Prijeteći pobačaj, Abortus imminens
Svako krvarenje u trudnoći patološki je znak čiji uzrok valja razjasniti. Pored toga što može nastati zbog lokalne upale, traume, raka, varikoziteta, najčešće je najraniji znak prijetećeg pobačaja. Kod prijetećeg pobačaja uz krvarenje, vrat je maternice još potpuno zatvoren. Prijeteći pobačaj susreće se u nekih 20-25% ranih trudnoća, a krvarenje može trajati danima. Oko polovine će prestati i trudnoća će se dalje razvijati, a u polovine trudnoća će se pobaciti. Rizik za pobačaj jako se smanjuje ako se prilikom krvarenja vidi fetalna srčana akcija, a jako povećava ako se uz krvarenje jave i bolovi tipa kolika. Prijeteći pobačaj ne upućuje na povišeni rizik malformacija ploda.
Započeti pobačaj, Abortus incipiens
Uz krvarenje koje traje različito dugo i bol koja je najčešće tipa kolika, ali može biti i tupa bol u trbuhu sprijeda ili u križima, maternični vrat počinje se skraćivati i cervikalni kanal otvarati. U cervikalnom kanalu još nema dijelova ploda ili posteljice. U koliko je fetus živ, trudnoća se može sačuvati i u ovoj fazi pobačaja.
Pobačaj u tijeku, abortus in tractu
Uz krvarenje i bolove vrat maternice je otvoren, a plod ili njegovi dijelovi u cervikalnom kanalu i najčešće već dijelom izbačeni. Plodova voda je otekla. Izgledi za očuvanje trudnoće više ne postoje.
Nepotpuni pobačaj, Abortus incompletus
Uz otvoreni vrat maternice, krvarenje i bolove, te različitu količinu već izbačenih komada ploda i korijalnog tkiva, u materištu još postoje zaostali dijelovi ploda ili posteljice. Zaostale dijelove ploda i posteljice potrebno je ostraniti kiražom ili kiretažom. Kiraža je odstranjivanje zaostalog tkiva prstom, a kiretaža instrumentima.
Potpuni pobačaj, Abortus completus
Nakon krvarenja i bolova, te izbacivanje tkiva ploda i posteljice, vrat maternice opet je zatvoren, a maternica prazna. Kiraža ili instrumentalna kiretaža nije potrebna.
Ultrazvučna dijagnostika omogućuje ranije i sigurnije postavljanje dijagnoze odumrle trudnoće. Klinički prijeteći pobačaj i ultrazvučno živ plod čine liječenje smislenim i izglednim. I kod započetog obačaja uz živ plod liječenje ima i smisla i izgleda. Klinički prijeteći ili započeti pobačaj uz mrtav plod ili prazno jajašce čini svaki pokušaj liječenja besmislenim.
Zadržani pobačaj, Missed abortion
U koliko se trudnoća prestane razvijati i plod odumre, kontrakcije maternice i spontano izbacivanje odumrlog tkiva nastupit će prije ili kasnije. Kada ultrazvukom ustanovimo da se trudnoća ne razvija i plod je odumro, a još nije započelo spontano izbacivanje tkiva, premda krvarenje i bolovi mogu postojati, govorimo o tzv. zadržanom pobačaju ili, engl. missed abortion-u. Većina žena odabrat će instrumentalno odstranjivanje odumrlog tkiva kiretažom. Čekanje na spontanu evakuaciju može biti opravdano ali uz opasnost produljenih i obilnih krvarenja i infekcije. U konačnici ipak će biti potrebna kiretaža u oko 20% žena jer se maternica neće spontano isprazniti u potpunosti .
Tablica 1. Mogući uzroci, jačina uzročne povezanosti sa spontanim i ponavljanim pobačajima, mogućnosti liječenja i preporuke za istraživanje u budućnosti (3)
|
Činitelj |
Jačina uzročno/posljedične sveze |
Liječenje Dokazi o uspjehu liječenja |
Istraživanje u budućnosti |
|
Aberacije kromozoma |
Visoka* |
PGD Slabi |
RCT : PGD/bez PGD |
|
Autoimunitet |
Umjerena |
Kortikosteroidi IvIG Slabi |
RCT kort /bez kort. RCT IvIG/bez IvIG |
|
Disfunkcija NK stanica |
Slaba |
Kortikosteroidi IvIG Slabi |
Standardizirati metodu odredjivanja NK stanica u decidui Odrediti koje su normalne vrijednosti NK stanica u decidui |
|
Nenormalna HLA-G ekspresija |
Slaba |
Kortikosteroidi IvIG Slabi |
Standardizirati metode odredjivanja topivih i vezanih HLA-G antigena |
|
Nasljedna trombofilija |
Umjerena |
Heparin Aspirin |
RCT heparin/bez heprina RCT aspirin/bez aspirina |
|
Stečena trombofilija |
Jaka |
Heparin Aspirin |
RCT heparin/bez heprina RCT aspirin/bez aspirina |
|
Antitireoidna protutijela |
Jaka |
Levotiroksin Slabi |
RCT levotiroksin/bez levotiroksina |
|
PCOS |
Slaba |
Mršavljenje |
Kohortne studije učestalost pobačaja izmedju žena koje su smršavile i onih koje nisu |
|
Fragmentacija spermija |
Umjerena |
Nepoznato |
Naći metode pravilne selekcije spermija |
|
Poremetnje endometrijske selekcije |
Nepoznata |
Korekcije decidualnog fenotipa modulatorima hormonskog učinka Nepoznato |
Evaluacija učinka progesterona na endometrij rane luteinske faze |
|
Anomalije maternice Submukozni miom |
Slaba/umjerena |
Resekcija pregrade Miomektomija |
RCT resekcija pregrade/bez resekcije pregrade RCT miomektomija/bez miomektomije |
|
HCG polimorfizam |
Slabo/umjereno |
Nadoknada HCG Nepoznato |
RCT nadoknada HCG/bez nadoknade HCG |
|
Adipozitet |
Umjereno/slabo |
Mršavljenje Slabi |
Kohortne studije učestalost spontanog pobačaja u žena koje su omršavile prema onima koje nisu omršavile |
*za sporadičan, ali ne i za ponavljani pobačaj
PGD: predimplantacijska genetska dijagnostika,RCT: randomizirane kontrolirane studije, IvIG: imunoglobulini, NK: stanice ubojice, PCOS: sindrom policističnih jajnika, HCG:humani korionski gonadotropin
Prema: Larsen EC, Christiansen O, Kolte AM, Macklon N. New insights into mechanisms behind miscarriage. BMC Med 2013; 11:154 (3)