja: Leidenova mutacija gena za čimbenik V, mutacija protrombinskog gena ili homozigotnost za uobičajeni polimorfizam gena za tetrahidrofolat reduktazu4, ili aktivirana rezistencija na npr. protein C ili protein S. Oba mehanizma se mogu i ispreplitati: lokalnu interviloznu hiperkoagulabilnost mogu pokrenuti različita autoprotutijela, koja prijanjaju na površinu endotela krvnih žila.

Patogeni mehanizmi  kojima poremećena imunološka reaktivnost protiv krvožilnog endotela, trofoblasta ili fetalnih antigena ugrožava trudnoću nisu sasvim jasni, kao što nije poznato ni razdoblje u trudnoći kada kada je njihovo djelovanje najpogubnije. Poremećena imunološka rekcija vjerojatno može pokrenuti trombotičke procese u interviloznom prostoru: neke su studije i pokazale kako aktivacija trombocita pokreće intraplacentarne trombotičke procese u trudnica s pozitivnim lupus antikoagulansom (LAC) i antikardiolipinskim protutijelima U određenom je broju žena s ponavljanim spontanim pobačajima, uz već poznate poremećaje mehanizama koagulacije, i histološki potvrđena uteroplacentarna tromboza i posljedično oštećenje posteljičnih resica.     Procjenjuje se da oko 3 do 25% svih bolesnica s ponavljanim spontanim pobačajima ima prepoznate autoimune čimbenike, najčešće antifosfolipidna protutijela (LAC, različita antikardiolipinska protutijela, antitiroidna protutijela, antifosfatidiletanolaminska protutijela). Prema našim rezultatima, nakon dva ili više rana ponovljena pobačaja ili umiranja ploda u srednjem i trećem tromjesečju, LAC će biti pozitivan u 12,4% budućih trudnoća, kao i u 7 od 23 (30,1%) ponovljenih smrti ploda. Što je posebno važno, žene koje su imale rani spontani pobačaj i visoke razine protutijela, u 70% slučajeva će opet spontano pobaciti. Preporučuje se, stoga, rutinsko određivanje antifosfolipidnih protutijela u žena s dva ili više uzastopnih spontanih pobačaja.

Modaliteti liječenja

U liječenju autoimune infertilnosti predloženi su različiti modaliteti liječenja: aspirin u niskim dozama, heparin, kortikosteroidi, imunizacija očevim leukocitima i, odnedavno, intravenski imunoglobulini. Aspirin, heparin i kortikosteroidi su propisivani bilo posebno, bilo u različitim kombinacijama. Objavljeni se rezultati međusobno razlikuju, a liječenje je povezano s visokom stopom komplikacija majke i fetusa. Liječenje kortikosteroidima i salicilatima povećalo je broj živorođene djece, ali je negativizacija protutijela ponekad bila samo tranzitorna. Mi smo opazili da je negativizacija LAC-a moguća i može trajati do samog poroda. Preživljavanje je  povećano s negativizacijom LAC-a, premda nismo sigurni je li to tek tranzitoran ili doista terapijski učinak. Sličan je pad razine antifosfolipidnih protutijela, naime, već opažen tijekom liječenja imunosupresivima i kortikosteroidima. Bilo je izvješća i o antikoagulacijskom liječenju kao alternativnoj metodi, ali rezultati nisu uvijek bili ohrabrujući. U nedavno dovršenoj prospektivnoj randomiziranoj studiji Rai i sur. su pokazali povoljan terapijski učinak aspirina i aspirina u kombinaciji s heparinom u žena s antifosfolipidnim protutijelima. Povoljan učinak antikoagulacijskog liječenja pokazali smo u LAC negativnih trudnica, dok u LAC pozitivnih poboljšanja nije bilo. Rai i sur. su također opazili kako se svi pobačaji u trudnica s pozitivnim antifosfolipidnim protutijelima javljaju vrlo rano, stoga s liječenjem treba započeti već tijekom prvog tromjesečja trudnoće. U našem uzorku trudnica liječenje smo započeli prekasno, da bi bilo djelotvorno. Medjutim, zahvaljujući tome, bili smo u mogućnosti analizirati broj trombocita i njihovu aktivaciju prije početka antikoagulacijskog liječenja i pretpostaviti da je aktivacija trombocita važan patogenetski čimbenik koji, očito, nastupa vrlo rano u LAC pozitivnih trudnoća. Značajno poboljšanje ishoda  i u liječenih LAC negativnih trudnoća ukazuje na mogućnost prokoagulacijskog djelovanja nekih drugih tvari koje je možda moguće zaustaviti kasnije u trudnoći. Nekoliko do sada objavljenih studija, koje su analizirale učinak imunoterapije, dale su slične rezultate. Premda potiče stvaranje antilimfocitnih protutijela, uspješnost aktivne imunizacije očevim leukocitima, liječenja koje je standardizirano i u uporabi od 1981, nije se pokazala mnogo boljom od placeba, posebice u sekundarnih ponavljanih spontanih pobačaja.