Infekcija trudne maternice (IAI) infekcija je plodove vode, ovoja, posteljice i stijenke same maternice. Ova komplikacija može uzrokovati bakterijemiju, poremetnje tijeka trudnoće i poroda, postporodne infekcije endometrija, odgovorna je za velik broj prijevremenih poroda. Nakon carskog reza kojemu je prethodila IAI nerijetke su infekcije rane, krvarenja, endomiometritis. Kod djeteta IAI povezana je s nastankom cerebralne dječje kljenuti (DCK), ostalim neurorazvojnim poteškoćama i kroničnom opstruktivnom bolešću pluća. Dijagnoza klinički prepoznatljive IAI infekcije nije teška. Dijagnostički je problem subklinička infekcija za koju su, premda brojne, raspoložive metode dijagnostike još uvijek nepouzdane. Premda se koristeći vrijednosti nekih citokina krvi majke i djeteta i praćenjem ekspresije proteina plodove vode proteomikom može posumnjati koja su  djeca izložena IAI sklonija nastanku problema u neurorazvoju, nema spoznaja može li liječenje infekcije spriječiti ove posljedice. Hitni carski rez uz postojeću IAI ne sprečava pogubne posljedice. IAI češća je u žena u čijem se genitalnom sustavu mogu izolirati spolno prenosive bakterije, no IAI mogu uzrokovati i brojne oportunističke bakterije koje u uobičajenim uvjetima nisu patogeni. Nalaženje načina kako i kada dijagnosticirati i liječiti spolno prenosive infekcije, i kako spriječiti invazivnost oportunističke flore genitalnog sustava danas je najveći izazov perinatologije.

Posljednjih godina uočeno je da patološkohistološki identična inflamacija plodovih ovoja, posteljice i pupkovine može nastati i u odsutnosti infekcijskog uzročnika. To je tzv. sterilna intraamnijska inflamacija. Susreće se u prijevremeno dovršenih trudnoća, no posebice je česta u ročnih poroda.

Odgovor fetusa na upalu jednak je i u upala uzorkovanih mikroorganizmima i u onih uzrokovanim neinfekcijskim uzrocima i predstavlja kliničku sliku fetalnog upalnog sindroma ( FIRS).

Načini smanjenja rizika nastanka mnogoplodnih trudnoća u postupcima sa poticanjem ovulacije

U Evropskim zemljama učestalost multiplih trudnoća nastoji se smanjiti limitiranjem broja  embrija koji se vraćaju u materište. Vraćanje dvaju najkvalitetnijih embrija preporučeno je kao standarna postupak  poslijednjih 10-tak godina (19). Stagnacija ili smanjenje broja  troplodnih trudnoća primjećena je nakon uveđenja ovog standarda. Pojavnost blizanaca ostala je ista; oko 25%. U poslijednje vrijeme predložen je prijenos samo jednog embrija. Evropske studije iz početka 90-tih godina u bolesnica kod kojih se vraćao samo jedan embrij nisu davale obećavajuće rezultate. Međutim uvođenjem kriterija za izbor embrija s dobrim implantacijskim potencijalom kao i načina prepoznavanja bolesnica sklonih zanošenju mnogoplodne trudnoće  postavljene su  osnove za uvođenje selektivnog prijenosa jednog embrija. Povećanu sklonost zanošenju multiplih trudnoća imaju žene mlađe od 34 godine, poglavito prilikom prvog i vjerojatno drugog  postupka IVF-a. U većini programa više od 90% blizanaca dogode se u prva dva ciklusa IVF-a. Kako bi se elektivni prijenos jednog embrija uopće mogao učiniti potrebno je definirati embrije s visokim implantacijskim potencijalom. Još uvijek je nerazjašnjeno pitanje može se li se takav embrij identificirati još u stadiju zigote ili je potreban njegov daljni razvoj prema ranim stadijima diobe ili čak stadiju blastociste.  Predpostavlja se kako perifolikularni protok krvi kod stimuliranih ciklusa može služiti za prepoznavanje oocita s dobrim implantacijskim potencijalom. Dosadašnje studije pokazale su kako manje od 40% folikula koji svojim izgledom i veličinom odgovaraju periovulacijskim zapravo imaju obilježja protoka koji odgovara onom opisanom u perspektivnih oocita. Kada se iz takvih oocita razviju embriji postiže se učestalost implantacije od 50-60%. Određivanje perifolikularnog protoka i izbor oocita s velikim izgledom biti uspješno implantirana, možda će imati važnu ulogu u odredjivanju broja vraćenih embrija bez ugrožavanja ishoda stimuliranog ciklusa.

Scott i Smith su 1998. opisali metodu identifikacije kvalitetnih embrija prateći morfologiju u pronuklearnom stadiju, uz općenitu učestalošću implantacije od 28% . Obzirom da njemački zakon dopušta selekciju embrija samo u pronuklearnom stadiju, u toj državi vođena je prospektivna analiza koja je koristila opisanu metodu Našli su kako zigote s morfološkim zbrojem iznad 13 imaju implantacijski potecijal od 22% , one s nižim samo 4% .

 Za određivanje implatacijskog potencijala embrija još se uvijek najviše koriste morfološke karakteristike koje embrij pokazuje drugi odnosno treći dan od fertilizacije. Karakteristike embrija vrhunske kvalitete uključuju: izostanak multinukleiranih blastomera, maksimum od 20% fragmentacije, postojanje 4 ili 5 blastomera  drugog dana, odnosno namjanje 7  trećeg dana nakon oplodnje .

Usporedno s promjenama u načinu kultivacije embrija povećao se broj onih koji dosižu stadij blastociste  (oko 40%). Blastocista ima najveći implantacijski potencijal pa bi prijenos blastociste trebalo primjenjivati kao metodu smanjenja učestalosti multiplih trudnoća i kod pacijenata s ponavljanim izostankom implantacije.  Ovaj način  još nije  općenito prihvaćen. Razlog je vjerojatno problem odabira najperspektivnije blastociste, povišena opasnost da kod produljene kultivacije izostane razvoj blastociste, opasnost da ostane manje embrija za krioprezervaciju i nedovoljno iskustvo sa zamrzavanjem blastociste.

Najnovije metode poticanja ovulacije niskim dozama gonadotropina uz uporabu analoga hormona koji oslobadja gonadotropine (gonadotrophin releasing hormon agonist, GHrH agonista) omogućuju rast manjeg broja kvalitetnih folikula. Dobivene kvalitetne oocite omogućuju dobivanje manjeg broja kvalitetnijih embrija. Na taj način, za moderne IVF postupke prestaje potreba poticanja mnogostruke folikulogeneze . Što više, danas se sve češće nastoji postići kvalitetna monofolikulogeneza  u pacijentica koje se podvrgavaju inseminaciji ili izvantjelesnoj oplodnji .

Kada bi se u trećine postupaka vraćao samo jedan izabrani embrij učestalost zanašanja blizanaca postepeno bi opala s današnjih 25-30% na 12-15%. Zemlje u kojima su troškovi IVF-a pokriveni od strane socijalnog osiguranja vrlo su brzo prihvatile tu politiku, dok zemlje u kojima bolesnici sami plaćaju postupak ovu preporuku slijede sporije. Veliki troškovi koje plaćaju bolesnici guraju liječnike na vraćanje dvaju ili čak triju embrija kako bi što prije došlo do trudnoće, pa čak i pod cijenu nastanka mnogoplodnih trudnoća. Tipičan primjer toga su Sjedinjene Američke Države gdje cijena jednog postupka od otprilike 10 000 USD uzrokuje prosječan prijenos triju do čak pet embrija.

Još jedna od metoda kojom se nastoji smanjiti učestalost mnogoplodnih trudoća je vršenje IVF-a u prirodnom ciklusu. Ova je metoda prikladna samo za žene koje normalno ovuliraju te se ne preporuča ukoliko treba učiniti ICSI. Smatra se da su potrebna 3-4 ponavljana pokušaja u prirodnom ciklusu kako bi se postigla stopa trudnoće stimuliranog ciklusa. Prednosti prirodnog ciklusa su niži troškovi, može se ponavljati svaki mjesec, nema rizika nastanka sindroma hiperstimulacije te mnogostrukih trudnoća. Predpostavka prirodnog ciklusa je: jedna oocita, jedan embrio, jedno dijete.

Mnogoplodnost i liječenje neplodnosti

Poticanje ovulacije gonadotropinima uzrokuje zanošenje višeplodnih trudnoća u 16-40% žena, 75% su blizanci.  Medju ženama koje su uključene u programe potpomognutog zanošenja u SAD njih 32,5%  zanosi više od jednog ploda (blizance njih 28,8%, 3,7% trojke ili više plodova), 31,2% radja više od jednog djeteta . Rizik zanošenja dvaju ili više plodova raste s dozom i tada, koncentracijama gonadotropina, posebice FSH, koncentracijom estradiola na dan injiciranja luteinizirajućeg hormona (LH) i s poboljšanom kvalitetom sjemena . Novije studije pokazale su da su roditelji izrazito zadovoljni s radjanjem jednog i, najviše, dvoje djece, dok se za skrb za više od troje djece smatraju postpuno nespremnima . Dodatno, višeplodne trudnoće nose povišeni rizik fetalnih, majčinskih i novorodjenačkih poremetnji, uz zamjetan udjel izgubljenih trudnoća zbog spontanog pobačaja i vrlo ranog prijevremenog porodjaja. Ideal je stoga postići jednoplodnu trudnoću i danas se najviše radi upravo na iznalaženju načina kako polučiti što veći postotak radjanja za život sposobnog jednog djeteta.  Korištenjem tehnika evaluacije zametaka, selektivnog transfera najkvalitetnijeg i brižljivim odabirom pacijentica, u SAD je prepolovljen broj zanošenja trudnoća s tri i više plodova, premda se broj IVF postupaka stalno povećava . Daljnje smanjenje višeplodnih trudnoća može se postići  prilagodbom metoda poticanog zanošenja ili arteficijalnim smanjenjem broja zanesenih plodova.

Kemijska trudnoća i pretklinički pobačaj:

Odredjivanje HCG-a trudnoća se može dokazati puno ranije no što ju je moguće vidjeti ultrazvukom, odnosno dijagnosticirati fizikalnim pretragama. To su pretkliničke ili kemijske trudnoće. Wilcox i sur odredili su HCG u skupini od 221 žene koja je pokušavala zanijeti. Ustanovili su da je u njih 22% postojala trudnoća koja je izgubljena prije no što je mogla biti klinički prepoznata.  Od njih, 35% zanijelo je u prvom idućem , 65% u drugom i ukupno 83% do šestog ciklusa, trudnoću koja se nastavila do klinički prepoznatljive. Ovakova, kemijska trudnoća, odličan je pokazatelj da postoje ovulacije, jajovodi su prohodni, muškarac fertilan i postoji dobra kapacitacija spermija.  U jednoj drugoj studiji praćeno je dnevnim odredjivanje HCG-a 518 nulipara koje su željele zanijeti.  U razdoblju kemijske trudnoće izgubljeno je njih 26%, bilo je 8% izgubljenih klinički prepoznatljivih trudnoća, iz 64% trudnoća rodjena su djeca, a ostatak su bile trudnoće završene namjernim pobačajem, ektopične trudnoće, mrtvorodjeni i mole.

Danas se kemijska trudnoća definira kao trudnoća koja se gubi prije pojave ultrazvučno prepoznatljivog embrija. Kemijska trudnoća koja se gubi najčešće prolazi nezapaženo, s obzirom da gubitak ploda nastupa neposredno prije ili u vrijeme početka iduće normalne menstruacije.

Rani spontani pobačaj

Nevoljni gubitak trudnoće prije navršenih 12 tjedana gestacije naziva se ranim spontanim pobačajem.  Drži se da se oko 50% ranih trudnoća gubi ranim spontanim pobačajem, dok nakon 12. tjedna umire tek oko 2% plodova, nakon 15. tjedna tek njih oko 0,6%.

Tablica 1.

Prema: Wilcox AJ, Weinberg CR, O’Connor JF. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med 1988; 319: 189-194. i Goldstein SR. Significance of cardiac activity on endovaginal ultrasound in very early embryos. Obstet Gynecol 1992; 80: 670-672

U trudnoćama nastalim postupcima izvatjelesne oplodnje gubi se oko 5-6% klinički prepoznatljivih trudnoća. U koliko se  uzastopce izgubi tri i više trudnoća prije navršenih 20 gestacijskih tjedana govorimo o habitualnom pobačaju. U nekim se, medjutim, sredinama habitualnim pobačajem smatra gubitak samo dviju trudnoća, a obrada preporuča i već nakon samo jednog gubitka.

Medju rizičnim činiteljima za gubitak trudnoće najistaknutija je dob majke. Rizik gubitka klinički prepoznate trudnoće u žene mladje od 30 godina je 9-17%, a u strije od 45 godina čak 80%, Medju ostalim rizicima ističu se raniji spontani pobačaji, pušenje, alkohol, kokain,  nesteroidni antireumatici, povišena tjelesna temperatura, kofein, poteškoće u zanošenju , niske vrijednosti folata i niska tjelesna težina žene.

Prvi jasni znak postojanje trudnoće u maternici je postojanje gestacijskog  mjehura. Gestacijski mjehur je ultrazvučni, a ne anatomski termin. Gestacijski mjehur je sitno razrjedjenje unutar debelog endometrija ( decidue) i vidi se lateralno od središnje linije materišta.

U normalnoj trudnoći, gestacijski mjehur raste brzinom od 1 mm/dan. Daljim rastom, unutar gestacijskog mjehura, pojavljuje se najprije žumanjčana vreća ( s 5 tjedana menstruacijske dobi) , a potom i plod . Diskriminatorna veličina gestacijskog mjehura za vizualizaciju žumanjčane vreće transvaginalnim ultrazvukom je 5-13 mm, ovisno o frekvenciji korištene ultrazvučne sonde. Embrij postoji  od 9. tog dana nakon oplodnje,a najranije se vidi transvaginalnim ultrazvukom kao zadebljanje žumanjčane vreće. Srčana aktivnost mora se vidjeti u plodova duljine 4 mm.

Do duljine ploda od 18 mm ne vide se ni tjeme ni trtica ploda, već se zapravo mjeri najveća duljina ploda. Tada se  zatvara gornja neuropora i  iz nje razvija mozak i glava, a iz stražnje produljuje se rep. Jasno se ističu pulzacije srca i one se vide prije no što se plod može jasno razgraničiti od žumanjčane vreće. Nadalje, rep nestaje i stvaraju se izbočenja ruku i nogu sa stvaranjem stopala i postranično ruku. Udaljenost tjeme – trtica  mjeri se nakon što dimenzije ploda narastu do 17-22 mm. S 10 tjedana gestacije plod poprima obilježja čovjeka i od tog se vermena zove fetusom . Dakle, fetalno doba započinje s 70 dana gestacije.