Trombofilija i poremetnje trudnoće

(Za razumijevanje molim prethodno pročitati tekst Trombofilije)

Nasljedna trombofilija i poremetnje trudnoće

Brojna istraživanja provedena su s ciljem ustanoviti jesu li i koje nasljedne mutacije činitelja zgrušavanja povezane s nastankom poremetnji tijekom trudnoće. Rezultati su vrlo dvojbeni. Neke retrospektivne studije pokazale su umjereno povišen rizik heterozigotnih nositeljica za mutacije činitelja V, II, proteina C i S i gubitka trudnoće nakon 10-tog tjedna, odnosno za sporadični gubitak kasnijih trudnoća. Slične studije našle su blago povišen rizik pobačaja tijekom rane i kasnije trudnoće u žena s mutacijom činitelja II i V. Mutacije gena za protein S, C i AT nisu povezivane s gubitkom ranih trudnoća. Puno kvalitetnije, prospektivne studije, nisu pokazale  nikakovu povezanost izmedju spontanih pobačaja nakon navršenog 10. tjedna trudnoće i postojanja neke od trombofilija. Pokazana je tek blaga povezanost rizika sporadičnog umiranja djeteta u kasnijoj trudnoći ( nakon navršenih 22 tjedna) i mutacije činitelja V, činitelja II i manjka proteina S.

Najnovija istraživanja pokazuju pak, začudjujuće, kvalitetniju implantaciju u postupcima izvantjelesne oplodnje u žena koje nose neku mutaciju u smislu trombofilije. Zbog toga se u žena s učestalim neuspjehom postupka izvantjelesne oplodnje odredjivanje mutacija za činitelje zgrušavanja više ne preporučuje.

Jednako tako, nema dokaza o iole značajnijoj povezanosti nastanka intrauterinog zastoja rasta, preeklampsije i abrupcije posteljice i trombofilije.

Veza izmedju visokorizičnih trombofilija (molim vidjeti prethodni tekst Trombofilije) i smrti djeteta u kasnijoj trudnoći donekle je ipak dokazana. Nema medjutim dokaza o koristi profilakse lijekovima koji sprečavaju zgrušavanje krvi za ishod trudnoće u žena s takovom anamnezom. Profilaktička antikoagulacija može se propisati strogo individualno, u pojedinačne trudnice. Uzima se u obzir detaljna anamneza,  rezultati nalaza iz prethodnih trudnoća ( posebice patološko-histološke nalazi ploda i posteljice) i sve ostale okolnosti koje se mogu dovesti u svezu s ranije nepovoljnim ishodima trudnoća. Za donošenje ispravne odluke o liječenju i za vodjenje takove trudnoće potrebno je veliko znanje i iskustvo. Valja imati na umu, da uz pozitivne učinke koji se očekuju, svaki lijek ima svoje nuspojave i svako liječenje komplikacije, a odvagati koliki rizik se smije preuzeti nije uvijek jednostavno. Profilaksa heparinom najčešće prolazi bez poteškoća, ali moguće su i vrlo ozbiljne komplikacije.

Probir za nasljednu trombofiliju

Rutinsko testiranje nebirane populacije se ne preporučuje. Razlozi za to su visoka učestalost izoliranih mutacija ( za neke mutacije i preko 50% osoba u nebiranoj populaciji), vrlo niski rizik da se ispolji nepovoljna posljedica defekta i nepostojanje pravog lijeka koji bi bio dugoročno djelotvoran u sprečavanju tromboembolije. Jednako tako, rezultati istraživanja toliko su kontradiktorni da je teško procijenititi koga podvrći probiru i kada.

Probiru se podvrgavaju samo žene kod kojih se očekuje da će rezultat promijeniti planirani postupak tijekom trudnoće.

Probiru se ne podvrgavaju žene koje zbog pozitivne obiteljske ili osobne anamneze imaju visoki rizik za ponavljanje tromboembolijskog incidenta tijekom trudnoće, neovisno o postojanju trombofilije.

Probiru se ne podvrgavaju žene s anamnezom ponovljenih ranih spontanih pobačaja, abrupcije posteljice, intrauterinog zastoja rasta ili preeklampsije. Razlog za to je manjak nedvojbenih dokaza o uzročno-posljedičnoj povezanosti  trombofilije i navedenih komplikacija, odnosno nepostojanja dokaza da profilaksa antikoagulantnim lijekovima može popraviti ishode trudnoća.

Koje mutacije valja testirati?

Probir uključuje odredjivanje manjka AT III, mutacije činitelja V, mutacije činitelja II, manjak proteina C i manjak proteina S.

Nije potrebno odredjivanje razine homocisteina, MTHFR mutacije i PAI-1 polimorfizma jer nema dokaza o njihovoj povezanosti s tromboembolijom ili nepovoljnim ishodima trudnoće.

Tromboprofilaksa

U koliko se odlučimo za tromboprofilaksu tijekom trudnoće, biramo neki od preparata niskomolekularnog heparina: enoxaparin, dalteparin ili neki drugi. Doza se odredjuje prema tjelesnoj težini trudnice.Ukupna doza daje se jednom dnevno supkutano ili u mišić. Medju nuspojavama najčešće su bol i podljevi na mjestima uboda, alergijske reakcije koje nerijetko zahtjevaju promjenu lijeka i heparinom uzrokovana trombocitopenija koja je najčešće blaga i prolazna. Na žalost, postoje i ozbiljne nuspojave s mogućim smrtnim ishodom ( diseminirana intravaskularna koagulacija i teška trombocitopenija).