20.08.2025 | Česta pitanja, Ginekologija
Nenormalna krvarenja iz maternice
U generativnoj dobi pravilna menstruacija jedino je normalno krvarenje iz maternice. Mnoge, medjutim, žene nepravilno krvare i u reprodukcijskoj dobi bilo da je ciklus posve nepravilan, bilo da se povremeno jave mjesečnice u vrijeme kada ne bi trebale biti. Nakon menopauze i u trudnoći krvarenja se ne bi smjela dogadjati. Posebno obilna, vrlo oskudna i posve nepravilna krvarenja najčešća su u vrijeme perimenopauze, a mogu se dogadjati i tijekom prvih godina ciklusa nakon menarhe.
U koliko se nepravilna krvarenja jave u žena koje su ranije imale pravilne cikluse svakako je potreban pregled ginekologa. Isto tako, i kod žena u kojih ciklus nije regularan,a pojave se smetnje krvarenja koje se ranije nisu dogadjale ginekološki pregled je obvezatan. U koliko je potrebno, nakon toga, obavit će se neki od postupka kojim valja isključiti ozbiljnu patologiju u maternici. Ovo posebno važi za nepravilna krvarenja žena u perimenopauzi (vrijeme uoči posljednje menstruacije). Svako krvarenje nakon menopauze (posljednja menstruacija) pak, ozbiljan je simptom i zahtijeva brzu evaluaciju endometrija. Nepravilna krvarenja oko menarhe gotovo da su pravilo, a ne izuzetak; katkad trebaju proći godine da se ciklus regulira. U ovo vrijeme patologija endometrija gotovo da se i ne susreće. Problem mogu biti posebno obilne prve mjesečnice, kada su mogući veliki gubitci krvi, nastanak anemije i čak kolaps. To je zaista izuzetno rijetko, a obično je posljedica neke pogreške u sistemu zgrušavanja krvi.
Premda se tijekom nekoliko godina nakon menarhe ciklus obično regulira rijetke su žene koje imaju mjesečnice „točne“ u dan. Najčešće ciklus ipak donekle varira, više ili manje, ali i te žene, kao i mnoge od onih s vrlo neredovitim ciklusima, posve su zdrave, zanašaju i radjaju bez problema. Treba medjutim jasno napomenuti da je u žena s neredovitim ciklusima problem sa nemogućnošću zanošenja puno češći.
Opširnije
20.08.2025 | Česta pitanja, Opstetricija
Ponovljeni spontani pobačaj
Ovaj je entitet još uvijek kontroverzan i glede defincije, uzroka, i glede istraživanja i liječenja. Uzrok se danas najčešće objašnjava multietiološki; da bi se pobačaji ponavljali, u iste žene treba se istodobno pojaviti više nepovoljnih okolnosti (1).
Smatra se da su anomalije maternice, antifosfolipidni sindrom, endokrinopatije, bolesti metabolizma i genopatije sigurno uzročno povezane s gubitkom trudnoća. Kronični endometritis, nasljedna trombofilija, anomalije luteinske faze, fragmentacija spermija i fibroidi, bolesti su čija je uzročno-posljedična veza s pobačajem, posebice ponavljanim, još uvijek nedokazana. Postoje brojne nejasnoće i pogrešnim pristupi, pa ću se, o obzirom na rezultate studija dostupnih posljednjih godina, u ovom predavanju osvrnuti na preporuke glede povezanosti ponovljenih spontanih pobačaja s postojanjem fibroida i nasljedne trombofilije.
Fibroidi
Prema benigni, fibroidi nisu inertni, oni mijenjaju funkciju endometrija na molekularnoj razini: decidualizacija je usporena, koncentracija citokina neophodnih za implantaciju snižena, a mijenjaju i ekspresiju gena uključenih u proces implantacije i angiogenezu (2). Ipak, kao rezultat brojnih meta analiza medju ženama koje liječe neplodnost, značajan nepovoljan učinak na reprodukciju dokazan je samo u mioma koji dodiruju endometrij i mijenjaju oblik maternice, a dvojben je kod žena s intramuralnim miomima. Ovaj zaključak potvordjen je i u prospektivnoj randomiziranoj studiji 900 žena s neobjašnjenom neplodnošću u kojih je ishod zanošenja i broj živorodjenih bio jednak neovisno o prisutnosti mioma koji ne remete oblik kavuma (3). U svih se studija, već godinama, potvrdjuje izostanak bilo kakvog nepovoljnog utjecaja ako je miom subserozan. Novijeg datuma su rezultati istraživanja fertilne populacije, ali su rezultati zapravo jednaki: u normalno plodnih žena, ni jedna karakteristika mioma ne umanjuje plodnost i rezultate iznošenja, čak ni kod submukoznih mioma (4).
Isto tako, još uvijek je otvoreno pitanje je li ishod zanošenja bolji ako se miom operira. U jedinoj randomiziranoj studiji koja je pratila ishod zanošenja nakon histeroskopske miomektomije, u usporedbi s neoperiranim ženama, učestalost spontanog pobačaja bila je ista (3,4). Isto tako, do danas nije dokazan povoljan učinak miomektomije kod intramuralnih fibroida.
Zaključak je u populaciji žena koje mogu zanijeti asimptomtske miome ne operirati. U neplodnih žena operirati samo miome koji su submukozni i remete oblik materišta.
Nasljedna trombofilija
Nasljedna trombofilija (mutacija gena za faktor V Leiden, mutacija gena za protrombin, manjak AT III, proteína C i S) u retrospektivnim studijama u odredjenoj je mjeri povezivana s gubljenjem trudnoća, kako ranih tako i kasnih, dok su rezultati prospektivnih studija većinom negativni (6). U najvećima: metaanalizi 31 sudije, EPCOT studiji i studijama iz Nimesa (6) ustanovljena je veza defekta, posebice multiplih i spradičnih gubljena kasnijih trudnoća (iznad 10 tjedana). Profilaksa niskomolekularnim heparinom do danas se nije pokazala uspješnom. U visoko rizičnih trudnica i uz odredjene prethodno nadjene nalaze patološko-histološke pretrage posteljice, profilaktičko davanje niskomolekularnog heparina može se razmotriti samo u “case by case” odlučivanju..
U niskorizične populacije, u žena koje ponavljano pobacuju u ranoj trudnoći i u neplodnih žena ne preporučuje se probir faktora trombofilije.
U žena koje su radjale mrtvu djecu i u onih s patološkohistološkim nalazima decidualne tromboze ili infarkata, može se, u okviru obrade i u planiranim istraživanjima odrediti i faktore nasljedne trombofilije i davati profilaksa.
Obrada žene s ponovljenim pobačajima:
U žena starijih od 35 godine obavlja se nakon 2 uzastopna pobačaja.
S obzirom da danas postoje precizne tehnike kariotipitacije pobačenog ploda, preporuka je napraviti kromozomsku analizu kod trećeg pobačaja (2). U koliko se izolira plod s nebalansiranom translokacijom ili inverzijom, radi se analiza kariotipa roditelja, i, u koliko se dokaže da su roditelji nositelji bolesti, predlaže se preinplantacijska genetska analiza blastociste. U koliko je kariogram pobačenog ploda uredan obavlja se obrada partnera.
Preporuča se obaviti pretrage u smislu dokazivanja samo onih okolnosti koje su dokazano u jasnoj uzročno-posljedičnoj vezi s ponavljanim gubitkom trudnoća:
Osnovne pretrage:
- Anamnestički podaci: dob, BMI, navike i dodir s štetnim tvarima (duhan, alkohol, kofein, živa, olovo, organska otapala, izloženost visokim temperaturama)
- Osnovni lab. nalazi, uključujući GUK, TSH, PRL
- Lupus antukoagulant, antikardiolipinska protutijela, anti beta 2 glikoprotein 1
- UZV ili MRI male zdjelice
Sve ostale pretrage rabe se samo i isključivo u svrhe istraživanja.
Opširnije
20.08.2025 | Česta pitanja, Opstetricija
PRSNUĆE MATERNICE TIJEKOM TRUDNOĆE
Što je t o ruptura maternice?
Potpuno prsnuće maternice ( ruptura uteri completa) , kao i bilo kojeg organa u tijelu ozbiljno ugrožava život majke i djeteta. U koliko prsne mišić, ali su plodovi ovoji i seroza neozlijedjeni, govorimo o nepotpunoj rupturi maternice (ruptura uteri incompleta).
Može li prsnuti zdrava maternica, odnosno može li prsnuti maternica koja nije bila podvrgnuta prethodnoj operaciji?
Prsnuće maternice koja je ranije bila podvrgnuta operaciji puno je češće, premda se može susresti i prsnuće prethodno neozlijedjivanog organa. Tada je to vrlo rijetko: u oko 1:5700-20 000 trudnoća. Prosječna opasnost prsnuća maternice nakon prethodnog carskog reza je oko 0,3%.
Zašto nastaje prsnuće maternice?
Patogeneza nije dobro upoznata, a sklonost se pripisuje:
- stečenoj ili naslijedjenoj slabosti tkiva maternice ( uz npr. Ehlers-Danlosov sindrom)
- poremećenoj gradji stijenke (uz npr. anomalije sraštenja Mullerovih cijevi)
- prerastegnutosti
- ozljedi
Koji su rizični čimbenici?
To su: mnogorodnost, starija dob majke, u porodu distocija i produljeni porodjaj, makrosomija, višeplodnost i poremetnje placentacije.
Kako posumnjati na prsnuće maternice u trudnoći?
U trudnoći, kada ne nadziremo kucajeve djetetovog srca kontinuirano, sumnju na prsnuće maternice može pobuditi stalna bol i znakovi krvarenja u trbuh. I ovi su znakovi, na žalost, rijetki i mogu potpuno izostati. Katkad sumnju na prsnuće maternice može pobuditi nagla promjena položaja djeteta ili promjena oblika maternice. Krvarenje na rodnicu najčešće izostaje, ali se može zamijetiti neobjašnjiva tahikardija majke ili nagli pad krvnog tlaka.
Je li neophodna operacija?
S obzirom da je potpuno prsnuće maternice obično praćeno znakovima pogoršanja stanja djeteta ili majke sa simptomima akutnog krvarenja u trbuh, operacija je uvijek indicirana. Kod laparotomije se nadje prsnuće stijenke, najčešće potpuno, koje je , nakon poroda djeteta, potrebno zbrinuti. Incizija trbuha trebala bi biti donja medijalna zbog bolje preglednosti i lakšeg pristupa u slučaju indikacije za histerektomiju.
Koji je rizik ponavljanja prsnuća maternice?
Nakon prsnuća prethodno neozlijedjene maternice u trudnoći, opasnost ponovnog prsnuća je od 20-100% i može se dogoditi bilo kad tijekom trudnoće, čak i u drugom trimestru. Ocjena debljine ožiljka ultrazvukom ili MRI tehnikom se može učiniti, ali nema dokaza da se opasnost prsnuća može značajnije povezati sa izmjerenom debljinom miometrija. Poznato je kako je do ponovnih prsnuća dolazilo i nakon izmjerenih normalnih debljina donjeg uterinog segmenta.
Opširnije
