22.05.2025 | Česta pitanja, Opstetricija
Što je rizična , a što poremećena trudnoća
Odavno je poznato da ishod trudnoće izravno ovisi o majčinom zdravlju, a ono može biti poremećeno bolestima koje postoje prije zanošenja ili bolestima koje su svojstvene samoj trudnoći. U prvom slučaju govorimo o rizičnim trudnoćama, a u drugom o poremećenim. Razlika je velika. Da je trudnoća rizična možemo znati već prije zanošenja, a postojanje poremetnji svojstvenih samoj trudnoći ustanoviti tek praćenjem trudnoće. Obje skupine trudnica zahtijevaju nadzor iskusne osobe, a za kvalitetno praćenje i pravodobno prepoznavanje komplikacija potrebno je veliko znanje i iskustvo.
Rizične trudnoće
Zbog prepoznatih činitelja rizika ( prvenstveno kronične bolesti s poremetnjom funkcije vitalnih organa: srca, jetre, bubrega itd, ) intenzivan nadzor tijekom trudnoće potreban je u oko 15% trudnoća. Samo za Hrvatsku s oko 30 000 poroda godišnje to znači da oko 4000-5000 trudnoća i poroda moraju voditi najiskusniji porodničari uz pomoć najrazvijene tehnologije i za bar toliko djece trebaju brinuti najiskusniji neonatolozi uz najrazvijenu opremu. Praćenje valja početi prije trudnoće, a trudnoća bi trebala biti planirana. Važno je obaviti tzv. prekoncepcijsku obradu tijekom koje će se ustanoviti stupanj oštećenja odredjenog organa ili organskog sustava i procijeniti je li trudnoća u tom trenutku opravdana ili ju treba odgoditi dok se ne postigne poboljšanje. Znamo, naime, da uz kroničnu, prije trudnoće nereguliranu bolest, postoji realna i ne mala opasnost da će se ona u trudnoći pogoršati i da će zbog toga ishod trudnoće biti puno lošiji no da je trudnoća nastupila u vrijeme kada je postignuta remisija bolesti. Ishod može biti loš i za majku i za dijete. Ovo je posebno značajno za žene koje boluju npr. od kroničnih bolesti bubrega, srca, dijabetesa ili autoimunih bolesti, no ima ih zapravo mnogo.
Prekoncepcijsku obradu dobro je obaviti i kod žena koje su ranije spontano pobacivale, radjale nezrelu djecu, u kojih je trudnoća ranije bila ektopična, poremećena Rh imunizacijom, bolestima i malformacijama ili kromozomopatijama djeteta ili kad kod žene postoje neke anomalije koje bi mogle remetiti tok i ishod trudnoće. Ne treba zaboraviti da je savjetovanje prije trudnoće dobro obaviti i u žena koje su alkoholičarke, uzimaju opojne droge, puše ili imaju neku drugu ovisnost jer davanjem pravih informacija možemo pozitivno utjecati i na njih. Sve ove sklonosti u negativnoj su korelaciji s kvalitetnim ishodom trudnoće, mnoge žene toga nisu svjesne, treba im to objasniti.
Opširnije
22.05.2025 | Česta pitanja, Ginekologija
Nenormalna krvarenja iz maternice
U generativnoj dobi pravilna menstruacija jedino je normalno krvarenje iz maternice. Mnoge, medjutim, žene nepravilno krvare i u reprodukcijskoj dobi bilo da je ciklus posve nepravilan, bilo da se povremeno jave mjesečnice u vrijeme kada ne bi trebale biti. Nakon menopauze i u trudnoći krvarenja se ne bi smjela dogadjati. Posebno obilna, vrlo oskudna i posve nepravilna krvarenja najčešća su u vrijeme perimenopauze, a mogu se dogadjati i tijekom prvih godina ciklusa nakon menarhe.
U koliko se nepravilna krvarenja jave u žena koje su ranije imale pravilne cikluse svakako je potreban pregled ginekologa. Isto tako, i kod žena u kojih ciklus nije regularan,a pojave se smetnje krvarenja koje se ranije nisu dogadjale ginekološki pregled je obvezatan. U koliko je potrebno, nakon toga, obavit će se neki od postupka kojim valja isključiti ozbiljnu patologiju u maternici. Ovo posebno važi za nepravilna krvarenja žena u perimenopauzi (vrijeme uoči posljednje menstruacije). Svako krvarenje nakon menopauze (posljednja menstruacija) pak, ozbiljan je simptom i zahtijeva brzu evaluaciju endometrija. Nepravilna krvarenja oko menarhe gotovo da su pravilo, a ne izuzetak; katkad trebaju proći godine da se ciklus regulira. U ovo vrijeme patologija endometrija gotovo da se i ne susreće. Problem mogu biti posebno obilne prve mjesečnice, kada su mogući veliki gubitci krvi, nastanak anemije i čak kolaps. To je zaista izuzetno rijetko, a obično je posljedica neke pogreške u sistemu zgrušavanja krvi.
Premda se tijekom nekoliko godina nakon menarhe ciklus obično regulira rijetke su žene koje imaju mjesečnice „točne“ u dan. Najčešće ciklus ipak donekle varira, više ili manje, ali i te žene, kao i mnoge od onih s vrlo neredovitim ciklusima, posve su zdrave, zanašaju i radjaju bez problema. Treba medjutim jasno napomenuti da je u žena s neredovitim ciklusima problem sa nemogućnošću zanošenja puno češći.
Na sreću, velika većina žena s trajno nepravilnim ciklusima, onih s nepravilnim ciklusima koji se javljaju povremeno ili s drugim anomalijama menstruacije ( vrlo kratki ciklus, vrlo dugi ciklus, vrlo oskudne mjesečnice održanog ciklusa , vrlo obilne mjesečnice održanog ciklusa itd) nemaju bolest maternice, endometrija ili poremetnju zgrušavanja krvi koja bi se mogla dijagnosticirati. Kod njih je , nakon isključenja genitalne i sistemske patologije potrebno obaviti vrlo iscrpnu anamnezu i pokušati liječenje. Iskustvo je ,naime, pokazalo da postoji vrlo velika varijabilnost u simptomima koji prate osnovni problem ili okolnostima koji ga otežavaju, smanjuju ili mijenjaju i zbog toga se liječenje izmedju pacijentica može jako razlikovati.
Neke žene krvare oskudno ili obilno, a krv je vrlo svjetla i ne gruša se. Neke pak krvare krvlju koja je vrlo svijetla uz obilje ugrušaka. Druge pak krvare izrazito tamnom krvlju koja se gruša ili koja se ne gruša. Ima žena koje krvare danima, obilnije ili manje obilno i redovito su ozbiljno slabokrvne. Neke druge imaju mjesečnicu koja redovito kasni i traje svega nekoliko sati. Kod nekih se prije, uz ili tijekom menstruacije pojavljuju kolateralne tegobe: tuga žalost, iritabilnost, glavobolje, smeta ima kretanje, imaju palpitacije itd. Zanimljivo je da u jednog tipa žena ciklusi postaju sve obilniji s približavanjem menopauze.
Liječenje: svaku dijagnosticianu sistemsku bolest, bolest endometrija ili maternice valja liječiti. Poremetnje ciklusa bez druge patologije u podlozi mogu se takodjer liječiti: simptomatski, hormonskim preparatima, a kod funkcionalnih poremetnji, ali i nekih organskih, vrlo djelotvorna je homeopatija.
Opširnije
22.05.2025 | Bolesti dojke, Česta pitanja
Kronična bol u zdjelici
U žena reprodukcijske dobi, njih oko 15% pati od kronične boli u zdjelici. Radi se o boli koji se osjeća tijekom 6 i više mjeseci, obično je difuzna i nevezana uz neku posebnu točku. Bol može biti nejasna i tupa, katkad uz povremeno oštra probadanja, osjećaj žarenja i pristiska ili težine. Postoje razdoblja kada su epizode neugode trajne, povremeno se nakratko izgube, da bi se opet, nevezano uz neku tjelesnu funkciju, ponovno javile. Obično postoji u vrijeme i izmedju ciklusa, ponekad uz odnos, ponekad prilikom mokrenja ili defekcije. Tegobe mogu biti posljedica organske bolesti, najčešće uz endometriozu, sindrom kongestije zdjeličnih vena, uz kroničnu upalnu bolest, anomaliju genitalnih organa itd., ali se može javiti posve neovisno o nekom organskom problemu, katkad pogodovana psihološkim problemima , npr. depresijom….
Zbog navedenih osobitosti ova je bolest izuzetno neugodna i zahtijeva obradu i liječenje.
Prije odluke o načinu liječenja, obvezatan je ginekološki pregled, pregled male zdjelice ultrazvukom, uz korištenje drugih slikovnih dijagnostičkih tehnika u koliko je to indicirano. Dobro je obaviti konzultaciju urologa,i gastroenterologa, neurologa ili psihijatra. Najvažnije je isključiti ozbiljnu bolest. Kad je dijagnostika obavljena možemo razmotriti postupke liječenja, a postoje brojni: od analgetika, kontraceptiva, injekcija medroksiprogesterona, GNRH analoga, do lasera i botoxa ili homeopatije.
Opširnije
22.05.2025 | Česta pitanja, Opstetricija
Normalna anatomija bubrega i mokraćnog mjehura:
Fetalni bubreg je smješten retroperitonealno u renalnoj fossi lateralno i ispred kralješnice. U trećem mjesecu lako se vide obrisi bubrega zbog perirenalnog masnog tkiva dok se u drugom i posebice prvom trimestru vrlo teško vizualiziraju. Bowie i suradnici 5 navode 3 ultrazvučna nalaza fetalnog bubrega tijekom gestacije:
Nalaz 1: Slaba ograničenost od okolnog tkiva i slaba ehogenost centralnih renalnih sinusa; vidljivih u ranom i srednjem drugom trimestru
Nalaz 2: Vidljiva ehogena granica bubrega i/ili povećana vidljivost renalnih sinusa; vidljivih u kasnom drugom i ranom trećem trimestru.
Nalaz 3: Potpuna ograničenost bubrega i svijetli ehogeni signal u centralnim sinusima; vidljivih u srednjem i kasnom trećem trimestru
Jednostavna procjena normalne veličine bubrega omogućena je aksijalnim prikazom: rezultat omjera cirkumferencije većeg bubrega sa cirkumferencijom abdomena mora biti manji od 1/3 ( normalna vrijednost 0.27-0.3) .
Abnormalan položaj bubrega javlja se u 1/500-1500 trudnoća: renalna ektopija, bubreg u zdjelici i potkovasti bubreg . Ovakve pojave dešavaju se u ranoj trudnoći kada dolazi abnormalne migracije i rotacije bubrega.
Mokraćni mjehur:
Mokraćni mjehur je sferoidan organ lociran u donjem dijelu abdomena ispred kralješnice . Nakon 12. tjedna gestacije fetalni mokraćni mjehur se može ultrazvučno prikazati u preko 90% slučajeva. Proizvodnja urina fetusa povećava se sa 5ml do 55ml/sat od 20. do 40. tjedna trudnoće .
Poteškoće kod vizualiziranja mokraćnog mjehura ultrazvukom najčešće su udružene sa fatalnom patologijom, a posebice kod signifikantnog oligohidramniona. Sadašnje preporuke upućuju na kontinuirani «follow up» onih trudnica kojima se u ranoj trudnoći nije mogao vizualizirati mokraćni mjehur.
Opširnije
21.05.2025 | Česta pitanja, Opstetricija
Kemijska trudnoća i pretklinički pobačaj:
Odredjivanje HCG-a trudnoća se može dokazati puno ranije no što ju je moguće vidjeti ultrazvukom, odnosno dijagnosticirati fizikalnim pretragama. To su pretkliničke ili kemijske trudnoće. Wilcox i sur odredili su HCG u skupini od 221 žene koja je pokušavala zanijeti. Ustanovili su da je u njih 22% postojala trudnoća koja je izgubljena prije no što je mogla biti klinički prepoznata. Od njih, 35% zanijelo je u prvom idućem , 65% u drugom i ukupno 83% do šestog ciklusa, trudnoću koja se nastavila do klinički prepoznatljive. Ovakova, kemijska trudnoća, odličan je pokazatelj da postoje ovulacije, jajovodi su prohodni, muškarac fertilan i postoji dobra kapacitacija spermija. U jednoj drugoj studiji praćeno je dnevnim odredjivanje HCG-a 518 nulipara koje su željele zanijeti. U razdoblju kemijske trudnoće izgubljeno je njih 26%, bilo je 8% izgubljenih klinički prepoznatljivih trudnoća, iz 64% trudnoća rodjena su djeca, a ostatak su bile trudnoće završene namjernim pobačajem, ektopične trudnoće, mrtvorodjeni i mole.
Danas se kemijska trudnoća definira kao trudnoća koja se gubi prije pojave ultrazvučno prepoznatljivog embrija. Kemijska trudnoća koja se gubi najčešće prolazi nezapaženo, s obzirom da gubitak ploda nastupa neposredno prije ili u vrijeme početka iduće normalne menstruacije.
Opširnije
21.05.2025 | Česta pitanja, Opstetricija
Normalna rana trudnoća
Sitne dimenzije oplodjene jajne stanice i ranog embrija onemogućuju vizulizaciju rane trudnoće do trenutka kada dosegnu granice razlučivosti danas dostupnih metoda slikovne dijagnostike. Medjutim, postojanje rane trudnoće može se nedvojbeno dokazati odredjivanjem glikoproteina trofoblasta. Korionski gonadotropin ( HCG) stvara se u stanicama trofoblasta, prodire u majčinu krv trenutkom implantacije i osjetljivim ga se testovima može dokazati u krvi žene već 8 dana nakon oplodnje. U normalnim intrauterinim trudnoćama, vrijednost HCG-a svakih se 48 sati povećava za 53-100% . Medjutim, normalno povećavanje vrijednosti HCG-a susreće se i uz ektopičnu trudnoću sa živim plodom, pa normalna dinamika rasta HCG-a ne isključuje mogućnost postojanja ektopične trudnoće.
Slikovno, korištenjem ultrazvuka, trudnoća se može dokazati tek nakon što vrijednosti HCG-a dosegnu odredjenu granicu ( a tada embrij odredjenu veličinu). Ta se vrijednost naziva diskriminatorna granica. Korištenjem modernih ultrazvučnih uredjaja, uz vrijednosti HCG-a od 1000 mIU/ml u krvi majke, u materištu se mora vidjeti normalna intrauterina trudnoća. I tu postoje izuzetci: normalnu ranu trudnoće može biti teško ili nemoguće vizualizirati kod izrazito debelih žena, uz miomatoznoj maternici, uz ožiljke i kod višelpodnih trudnoća, premda su vrijednosti HCG-a dosegnule i čak prešle diskriminatornu granicu.
Trofoblast stvara mnoge druge proteine i hormone, od kojih su dobro istražene promjene vrijednosti estradiola i progesterona u normalnoj i poremećenim trudnoćama te, korištenjem odredjivanja vrijednosti progesterona, ocijenjena mogućnost razlikovanja normalne, od poremećene intrauterine i ektopične trudnoće. U normalnoj intrauterinoj trudnoći vrijednosti serumskog progesterona mogu biti vrlo različite, no značajno su niže vrijednosti nadjene u ektopičnih i intrauterinih trudnoća koje se ne razvijaju normalno. U jednoj metaanalizi nadjeno je da je samo u 0,3% normalnih vijabilnih intrauterinih trudnoća serumska vrijednost progesterona niža od 5 ng/mL (15,9 nmol/L). Ovako niske vrijednosti pomažu isključiti normalnu intrauterinu trudnoću, ali se njima ne može razlikovati ektopična od odumrle intrauterine trudnoće. Vrijednosti pak progesterona u serumu iznad 20 ng/mL (63,6 mmol/L) s velikom vjerojatnošću isključuju ektopičnu trudnoće, jer su tako visoke vrijednosti nadjene samo u 2,6% ektopičnih trudnoća. Pouzdanost niskih vrijednosti progesterona u predvidjanju nevijablinih trudnoća jako je različita u različitih populacija žena, a jednako tako razlikuje se u žena s nevijabilnom spontanom trudnoćom od onih u kojih je nevijabilna trudnoća nastupila nakon primjene metoda hiperstimulacije jajnika . Prema mišljenju većine istraživača, premda su vrijednosti progesterona u serumu korisne u razlikovanju uredne od poremećene rane trudnoće ili ektopične trudnoće, one uglavnom potvrdjuju dijagnozu koja se postavlja kombinacijom transvaginalne ultrazvučne pretrage i vrijednosti HCG-a u serumu, pa se najčešće ne odredjuju rutinski.
Prvi jasni znak postojanje trudnoće u maternici je postojanje gestacijskog mjehura. Gestacijski mjehur je ultrazvučni, a ne anatomski termin. Gestacijski mjehur je sitno razrjedjenje unutar debelog endometrija ( decidue) i vidi se lateralno od središnje linije materišta.
U normalnoj trudnoći, gestacijski mjehur raste brzinom od 1 mm/dan. Daljim rastom, unutar gestacijskog mjehura, pojavljuje se najprije žumanjčana vreća ( s 5 tjedana menstruacijske dobi) , a potom i plod . Diskriminatorna veličina gestacijskog mjehura za vizualizaciju žumanjčane vreće transvaginalnim ultrazvukom je 5-13 mm, ovisno o frekvenciji korištene ultrazvučne sonde. Embrij postoji od 9. tog dana nakon oplodnje,a najranije se vidi transvaginalnim ultrazvukom kao zadebljanje žumanjčane vreće. Srčana aktivnost mora se vidjeti u plodova duljine 4 mm.
Do duljine ploda od 18 mm ne vide se ni tjeme ni trtica ploda, već se zapravo mjeri najveća duljina ploda. Tada se zatvara gornja neuropora i iz nje razvija mozak i glava, a iz stražnje produljuje se rep. Jasno se ističu pulzacije srca i one se vide prije no što se plod može jasno razgraničiti od žumanjčane vreće. Nadalje, rep nestaje i stvaraju se izbočenja ruku i nogu sa stvaranjem stopala i postranično ruku. Udaljenost tjeme – trtica mjeri se nakon što dimenzije ploda narastu do 17-22 mm. S 10 tjedana gestacije plod poprima obilježja čovjeka i od tog se vermena zove fetusom . Dakle, fetalno doba započinje s 70 dana gestacije.
Opširnije
