Perinatalno doba i dugoročan ishod

Sigurno je kako je prikupljanjem znanja i iskustva, uvodjenjem novih tehnologija u odjele za patologiju trudnoće, radjaonice i jedinice intenzivne njege i liječenja novorodjenčadi  i primjenom novih načina liječenja, smanjena smrtnost i majki i djece i značajno poboljšan neposredni neonatalni ishod. Ono medjutim, što je i dalje nepoznanica jest u kojoj se mjeri na taj način poboljšava dugoročna prognoza djece i kakva je uopće medjuovisnost zbivanja u perinatalno doba i dugoročnog ishoda. Prema raspoloživim podacima za pretpostaviti je naime, kako je perinatalno doba, posebice njegove poremetnje, u izravnoj svezi s pojavom brojnih bolesti u odrasloj dobi. Nas najviše zanimaju ireverzibilne promjene intrauterinog programiranja koje tijekom fetalnog života može biti nepovratno izmijenjeno i  perinatalne poremetnje razvoja, gradje i funkcije mozga. Što više, prema danas raspoloživim saznanjima,  trajna poremetnja zdravlja koja će se pojaviti u doba djetinjstva ili čak kasnije, vjerojatno je posljedica kaskade učinaka, a ne jednog, izoliranog nepovoljnog dogadjaja tijekom trudnoće, poroda ili razdoblja neposredno nakon njega. Drugim riječima, trajne poremetnje zdravlja kao hipertenzija, dijabetes, sklonost nekim oblicima karcinoma ili oštećenje mozga po svemu su sudeći, multietiološke.

Neurološka oštećenja koja se mogu povezati s perinatalnim zbivanjima

Začudno, uprkos ogromnog napretka perinatologije, učestalost neuroloških oštećenja djeteta, posebice najopasnije cerebralne dječje kljenuti (DCK) još je uvijek nepromijenjena. Procjenjuje se da je u ročne djece, njih 1-2 od 1000 rodjenih oboljelih od te bolesti . Za prijevremeno rodjenu djecu te su procjene još poraznije pa tako novorodjenče težine ispod 1500 grama ima 30 puta veći rizik DCK no njegov brat težine preko 3500 grama. Godinama se pojava DCK i neuroloških oštećenja uopće pripisivala «manjku kisika u porodu», i bila razlog nevjerojatnom broju tužbi i, na žalost, neopravdanih presuda kojima su ginekolozi opstetričari bili izlagani brojnim uvredama i velikim materijalnim izdacima. Najnovije,velike epidemiološke studije, dovršene posljednjih godina, uvelike su opovrgnule tradicionalno uvjerenje kako je hipoksija u porodu prvenstveni uzrok neonatalne encefalopatije i kasnije DCK. Ona su zapravo pokazala kako brojna zbivanja u vrijeme trudnoće, tjednima udaljena od poroda, mogu pokrenuti, pogodovati i čak uzrokovati oštećenje djetetovog mozga. Istodobno, ona su pokazala da tradicionalni «pokazatelji» asfiksije: niski Apgar zbrojevi, poremetnje fetalne srčane akcije, neonatalna encefalopatija itd. i kasnija neurološka oštećenja nisu bezuvjetno uzročno povezani, odnosno da oboje nerijetko istodobno dokazuju oštećenje mozga koje se dogodilo daleko prije dovršenja trudnoće.

Na nama je danas ustanoviti kako najčešće poremetnje perinatalnog doba: hipoksija, infekcija, prematuritet i intrauterini zastoj rasta, same ili kombinirane utječu ne samo na neposrednu, već i udaljenu prognozu djeteta. Još je važnije, no još i daleko teže, naći načina kako spriječiti hipoksiju i infekciju, prematuritet ili pothranjenost, odnosno kako prepoznati za trajna oštećenja rizičnu novorodjenčad i, od trudnoće do trudnoće,  ispravno postupiti.

Povezanost hipoksije i infekcije u nastanku perinatalnog oštećenja mozga

Nedvojbeno je kako postoje situacije kada je prijenos plinova preko posteljice bitno poremećen ili čak prekinut. Kod prolapsa pupkovine ili potpunog prijevremenog odljuštenja posteljice, što se najčešće dogadja tijekom poroda, teška akutna anoksija sigurno uzrokuje neonatalnu encefalopatiju, ali, samo u malog broja djece  zapažaju se trajne posljedice. Patofiziološke studije pokazale su kako manjak kisika u mozgovima dijela takove djece uzrokuje gubitak raspoložive energije i nekrozu neurona (8). Premda su razdoblja manjih ili većih poremetnji u opskrbi djeteta kisikom svojstvena svakom porodu, samo će vrlo malen broj djece kasnije pokazivati posljedice manjka kisika i energije, odnosno, mozak djeteta koje je u porod ušlo zdravo pokazuje začudnu otpornost prema posljedicama majka kisika.  Zašto se ta otpornost gubi nije lako objasniti i vjerojatno je kako razloga za to ima mnogo. Danas poznajemo jedan:  konatalna infekcija jako pojačava osjetljivost djetetova mozga na manjak kisika. Izravnih dokaza za to ima još malo, no pokazana je povećana učestalost neuroloških oštećenja u djece majki  s temperaturom tijekom poroda, kliničkim  ili patohistološkim korioamnionitisom. Čak i majčine hiperpireksije pokrenute neinfekcijskim uzrocima pogoduju pojavi neonatalnih konvulzija.  Dramatično, višestruko povišenu osjetljivost na oštećenje hipoksijom tijekom infekcije ili hiperpireksije  majke uzrokuju povišene vrijednosti citokina u mozgu.  Koncentracije interleukina 1beta , interleukina 6, činitelja nekroze tumora (TNF) jako rastu tijekom infekcije i hipoksije . Oštećenje mozga posljedica je izravnog toksičkog djelovanja citokina ili indirektne aktivacije mikroglije, astrocita i upalnih stanica iz krvi. Dvadeset četiri sata trajanja infekcije jako mijenja odgovor djeteta na hipoksiju  brojnim mehanizmima, od kojih svi direktno ili indirektno razaraju neurone i ostale strukture u mozgu.

Možemo li spriječiti  perinatalno oštećenje mozga

Dakle, djeca  izložena upalnim medijatorima prije i tijekom poroda, vjerojatno otežano podnose i sasvim normalan porod. Za njih će biti pogubne i uobičajene promjene ponude kisika koje se dogadjaju uz posve pravilne trudove.  Neuroprotektivni učinak u djece izložene upalnim medijatorima  moglo bi imati sprečavanje poroda, odnosno izborni carski rez . Problem je, medjutim, kako izdvojiti trudnoće u kojih bi izborni carski rez štitio dijete od daljeg oštećenja jer  je prepoznavanje intrauterine infekcije i in utero neurološki oštećenog djeteta  i danas  vrlo teško. U tijeku su brojna istraživanja koja bi mogla odgovoriti na ova pitanja. Tihu intrauterinu infekciju pokušavamo isključiti odredjivanjem upalnih medijatora u krvi majke, plodovoj vodi ili krvi djeteta. Intrauterinu encefalopatiju može predskazati promjena fetalnog kardiotokografskog zapisa , biofizikalnog profila ili fetalni dopler. Još veće mogućnosti pružaju kompleksne spektroskopske metode tijekom pregled mozga magnetskom rezonancom, no one se još ne mogu raditi tijekom trudnoće. Za sada, medjutim,  poboljšanje antenatalne skrbi jedini je dokazani način kojim je moguće poboljšati neposredni, a možda i trajni neonatalni ishod. Mi smo istraživali utjecaj antenatalnih zbivanja na dugoročni ishod trojaka multivarijatnom analizom. Pokazali smo da ni jedan pojedinačni antenatalni činitelj nema izdvojeno prognostičko značenje, ali da kombinacija konatalne infekcije i asfiksije, uz patološki neonatalni UZV predskazuje DCK, odnosno bolja antenatalna skrb i odsutnost prijevremenog prsnuća vodenjaka normalan neurološki status te djece u dobi od 2-12 godina.