Spolno prenosive bolesti

22.12.2016 | Blog

Spolno prenosive bolesti

Po definiciji to su bolesti koje se s osobe na osobu prenose spolnim kontaktom. Tijekom posljednjih godina, zbog naglog porasta učestalosti i opasnih posljedica koje nose, spolno prenosive bolesti nadrasle su klasičnu definiciju gonoreje i sifilisa i uključuju brojne bakterijske i virusne infekcije, poglavito infekciju Chlamidijom trahomatis, infekciju virusom HIV-a, infekcije virusom humanog papiloma (HPV) i herpes simpleks infekciju.

Za mnoge uzročnike ovih bolesti zna se desetljećima. Tek odnedavno, spolno prenosive bolesti postale su posebno zanimljive. Razlog je unapredjenje laboratorijske dijagnostike koja omogućuje  prepoznavanje brojnih mikroba o kojima se ranijih godina nije ništa znalo, nagli rast populacije osoba rizičnog ponašanja, promijenila se tipična populacija oboljelih, učestalost novooboljelih dramatično raste, neke bolesti koje se tradicionalno ne prenose spolnim kontaktorm sve više postaju spolno prenosive, npr. hepatitis B, ishod bolesti nerijetko je fatalan, a reprodukcijsko zdravlje zaraženih teško je ugroženo.

HIV infekcija

Tri su posebno rizične populacije: homoseksualci, narkomani i fetusi zaraženih trudnica. Epidemija AIDS-a dramatično raste, a omjer zaraženih žena i muškaraca se izjednačuje. Dok su 1991. samo 13% zaraženih bile žene, sada je omjer negdje 3-5:1. Pored toga raste i učestalost zaraženih heteroseksualaca. U ovisnosti o populaciji, učestalost zaraženih trudnica raste na nevjerojatnih 6-30% u npr. populaciji gravidnih narkomanki velikih gradova SAD-a.

Herpes genitalis

To je još jedna genitalna virusna infekcija koja zaslužuje pažnju i koja može uzrokovati teške komplikacije posebice po dijete zaražene trudnice. Posljednjih godina raste broj zaraženih, a zabrinjava visoka učestalost asimptomatskih infekcija. Oko 20% osoba mladjih od 12 godina ima protutijela protiv oba serotipa virusa, HSV1 i HSV2. Dodatnu zabrinutost izaziva opasnost zaraze virusom HIV u eksponiranih osoba. Infekcija novorodjenčeta ima izuzetno težak tijek i nosi loš ishod, ali se najvjerojatnije dogadja samo u majki koje po prvi put dolaze u dodir s virusom.  Zato nove preporuke za trudnice nalažu operacijsko završavanje trudnoće carskim rezom samo u trudnica s manifestnim herpetičkim ulceracijama. Rizik infekcije djeteta vrlo je malen, gotovo neznatan u žena s kroničnom infekcijom i onih bez akutne bolesti.

Humani papiloma virus

Infekcija ovim virusom jedna je od najčešćih spolno prenosivih bolesti, triput je češća no infekcija genitalnim herpesom. Problem je visoka učestalost subkliničkih infekcija (infekcije bez simptoma i znakova bolesti) koje u konačnici mogu završiti pojavom displazija i raka na vratu maternice. Displazije su promjene na stanicama koje se vide mikroskopskim pregledom, a koje, zbog promjene u izgledu jezgre i citoplazme upućuju na moguću malignu promjenu stanice. Obična citološka pretraga obriska vrata maternice nije dostatna za postavljanje sigurne dijagnoze; zahtijeva se potvrda nazočnosti virusne DNK-a postupcima hibridizacije, dokaz antigena bojenjem imunoperoksidazom ili bar prepoznavanje morfoloških promjena epitela kolposkopijom.

Hepatitis B

Paradoksalno je, no danas se ova infekcija najčešće širi spolnim kontaktom, daleko rjedje uobičajenim načinom, transfuzijom zaraženih krvnih pripravaka. Problem je zaostanak kroničnog nositeljstva virusa u oko 5-10% oboljelih osoba, od kojih će 25% kasnije oboljeti od ciroze jetre i, neki, od raka jetre. Progami vrlo djelotvornog cijepljenja obuhvaćaju još uvijek ograničeni postotak populacije, samo bolesnike na hemodijalizi, medicinsko osoblje koje dolazi u dodir s krvlju i zaposlene i štićenike institucija za menatalno obloljele, a izuzimaju populaciju rizičnog ponašanja, pa je to razlog daljeg porasta broja oboljelih. Posebno mjesto pripada zarazi vertikalnim prijenosom od majke na dijete tijekom trudnoće ili nakon poroda. Zbog toga se preporuča probir svih trudnica na nazočnost HbS površinskog antigena i Hbe antigena, jer djeca pozitivnih trudnica oboljevaju u do 90% trudnoća, a cijepljenje ih uspješno može zaštititi.

Bakterijske infekcije

Sifilis

To je bolest čija je učestalost, nakon prolaznog opadanja tijekom šezdesetih godina prošlog stoljeća, ponovno u porastu, posebice u siromašne heteroseksualne populacije velikih gradova koje su izuzete iz programa prevencije HIV-a. Zbog opasnosti prijenosa na fetus, preporuča se poboljšanje antenatalne skrbi i serološki probir rizičnih populacija tijekom prvog i trećeg tromjesečja trudnoće.

Gonoreja

Infekcija gonorejom ponovno je učestala, posebice u adolescenata. Brine plazmidima i kromosomski posredovana otpornost sojeva gonokoka prema raznim vrstama antibiotika, pa se u budućnosti mora strahovati od epidemija koje će se teško kontrolirati danas dostupnim antibiotkim pripravcima.

Klamidija trahomatis

Bez sumnje infekcija klamidijom trahomatis danas je najčešća spolno prenosiva bolest, posebice česta u adolescenata. Pretpostavlja se daje samo u SAD zaraženo oko 4 milijuna ljudi. Problem nadzora nad širenjem zaraze je relativno neupadljiva klinička slika i poteškoće u odabiru pravog načina liječenja. To je obligatno intracelularni parazit s posebnom sklonošću prema pločastom epitelu. Zanimljivo je kako je imunološki odgovor na antigene klamidije relativno slab. Površinski proteiniski antigen, “major outer membrane protein” (MOMP) I lipopolisaharidni antigen klamidije uzrokuju dugotrajnu upalnu reakciju I stvaranje citokina I onda kada je ishodišnja bakterija već ubijena antibioticima. Imunosni odgovor prema bakteriji enigmatičan je. Postoje navodi po kojima razni tipovi protutijela istodobno mogu spriječiti umnažanje, ali I pojačati infektivnost mikroorganizma.

Spolno prenosive bolesti povezane su porastom učestalost upalne bolesti u zdjelici, često mirnog i klinički teško preoznatljivog početka, kroničnog tijeka i nepovoljnog ishoda: neplodnosti. Nadalje, sve je jasnije kako one mogu ne samo otežati nastanak nego remetiti tijek i ishod trudnoće.

Poliklinika GinOps, Zagreb

Prenošenje

22.12.2016 | Blog

Definicija: Prenošena je trudnoća ona trudnoća koja traje 42 puna tjedna gestacije, računajući od prvog dana posljednje redovite menstruacije ili dulje, odnosno 294 dana ili dulje od posljednje redovite menstruacije, odnosno dulje od 40 tjedana od posljednje ovulacije. To je pravo prenošenje, a dijete iz biološki prenesene trudnoće po definiciji ima kliničke znakove «prezrelosti» i radja se s rizikom perinatalnih komplikacija. Na sreću, samo je manji dio trudnoća koje traju dulje od 42 tjedna ili 294 dana zaista preneseno. Najčešće se radi o pogreškama u točnoj ocjeni trajanja trudnoće zbog neredovitih menstruacija  ili poremetnji ovulacije. To su lažna prenošenja, a djeca koja se radjaju iz lažno prenesenih trudnoća nemaju povišen rizik perinatalnih komplikacija.

Trajanje trudnoće računa se, naime, najčešće menstruacijskom dobi. Definicija po kojoj je prenesena ona trudnoća koja traje 42 tjedna ili dulje od prvog dana posljednje menstruacije podrazumijeva tako da je 14 dana nakon posljednje menstruacije uslijedila ovulacija i nakon nje trudnoća. Medjutim, varijacije trajanja menstruacijskog ciklusa vrlo su česte i u posve zdravih žena, nerijetko zbog poremetnji ovulacija; one ne moraju nastupiti uvijek istog dana u ciklusu. Oko 70% trudnoća koje po menstruacijskoj dobi traju dulje od punih 42 tjedna nisu tako prava prenošenja već su posljedica zakašnjelih ovulacija. Jednako tako, u nekih žena ovulacija nastupa prije 14. dana ciklusa, pa se u njih 40 postkoncepcijskih tjedana može dosegnuti i prije no što nastupi 42 tjedna menstruacijske dobi. Dakle, mali je broj, oko trećina od ukupno 10% trudnoća koje traju dulje od punih 42 tjedna menstruacijske dobi, zaista biološki produljenih, odnosno, neke su trudnoće biološki produljene i onda kada traju samo 41 tjedan. Kako nema mogućnosti točne procjene biološkog trajanja trudnoće, sve se trudnoće za koje se nadju da traju 42 tjedna ili dulje, smatraju prenesenim, premda je mali broj djece koja se radjaju iz njih zaista prezrelih. Zbog porasta rizika za djecu koja se radjaju prezrela, svaku trudnoću koja traje 42 tjedna i dulje valja nadzirati s punom pažnjom i smatrati je visoko rizičnom.

Učestalost trudnoća koje su prešle rok radjanja različita je, ovisno o paritetu populacije, proporciji izbornih carskih rezova, proporciji prijevremenih poroda, učestalosti indukcija poroda, poremetnjama trudnoće itd. Procjenjuje se kako oko 10% (4-14%) trudnoća traju dulje od 42 puna menstruacijska tjedna. Najmanje je prenesenih trudnoća u sredinama u kojima se menstruacijska dob korigira ultrazvučnom procjenom trajanja trudnoće, puno ih je više tamo gdje se trajanje trudnoće računa samo prema posljednjoj menstruaciji ili prema kliničkom nalazu trudnoće, a posebno često gdje se kao parametar rabi samo prvo micanje djeteta. Prava, biološka prenošenja, u koliko nisu posljedica malformacija djeteta (anencefalije), vjerojatno su genetski predodredjena. Ako je majka prenosila, njena će kći prenositi značajno češće, a žena koja je jednom prenijela, dva ili tri puta češće prenijet će ponovno u idućoj trudnoći.

Opasnosti za dijete i majku

Opasnosti za dijete iz prensenih trudnoća brojna su, premda su izvješća iz literature jako različita. Perinatalni mortalitet prenesene djece 1,5 do 2,9 puta je viši no djece rodjene točno u terminu. Engleski autori nalaze da je, kad trudnoća traje dulje od 42 tjedna, perinatalni mortalitet dvostruko viši, kada traje 43 tjedna 4 puta  je viši, kad traje 44 tjedna 5-7 puta je viši no u ročnih trudnoća . Dijete je ugroženo asfiksijom, infekcijom, nerijetko teži 4500 grama ili više (3-10 puta češće no ročna djeca). U 20-40% trudnoća, djeca iz prenesenih trudnoća imaju znakove prezrelosti, identična su djeci koja su rodjena nakon intrauterine restrikcije rasta zbog nedostatne djelotvornosti posteljice. Posebno opasno je razdoblje poroda i ranog neonatalnog razdoblja; asfiksija u porodu često nastupa iznenada, opasan je sindrom aspiracije mekonija, česti su znakovi neuroloških poremetnji, posebice konvulzije.

Porodi prenesenih trudnoća nerijetko su produljeni, zbog fetalne makrosomije povišena je učestalost ozljeda mekih tkiva, carski rez dvostruko je češći, a zbog toga i komplikacije operacijski dovršenih trudnoća; najopasnije su tromboembolije.

Sindrom prezrelog novorodjenčeta

Godine 1954. Clifford je, prateći skupinu trudnoća koje su nastavljene nakon termina, opisao 37 novorodjenčadi tipičnog izgleda i neonatalnog tijeka. Dijete je dugo i mršavo, naborane, staračke kože, zabrinutog izgleda, nemirno, otvorenih očinju, dugih nokata, koža mu se ljušti, posebice na tabanima i dlanovima. Najčešće nije pothranjeno po definiciji, a njegova je težina iznad 10. te percentile za dob trudnoće, ali njegov izgled svjedoči o pothranjivanju koje je vjerojatno nastupilo tek koncem trudnoće. Najveći broj djece iz Cliffordove skupine umrla su u neonatalnoj dobi ili su preživjeli s teškim neurološkim poremetnjama. Prenošenja je podijelio u stupnjeve: kod prvog stupnja koža je čista, kod drugog zamrljana mekonijem, kod trećeg prljavo žuta. Sindrom prezrelog novorodjenčeta kasnije je nadjen u oko 10% djece rodjene izmedju 41 i 43 tjedna trudnoće i u trećine djece rodjene nakon 43. tjedna trudnoće . Nestanak plodove vode jako povećeva vjerojatnost radjanja prezrelog novorodjenčeta; u trudnoća gestacije 42 tjedna i više oligohidramnij točno predvidja 88% djece sa sindromom prezrelosti.

Godinama se naučavalo kako posteljica nakon 36. tog. tjedna trudnoće počinje pokazivati  znakove popuštanja djelotvornosti, pa se vjerovalo kako je sindrom prezrelog, pothranjenog novorodjenčeta posljedica posteljične nedjelotvornosti u prenesenih trudnoća. Patološko-histološki znakovi popuštanja djelotvornosti posteljice konzistentni i tipični za prenošenje ipak nikad nisu nadjeni. Medjutim, nedavno je nadjena pojačana programirana smrt stanica, tzv. apoptoza u posteljica prenesenih trudnoća, kao i povišene i rastuće vrijednosti eritropoetina u krvi pupčane arterije u djece iz prenesenih trudnoća. Pravo značenje ovih nalaza nije još jasno, jer su sva djeca iz navedenih istraživanja, i pored opisanih promjena posteljice i pored narastajućih vrijednosti eritropoetina rodjena uredno, vaginalno, bez ikakovih poremetnji tijeka poroda, urednih Apgar zbrojeva, plodova voda u svih je bila čista, a neonatalni tijek uredan. Pored toga, popuštanje djelotvornosti posteljice ne može biti vodeća osobitost prenesenih trudnoća, jer je dobro poznato kako fetusi nastavljaju rast do 42. tjedna, a makrosomija je to češća što trudnoća dulje traje. Najčešće su komplikacije koje se pripisuju prenošenju zapravo posljedica kompresije pupkovine zbog redukcije količine plodove.

Postupak

Postupak ovisi o:

• pravilnoj procjeni trajanja trudnoće
• rezultatima nadzora stanja djeteta
• procijenjenoj zrelosti vrata maternice

Točna dijagnoza stupnja ugroženosti djeteta i točna ocjena kako postupiti ovisi o preciznom poznavanju gestacijske dobi. U žena s pravilnim, redovitim ciklusima to obično nije problem, a dvojbi o pravom trajanju trudnoće najčešće nema. Medjutim, kako je menstruacijski ciklus nerijetko nedovoljno pravilan, a precizno je datiranje ovulacije iz koje je uslijedila trudnoća gotovo nemoguće, precizan podatak o trajanju trudnoće daje jedino ultrazvučna biometrija tijekom prvih tjedana trudnoće. To potvrdjuje koliko je važno nadzor trudnoće započeti rano. Zanimljivo je kako u SAD-u još nije prihvaćena preporuka o ranoj ultrazvučnoj biometriji kao postupku koji je neophodan za smanjenje rizika pogrešne procjene prenošenja . U dvojbenih situacija, posebice u trudnoća koje su blizu terminu, točnu orijentaciju o približnom trajanju trudnoće daje amnioskopija, jednostavna, prilično zaboravljena i u svijetu gotovo napuštena metoda koja se, medjutim, svakodnevno potvrdjuje vrlo korisnom. To je metoda direktnog promatranja i pregledavanja izgleda i količine plodove vode i predležeće česti fetusa kroz poseban tubus obasjan izvorom hladnog svjetla. Amnioskopija pomaže procjeni stanja djeteta kod sumnje na prenošenje i već je godinama nezaobilazna metoda nadzora trudnoća sa sumnjom prenošenja u Klinici za ženske bolesti Zagrebu. Još od ranih radova E. Salinga prvenstvena indikacija za uporabu amnioskopije upravo je sumnja naprenošenje ili preeklampsija. Još točniju procjenu trajanja trudnoće, zrelosti i ev. ugroženosti djeteta daje biokemijski i citološki pregled plodove vode aspirirane amniocentezom. Više od 30% lipidnih stanica, niske vrijednosti glukoze (manje od 20 mg/dl) i porasle vrijednosti kreatinina (iznad 20 mg%) susreću se u ročnih trudnoća, 60- 90% ili više lipidnih stanica i gotovo nemjerljive vrijednosti glukoze u plodovoj vodi kod prenošenja. Vrijednosti glukoze, kreatinina i lipidnih stanica olakšavanju odjeljivanje prave od lažne prenošenosti i jako olakšavaju svakodnevni rad .). Zrelosti parametara plućnog profila pokazuju pak stupanj zrelosti fetalnih pluća , ali ne olakšavaju razlikovanje prave od lažne prenošenosti.  

Sumnja na prenošenje prihvaćena je indikacija za nadzor stanja djeteta premda prospektivne studije nisu objektivno potvrdile vrijednost ove preporuke. Nadzor se obično sastoji od kardiotokografije, testa opterećenja, biofizikalnog profila, procjene količine plodove vode ili kombinacije metoda, a nema dokaza kako je jedna od metoda bitno pouzdanija od druge. Prema Američkom udruženju ginekologa i opstetričara (ACOG-u) nadzor valja započeti s 42 tjedna amenoreje, no nema preporuka koliko je često potrebno testiranje ponavljati. Većina istraživača preporučit će testiranje dva puta tjedno, uz opasku kako doplerske metode nemaju vrijednosti za nadzor prenesenog djeteta i nisu opravdane uz indikaciju prenošenja.

Porod valja planirati onda kada se procijeni kako je rizik biti rodjen manji od rizika daljnjeg zadržavanja u maternici. U trudnoćama koje se smatraju rizičnim nema potrebe trudnoću nastavljati nakon navršenih 39 tjedana trudnoće, pod uvjetom da je gestacijska dob pouzdano procijenjena. Jednako tako u koliko se ustanovi manjak plodove vode ili promjena u stanju djeteta, odnosno u koliko rezultati testiranja stanja djeteta više ne jamče normalnu oksgenaciju, trudnoću valja završiti. Uz oligohidramnij može nastupiti kompresija pupkovine, a manjak plodove vode najraniji je znak popuštanja funkcije posteljice. Može nastati akutno, tijekom manje od 48 sati.

Što je najbolje učiniti u trudnoćama koje se smatraju nisko rizičnim, a termin je prošao i nastupi realna opasnost od prenošenja? To nije sasvim razjašnjeno. Postoje dva moguća izbora: inducirati porod, kao što to u trudnoćama sigurne amenoreje preporučaju američki autori ili čekati na njegov spontani početak uz redoviti nadzor stanja djeteta. Stupanj procijenjene zrelosti vrata maternice nerijetko je odlučujući činitelj.

Ako je vrat maternice klinički zreo, indukcija se smatra opravdanom. Osim u prvorotkinja u kojih je precizna ocjena zrelosti vrata maternice uvijek u odredjenom mjeri nepouzdana u ostalih, nema dokaza kako inducirane porode poremetnje prate češće no porode koji su započeli spontano.

U koliko je vrat maternice nezreo, indukcija poroda oksitocinom završit će dvostruko češćim neuspjehom, od konzervativnog postupka, čekanja spontanog početka poroda uz nadzor stanja djeteta. U takovih je žena neophodno poduzeti neki od postupaka kojima se potiče sazrijevanje vrata maternice. Premda ima studija koje ne nalaze prednosti vaginalne ili intracervikalne aplikacije prostaglandina E2 (PGE2) u usporedbi s placebom ili Foleyevim kateterom, preporuka američkog udruženja ginekologa i opstetričara (ACOG-a) je svakako rabiti PGE2 gel u svim slučajevima kada porod u prenesene trudnoće želimo inducirati, a vrat maternice nije zreo.

Otac na porodu

22.12.2016 | Blog

Do sedamdesetih godina prošlog stoljeća, u „tradicionalnoj“ su obitelji većine zemalja Europe uloge muškarca i žene, oca i majke, bile unaprijed podijeljene i dobro poznate. Otac je bio glava obitelji, neprikosnoveni autoritet, hranitelj. Majka je brinula za potomstvo, odgoj i dom, trudnoća i porod bili su „ženske“ brige, a planiranje obitelji, kontracepcija i pravo na pobačaj nepoznati pojmovi. Prisutnost oca uz porod djeteta bila je nezamisliva. Potom, polovinom prošlog stoljeća, nakon otkrića pilule za kontracepciju i uz sve veću zaposlenost i ekonomsku neovisnost žena, položaj žena, ali i muškaraca u društvu neminovno se mijenja. Nakon objavljivanja knjige Porod bez grubosti /LeBoyer 1975./, žene glasno traže promjenu svog položaja u društvu i aktivnu ulogu u odlučivanja glede vlastitog zdravlja i blagostanja. One žele ulogu u pitanjima fertiliteta, kontracepcije, žele pravo na planiranje obitelji i pobačaj i pravo uvida u zbivanja tijekom trudnoće i porodjaja. Shvaćaju da imaju pravo da porodjaj postane „human“, i bezbolan i svoje iskustvo žele podijeliti s partnerom. Istodobno, uz promijenjene socijalne okolnosti, tradicionalna uloga muškarca počinje se takodjer mijenjati. Premda je taj proces sporiji i teži, muškarci postaju samouvjereni i sigurni u svoju biološku ulogu, pa je i očinstvo sve zanimljvije suvremenom muškarcu; npr. čak 81,5% muškaraca u Belgiji i 50% Poljaka ne misle više da je kontracepcija isključivo ženska briga. Otac sve češće želi nazočiti porodaju svoje djece i sve češće mu se to omogućuje. Učestalost je vrlo različita od sredine do sredine i od zemlje do zemlje. U Finskoj je prisutnost oca u porodu bila dopuštena još 1960. godine, a u Engleskoj i Skandinaviji u gotovo 95% poroda otac je bio nazočan još posljednjih desetljeća 20. stoljeća. U 21. stoljeću nazočnost očeva na porodu sve je češća i u zemljama u razvoju i u siromašnijim zemljama svijeta. U jednoj studiji iz 2002. visoki broj muškaraca iz Belgije i Poljske aktivno prate trudnoće svojih partnerica (uključeni su u tečajeve o trudnoći, sudjeluju u antenatalnoj skrbi, sudjeluju kod pregleda i UZV pregleda). Čak je 98,8% Belgijaca izjavilo kako želi sudjelovati u porodu (57,3% Poljaka), a više od 95% Belgijaca zaista je i sudjelovalo u porodu svoje djece ( samo 29,1% Poljaka). U Grčkoj otac je nazočan u oko 50% poroda, a poticatelj je uglavnom žena. Na pitanje muškarcima zašto žele sudjelovati u porodu svoje djece većina ispitanih Danaca izjavila je da to žele prvenstveno zbog sebe samih, a ne samo zato da bi bili podrška svojim partnericama. Iskustva parova različita su.  Muškarci najčešće priznaju da osjećaju strah i nelagodu (čak do 50%),  često imaju osjećaj da nisu dobro došli u radjaonicu, neki imaju ozbiljnih psihosomatskim poteškoća do slabosti i nesvjestica, neki osjećaju krvinju zbog boli kojoj su izložene njihove partnerice, neki priznaju da nisu dovoljno pripremljeni o dogadjajima koji se odvijaju.  Veliki broj  muškaraca osjeća zahvalnost, poštovanje  i divljenje prema svojim partnericama. Istraživanje iz 2007. g. o iskustvima skupine parova kod kojih je muškarac nazočio porodu pokazalo je kako su žene bile vrlo zadovoljne znajući da je njihov partner uz njih, a muškarci jer su aktivno sudjelovali u radjanju vlastite djece.…Vjeruje se da sudjelovanje muškaraca u porodu doprinosi aktualnoj i budućoj čvrstoći veze roditelja, te čvrstoći veze roditelj- dijete tijekom čitavog bubućeg života …

Premda je u nekim pojedinačnim izvješćima pokazano kako je porod uz nazočnost partnera nešto kraći, a kondicija djece nešto bolje, za sada nema čvrstim dokaza kako je ishod poroda uz nazočnost oca i majke bolji nego kad žena radja sama uz prisutnost osoblja.

U nas nema istraživanja koja bi pratila ovu tematiku. Posljednjih desetak godina i u našim su rodilištima očevi sve češće nazočni. U početku ta je pojava bila sporadična, danas u gotovo 90% normalnih poroda otac je prisutan tijekom cijelog procesa radjanja i bar tijekom većeg dijela tog dogadjaja. U početku je bilo i neugodnih situacija: ljutnja na osoblje, jasno pokazivanje straha, pokušaj uplitanja u djelovanje osoblja, plač, nerazumno iskazivanje sreće, kolaps i nesvjestica…. No, nakon uvodjenja obveze da oba buduća roditelja  pohode pripremu za porodjaj, ovakovih je pojava sve manje, pa osoblje više i ne promjećuje stranu osobu pored porodjajne postelje. Ne možemo reći da su porodi lakši i brži, ali su oba roditelja svakako zadovoljniji.

Kako prepoznati spontani pobačaj

22.12.2016 | Blog

Prijeteći pobačaj, Abortus imminens

Svako krvarenje u trudnoći patološki je znak čiji uzrok valja razjasniti. Pored toga što može nastati zbog lokalne upale, traume, raka, varikoziteta, najčešće je najraniji znak prijetećeg pobačaja. Kod prijetećeg pobačaja uz krvarenje, vrat je maternice još potpuno zatvoren. Prijeteći pobačaj susreće se u nekih 20-25% ranih trudnoća, a krvarenje može trajati danima. Oko polovine će prestati i trudnoća će se dalje razvijati, a u polovine trudnoća će se pobaciti. Rizik za pobačaj jako se smanjuje ako se prilikom krvarenja vidi fetalna srčana akcija, a jako povećava ako se uz krvarenje jave i bolovi tipa kolika. Prijeteći pobačaj ne upućuje na povišeni rizik malformacija ploda.

Započeti pobačaj, Abortus incipiens

Uz krvarenje koje traje različito dugo i bol koja je najčešće tipa kolika, ali može biti i tupa bol u trbuhu sprijeda ili u križima, maternični vrat počinje se skraćivati i cervikalni kanal otvarati. U cervikalnom kanalu još nema dijelova ploda ili posteljice. U koliko je fetus živ, trudnoća se može sačuvati i u ovoj fazi pobačaja.

Pobačaj u tijeku, abortus in tractu

Uz krvarenje i bolove vrat maternice je otvoren, a plod ili njegovi dijelovi u cervikalnom kanalu i najčešće već dijelom izbačeni. Plodova voda je otekla. Izgledi za očuvanje trudnoće više ne postoje.

Nepotpuni pobačaj, Abortus incompletus

Uz otvoreni vrat maternice, krvarenje i bolove, te različitu količinu već izbačenih komada ploda i korijalnog tkiva, u materištu još postoje zaostali dijelovi ploda ili posteljice. Zaostale dijelove ploda i posteljice potrebno je ostraniti kiražom ili kiretažom. Kiraža je odstranjivanje zaostalog tkiva prstom, a kiretaža instrumentima.

Potpuni pobačaj, Abortus completus

Nakon krvarenja i bolova, te izbacivanje tkiva ploda i posteljice, vrat maternice opet je zatvoren, a maternica prazna. Kiraža ili instrumentalna kiretaža nije potrebna.

Ultrazvučna dijagnostika omogućuje ranije i sigurnije postavljanje dijagnoze odumrle trudnoće. Klinički prijeteći pobačaj i ultrazvučno živ plod čine liječenje smislenim i izglednim. I kod započetog obačaja uz živ plod liječenje ima i smisla i izgleda. Klinički prijeteći ili započeti pobačaj uz mrtav plod ili prazno jajašce čini svaki pokušaj liječenja besmislenim.

Zadržani pobačaj, Missed abortion

U koliko se trudnoća prestane razvijati i plod odumre, kontrakcije maternice i spontano izbacivanje odumrlog tkiva nastupit će prije ili kasnije. Kada ultrazvukom ustanovimo da se trudnoća ne razvija i plod je odumro, a još nije započelo spontano izbacivanje tkiva, premda krvarenje i bolovi mogu postojati, govorimo o tzv. zadržanom pobačaju ili, engl. missed abortion-u. Većina žena odabrat će instrumentalno odstranjivanje odumrlog tkiva kiretažom. Čekanje na spontanu evakuaciju može biti opravdano ali uz opasnost produljenih i obilnih krvarenja i infekcije. U  konačnici ipak će biti potrebna kiretaža u oko 20% žena jer se maternica neće spontano isprazniti u potpunosti .

Tablica 1.  Mogući uzroci, jačina uzročne povezanosti sa spontanim i ponavljanim pobačajima, mogućnosti liječenja i preporuke za istraživanje u budućnosti (3)

*za sporadičan, ali ne i za ponavljani pobačaj

PGD: predimplantacijska genetska dijagnostika,RCT: randomizirane kontrolirane studije, IvIG: imunoglobulini, NK: stanice ubojice, PCOS: sindrom policističnih jajnika, HCG:humani korionski gonadotropin

Prema: Larsen EC, Christiansen O, Kolte AM, Macklon N. New insights into mechanisms behind miscarriage. BMC Med 2013; 11:154 (3)

Fiziološke promjene vitalnih organa

22.12.2016 | Blog

Prilagodba hematopoetskog sustava

Krvotvorni sustav trudnice prilagodjava volumen krvi, sastav plazme i stvaranje krvotvornih stanica potrebama trudnoće. Sustav za zgrušavanje krvi svojim prilagodbama nastoji gubitak krvi tijekom trudnoće i u porodu smanjiti na minimum. Upravo povećanje volumena cirkulirajuće krvi omogućava zadovoljavanje narastajućih potreba djeteta u rastu za kisikom i hranjivim tvarima.

Volumen krvi počinje se povećavati već s 6 tjedana trudnoće i najviši je s 34 tjedna. Potom ostaje nepromijenjenim do poroda. Povećanje iznosi oko jednu litru do litru i pol /prosječno 1200 do 1500 ml/, odnosno 45% do 50% je veći no prije trudnoće. U svakoj idućoj trudnoći volumen je krvi nešto veći no u prethodnoj, a razmjerno je veći u višeplodnih, u usporedbi s jednoplodnim trudnoćama. Povećani krvni volumen omogućuje primjereni krvotok u posteljici, maternici, dojkama, bubrezima i koži trudnice. Najveći dio povećanja volumena krvi posljedica je povećanja volumena plazme, a manji dio posljedica je povećanog stvaranja eritrocita. Konačni učinak uvijek je promjena  vrijednosti laboratorijskih parametara: relativan pad hematokrita i smanjenje koncentracije bjelančevina u krvi /fiziološka hemodilucija/. Promjena volumena krvi i medjuomjera plazma:stanice  odražava se i u smanjenju koncentracije serumskog željeza, folata, vitamina itd.

Zanimljivo je da je nadjen pravilan odnos izmedju pravilnosti rasta djeteta i porasta volumena majčine plazme, ali ne i porasta volumena majčinih eritrocita. Hipervolemija trudnoće olakšava podnošenje gubitka krvi u porodu: trudnica s prijeporodnim vrijednostima hemoglobina od oko 12 g/dl bez poteškoća podnosi gubitak od oko 1 litre krvi u porodu. Značajan pad vrijednosti hemoglobina unutar prvih 5 dana nakon poroda upućuje pak na povećani gubitak krvi u porodu i neposredno nakon njega ili na neprimjereno, većinom nedostatno, povećanje volumena krvi u trudnoći.

Prilagodba bubrežne funkcije

Bubreg je organ koji svojom djelotvornošću omogućuje održavanje homeostaze tjelesnih tekućina i elektrolita, omogućuje izlučivanje metaboličkih nusprodukata i niza za organizam štetnih tvari, sudjeluje u regulaciji stvaranja i djelotvornosti vitamina D i nadzire sastav krvi putem proizvodnje eritropoetina. Regulirajući izlučivanje natrija i sudjelujući u sustavu renin-angiotenzin odgovoran je za održavanje krvnog tlaka. Bubreg tijekom trudnoće podliježe nizu anatomskih i funkcionalnih prilagodbi, od kojih neke možemo uočiti i još 12 – 16 tjedana nakon poroda. Bitna uloga bubrega zadržavanje je natrijeva iona u količini neophodnoj za zadržavanje dovoljne količine vode koja omogućuje porast volumena krvi i izvanstanične tekućine. Zbog prilagodbe na trudnoću mnogi testovi bubrežne djelotvornosti mijenjaju se tijekom trudnoće, pa je stoga tijekom trudnoće kriterij normalnih vrijednosti bitno različit. Npr. normalne vrijednosti ureje i kreatinina niže su tijekom trudnoće za oko 50%, a klirens kreatinina tijekom trudnoće viši no izvan nje za oko 30%-50%.

Strukturalne i funkcionalne promjene bubrežne djelotvornosti pretežito su posljedica hormonalih učinaka progesterona, mehaničkog utjecaja rastućeg volumena gravidnog uterusa, utjecaja držanja tijela trudnice i njene fizičke aktivnosti, ali i posljedica prilagodbe kardiocirkulacijskog sustava na trudnoću: naraslog minutnog volumena, naraslog volumena krvi i plazme i promjene kapaciteta venskog sustava i koloidnoosmotskog tlaka krvi. Strukturalne promjene bubrega i uretera posljedica su dilatacije bubrežnih čašica i mokraćovoda zbog primarno progesteronskog djelovanja, mehaničkog pritiska i hipomotiliteta posredovanog vjerojatno naraslim koncentracijama prostaglandina E. Proširenje mokraćovoda zahvaća prvenstveno dio iznad ulaza u malu zdjelicu, započinju već tijekom prvog tromjesečja, ali su najizrazitije nakon 20. tjedna. Proširenje bubrežne nakapnice javlja se u 80-90% trudnica. Kapacitet mokraćovoda i bubrežne nakapnice naraste 25 puta i može primiti i do 300 ml urina. Naravno da tako promijenjen kanalni sustav utječe na promijenjenu interpretaciju 24 satnih ekskrecijskih testova i jako pridonosi pojavi urinarnih infekcija.

Prilagodba bubrega i cijelog urinarnog sustava na zahtjeve trudnoće jedna je od najznačajnijih promjena u trudnoći. Počevši od prvog tromjesečja, funkcija bubrega mijenja se slijedeći porast volumena cirkulirajuće krvi i udarnog, odnosno minutnog volumena srca. Strukturalne i funkcionalne promjene različite su, još kontroverzne i upitne.

Tijekom trudnoće progresivno se šire bubrežne čašice, pijeloni i mokraćovodi. Najizrazitije su prošireni dijelovi desnog kanalnog sustava (75% promatranih urografija). Uzrok gestacijskoj hidronefrozi, posebice desno, vjerojatno je pritisak rastuće maternice, tijek ilijačnih arterija i venoznih ogranaka i posljedica dilatarajućeg učinka progesterona, uz dektrorotaciju gravidnog uterusa i zaštitni učinak silaznog debelog crijeva.

Proširenje kanalnog sustava, posebice tijekom druge polovine trudnoće, povećava “mrtvi prostor” mokraćovoda. Istodobno, povećava se i kapacitet mokraćnog mjehura, gotovo podvostručava. Promjene kapaciteta mokraćnog mjehura vjerojatno su posljedica smanjenja tonusa mišičja. Dilataciju mokraćovoda prati pak porast tonusa uz proširenje volumena zbog zastoja tijeku mokraće u ogransku mokraćovoda koji prolazi kroz malu zdjelicu. Sve to izrazito mijenja funkcije bubrega u trudnoći i cijeli sustav čini osjetljivim za nastanak niza patoloških promjena.

Prilagodba kardiocirkulacijskog sustava

Tijekom trudnoće mijenja se funkcija kardiocirkulacijskog sustava zbog naraslog volumena krvi i promjene hormonskog miljea: suviška estrogena, progesterona i vazoaktivnih prostaglandina. Srce i velike krvne žile anatomski se prilagodjavaju naraslom volumenu krvi. Srčani se mišić u trudnoći povećava i to se može vidjeti ultrazvučnim pregledom. Jednako tako raste i sposobnost srčanog mišića da se djelotvorno steže. Podizanjem ošita mijenja se i položaj srca.    Sve navedene promjene mijenjaju auskulatacijski nalaz, pa se , pored za trudnoću tipičnog sistoličkog šuma /proto do protomezosistolički/, nerijetko čuje i treći srčani ton. Četvrti ton je patološki nalaz i tijekom trudnoće /čuje se samo u oko 5% zdravih trudnica/. Zbog porasta volumena cirkulirajuće krvi, potreba djeteta za kisikom i hranjivim tvarima, krvotoka posteljice i porasta tjelesne težine trudnice, srce i krvne žile izložene su izrazitim naporima. U zdrave trudnice prilagodba organa je potpuna i ne uzrokuje promjene majčinog općeg stanja. Medjutim, kod bolesnog kardiocirkulacijskog sustava opterećenje trudnoćom može izrokovati tešku srčanu dekompenzaciju i ozbiljnu opasnost za život trudnice.

Promjena djelotvornosti kardiocirkulacijskog sustava slijedi narasli krvni volumen i promjene djelotvornosti drugih organa u trudnoći. Hemodinamske promjene posljedica su volumnog opterećenja krvotoka i hormonskog utjecaja, uteroplacentarnog krvotoka i promjene sistemske vaskularne reaktibilnosti. Najznačajnija prilagodba srčane djelotvornosti je promjena minutnog volumena majčinog srca, produkta udarnog volumena i brzine bila. U ranoj trudnoći udarni volumen raste brže no brzina bila, kasnije je udjel brzine bila sve veći. Uoči termina poroda udarni volumen vraća se na predgraviditetne vrijednosti.  

Već s 8 tjedana trudnoće minutni volumen naraste za 22% iznad predgraviditetnih vrijednosti, a do 24 tjedna 50% je veći. U stojećem je položaju mnogo manji no u sjedećem ili posebice ležećem. Porast minutnog volumena veći je no istodobni kapacitet posteljice i krvnih žila maternice. Suvišak krvi puni ostale organe i organske sustave u kojih se javlja prepunjenost krvlju, hiperemija /dojka, pluća, koža…/.Istodobno, otpor tijeku krvi u trudnoći je smanjen, pa i pored naraslog minutnog volumena, normalno, krvni je tlak niži no izvan trudnoće.

Prilagodba sustava za disanje

Funkcionalni rezidualni kapacitet pluća je, zbog podizanja dijafragme, snižen već tijekom drugog tromjesečja, pa je snižen i izdisajni rezervni volumen, funkcija  traheje i bronha se ne mijenjaju bitno, a često se ne može ustanoviti ni bitnijih promjena u parametrima izmjene plinova putem alveola. Ono što se tijekom trudnoće bitno mijenja je plućna ventilacija, jer se minutni volumen disanja povećava. To je posljedica prije svega potičućeg učinka progesterona na centar za disanje i time ubrzanog disanja i naraslog volumena udaha.

Kako i kada je najlakše zanijeti?

22.12.2016 | Blog

Što je normalna sposobnost zanošenja?

Unutar 12 mjeseci redovitih spolnih odnosa zanijet će ukupno 85% parova, od toga oko 30% tijekom prvog mjeseca. Tijekom idućih će 36 mjeseci uspjeti zanijeti još oko polovine od preostalih 15%. Nakon toga izgledi su značajno smanjeni

Imam li izgleda zanijeti nakon 2 godine pokušavanja?

Nakon 48 mjeseci od početka redovitih spolnih odnosa zanijet će polovina od 15 % do tada neplodnih parova.  Ostali parovi mogu zanijeti uz pomoć neke od metoda potpomognutog zanošenja. Minimalni broj njih možda zanese nakon promjene životnih navika koje otežavaju zanošenje.

Koja je mogućnost zanošenja tijekom ciklusa?

Mogućnost zanošenja ovisi o postojanju ovulacije i postojanju i kvaliteti sjemena. Zanosi se  tijekom 5 dana prije ovulacije do same ovulacije, najčešće tijekom jednog do dva dana prije ovulacije. Nakon ovulacije mogućnosti za zanošenje više nema.

Mijenja li se oplodna kvaliteta sjemena tijekom vremena?

Kvaliteta sjemena mijenja se s razdobljem apstinencije.  Pokretnost, morfologija i broj spermija najveći je nakon apstinencije koja traje 2-3 dana. Dulja apstinencija smanjuje oplodnu sposobnost spermija. Zbog toga najveće izglede za zanošenje imaju zdravi parovi koji imaju odnose svaki drugi dan.

Može li žena prepoznati ovulaciju?

Žene  mogu prepoznati ovulaciju praćenjem izgleda i količine cervikalne sluzi ili odredjivanjem prisutnost hormona luteinizacije u mokraći. U vrijeme ovulacije cervikalna je sluz potpuno prozirna i rijetka gotovo poput vode.

Utjecaj dobi na sposobnost zanošenja

Ako imaju odnos u vrijeme najveće plodnosti tijekom jednog ciklusa zanijet će 50% žena u dobi od 10-26 godina, 40% žena u dobi od 27-34 godina i 30% žena u dobi od 35-39 godina, pod uvjetom da su im i partneri iste dobi.

Ako su partneri samo 5 godina stariji  učestalost zanošenja past će na 45% za žene do 27 godina, na 35 % ako su u dobi od 27-34 godine i na samo 15 % ako su u dobi od 35-39 godina.

Učestalost  zanoženja žena nakon 40.te godine vrlo je niska i još dodatno s dobi jako opada, tako da je spontana trudnoća nakon 45.te godine života žene samo sporadična.