10.11.2025 | Blog
Miomi i trombofilija kao mogući uzroci ponovljenih pobačaja
Miomi
Prema benigni, fibroidi nisu inertni, oni mijenjaju funkciju endometrija na molekularnoj razini: decidualizacija je usporena, koncentracija citokina neophodnih za implantaciju snižena, a mijenjaju i ekspresiju gena uključenih u proces implantacije i angiogenezu. Ipak, kao rezultat brojnih meta analiza medju ženama koje liječe neplodnost, značajan nepovoljan učinak na reprodukciju dokazan je samo u mioma koji dodiruju endometrij i mijenjaju oblik maternice (submukozni miomi) , a dvojben je kod žena s intramuralnim miomima (oni koji su smješteni unutar mišića). Ovaj zaključak potvordjen je i u prospektivnoj randomiziranoj studiji 900 žena s neobjašnjenom neplodnošću u kojih je ishod zanošenja i broj živorodjenih bio jednak neovisno o prisutnosti mioma koji ne remete oblik kavuma. U svih se studija, već godinama, potvrdjuje izostanak bilo kakvog nepovoljnog utjecaja ako je miom subserozan (smješten ispod serozne ovojnice maternice). Novijeg datuma su rezultati istraživanja fertilne populacije, ali su rezultati zapravo jednaki: u normalno plodnih žena, ni jedna karakteristika mioma ne umanjuje plodnost i rezultate iznošenja, čak ni kod submukoznih mioma.
Isto tako, još uvijek je otvoreno pitanje je li ishod zanošenja bolji ako se miom operira. U jedinoj randomiziranoj studiji koja je pratila ishod zanošenja nakon histeroskopske miomektomije, u usporedbi s neoperiranim ženama, učestalost spontanog pobačaja bila je ista. Isto tako, do danas nije dokazan povoljan učinak miomektomije kod intramuralnih fibroida.
Zaključak je u populaciji žena koje mogu zanijeti asimptomtske miome ne operirati. U neplodnih žena operirati samo miome koji su submukozni i remete oblik materišta.
Nasljedna trombofilija
Nasljedna trombofilija (mutacija gena za faktor V Leiden, mutacija gena za protrombin, manjak AT III, proteína C i S) u retrospektivnim studijama u odredjenoj je mjeri povezivana s gubljenjem trudnoća, kako ranih tako i kasnih, dok su rezultati prospektivnih studija većinom negativni. U najvećima: metaanalizi 31 sudije, EPCOT studiji i studijama iz Nimesa ustanovljena je veza defekta, posebice multiplih i spradičnih gubljena kasnijih trudnoća (iznad 10 tjedana). Profilaksa niskomolekularnim heparinom do danas se nije pokazala uspješnom. U visoko rizičnih trudnica i uz odredjene prethodno nadjene nalaze patološko-histološke pretrage posteljice, profilaktičko davanje niskomolekularnog heparina može se razmotriti samo u “case by case” odlučivanju. To znači da odluku treba li primjenjivati heparin profilaktički ili ne treba valja donijeti strogo individualno, slijedeći anamnezu, patološkohistološke nalaze ranijih trudnoća, aktualne nalaze i neke druge specifičnosti svake pojedine trudnoće. .U niskorizične populacije, u žena koje ponavljano pobacuju u ranoj trudnoći i u neplodnih žena ne preporučuje se probir faktora trombofilije prije odlčuke o trudnoći.
U žena koje su radjale mrtvu djecu i u onih s patološkohistološkim nalazima decidualne tromboze ili infarkata, može se, u okviru obrade i u planiranim istraživanjima odrediti i faktore nasljedne trombofilije i davati profilaksa. Obrada se mora obaviti izvan trudnoće i u vrijeme kada nema trombotičkih komplikacija, a žena ne uzima lijekove koji djeluju na zgrušavanje krvi.
Opširnije
06.11.2025 | Blog
Teratogeneza i lijekovi u trudnoći
Embrionalno razdoblje traje od 2 tjedna nakon oplodnje do kraja 8. tjedna gestacije. To je vrijeme organogeneze. Fetalno razdoblje nastavlja se od kraja 8. tjedna do poroda. U ranom fetalnom razdoblju /9-20 tjedan/ nastavlja se diferencijacija ranije stvorenih organa i organskih sustava, a od 21. tjedna do poroda počinje i odvija se dozrijevanje. Uterus je idealna sredina koja potiče razvoj organskih sustava fetusa omogučujući stalnu interakciju s vanjskom okolinom. Plodova voda štiti fetus koji raste i osigurava mu mikrookolinu minimalnog tlaka koja omogućuje jednolik i simetričan razvoj tijela i lica, omogučuje razvoj pluća i predstavlja okolinu u kojoj fetus može “vježbom” razvijati mišiće i osjetilni sustav. Fetus “čuje” majčino srce, pokrete crijeva, krvotok posteljice, glasove iz okoline, zamjećuje promjenu položaja tijela majke i sve to koristi za pravilan razvoj senzornih i motornih funkcija. Fetus je putem intrauterine sredine zaštićen, ali i izložen nizu poticaja i dogadjaja koje će mu koristiti u trenutku prilagodbe na život izvan majčina tijela . Medjutim, upravo ta bliskost “vanjske okoline” i dostupnost “vanjskog svijeta” u odredjenim razdobljima intrauterinog `žvota može biti uzrokom strukturalnih ili funkcionalnih poremetnji: malformacija, deformacija ili bolesti. Malformacija je posljedica poremetnje morfogeneze. Deformacija je abnormalna pojava, oblik ili položaj dijela tijela koje nastaje nakon primjene izvanjske sile. Pored poznatih genetskih ili kromozomskih anomalija, iradijacije, infekcija, majčinih bolesti i lijekova, uzrok većini malformacija /i do 65%/ je nepoznat . Lijekovi i kemikalije u nastanku malformacija sudjeluju s oko 5%, a iradijacija još daleko rjedje (<1%). Teratogen je svaka tvar, organizam, fizička sila ili deficit koji tijekom trudnoće mo`e ugroziti normalan razvitak embrija ili ploda i tako uzrokovati abnormalnu gradju ili djelotvornost tkiva ili organa.
Strukturalni defekt, malformacija javit će se onda kada neki nepovoljni agens poremeti razvoj tkiva ili organa koji se razvija upravo u vrijeme izloženosti agensu ili neposredno nakon izlaganju. Svaki organ ima kritično razdoblje razvoja pa izloženost agensu prije ili tijekom njega uzrokuje malformaciju. Osjetljivost za manje abnormalnosti, pretežito funkcionalne ispade, ne poklapa se s vremenom osjetljivost za velike malformacije i obično je u nekom drugom razdoblju trudnoće kada prolirefiraju ili se diferenciraju stanice konkretnog tkiva ili organa .
Naročito velike defekte uzrokovat će kromozomalne aneuploidije ili strukturalni defekti nasljednog materijala. Isto tako, uzrok velikim malformacijama može biti oštećeni spermij ili jajna stanica. U vrijeme prvih dana nakon oplodnje blastocista je zaštićena zonom pelucidom, a morfogeneza nije započela. U ovom razdoblju obično vrijedi fenomen “sve ili ništa”: nakon izlaganja teratogenu plod će se ili pobaciti ili će ostati neoštećen. Stanice embrija u to vrijeme još nisu “upućene” na stvaranje odredjenih tkiva, one su pluripotentne. Embrij će preživjeti i razvijati se normalno u koliko oštećene pluripotontne stanice može zamijeniti hiperproliferacijom jednakih takvih, novih i zdravih, ili će biti pobačen u predimplantacijskoj ili ranoj postimplantacijskoj fazi razvoja . Kasnije razdoblje, od 15. do 60. dana nakon oplodnje vrijeme je organogeneze i najosjetljivije razdoblje u životu jedinke za nastanak malformacija. Izlaganje teratogenu najčešće }e dovesti do pobačaja u koliko do toga dodje unutar prvih 30 dana. Nakon 11. tjedna pa prema terminu fetus je rezistentan prema toksičkim tvarima. Sposobnost stvaranja malformacija smanjena je jer su organski sustavi već organizirani. Naime, kada je orgna organiziran i ima definitivan oblik velike malformacije su nemoguće. Medjutim, uvijek postoji opasnost od funkcionalnih ispada koji se mogu manifestirati tek u doba odrasle jedinke. Kasna izlaganja teratogenima mogu uzrokovati usporenje rasta, bolest, malfunkciju organa, prijevremeni porod, smrt fetusa ili novorodjenčeta, čak i malignome, odnosno konstitucijske bolesti u kasnijem životu..
Izloženi smo desetinama tisuća kemijskih tvari, a svakodnevno industrija nas okružuje novima. Za većinu tih tvari potencijalna teratogenost nije poznata. Svakodnevno se uvode brojni lijekovi čija potencijalna štetnost za fetus nikada nije ili ne}e biti testirana. Većinu istraživanja provode farmaceutske kuće kojima je u interesu lijek prikazati boljim no što on objektivno je, i, premda nikome ne pada na pamet da bi one mogle zanijekati očitu teratogenost, većinu takvih studija ne može se ozbiljno uzeti u obzir prilikom ocjene rizika za trudnoće/. Osim toga, mnoge studije koje bi dale odgovor na pitanje potencijalne teratogenosti nisu etički opravdane. I onda kada nema dokaza da je neki lijek teratogen u smislu izazivanja velikih strukturalnih mana ili teških funkcionalnih ispada, ipak za većinu lijekova nije poznato kako utječe npr. na kombinirane aktivnosti tijela: otpornost na hipoksićki incident, otpornost na infekcije, toleriranje pothladjivanja itd. Postojek klasifikacije lijekova s opbzirom na potencijalnu stetnost za plod: u skupini A su dokazano neštetni oijekovi, a oni koji su dokazano potenciojalno štetni ili je njihovo djelovanje nepoznato, svrstavaju se u skupuine B,C i D.
Ovakav pristup zapravo znači slijedeće: osloni se na lijek za koji dugogodišnje iskustvo pokazuje da je koristan i nije štetan za potomstvo, a izbjegavaj propisivati lijekove koji su opasni ili kojih potencijalna štetnost nije isključena, a postoji zamjena sa sigurnim sredstvom. To znači da su lijekovi skupina B, C ili D uvijek zabranjeni, osim u slučaju vitane indikacije kad korist za majku nadvladava potencijalnu štetnost
Opširnije
04.11.2025 | Blog
Zašto nije svejedno je li ročno dijete rodjeno s 37 ili punih 40 tjedana trudnoće?
Optimalne izglede preživjeti I razvijati se normalno imaju samo terminska (ročna) djeca.
Tradicionalno, trudnoća je ročna kada se navrši najmanje 37, a najviše 42 tjedna trudnoće. Sve prije toga je prijevremeni porod, a nakon toga prenošenje.
Što je to rano ročno rodjeno dijete?
Danas znamo da nije svejedno je li dijete rodjeno s 37, 38, 39 ili 40 tjedana, ili pak kasnije. Djecu rodjenu od 37-39 tjedna zovemo rano ročno rodjenom djecom. Najnovija izvješća stranih istraživača upozoravaju da rano ročno rodjena djeca, u uporedbi s onima rodjenim u punom terminu (39-41 tjedan) imaju više problema neposredno nakon poroda, ponajviše zbog nezrelosti pluća, mozga I jetre. Slična istraživanja pokazala su da ta djeca, uporedjujući ih s onima rodjenim u punom terminu, imaju češće neurorazvojne poremetnje, imaju češće probleme ponašanja, skloniji su psihičkim problemima I porocima, imaju slabiju socijalnu interakciju, lošijeg su intelektualnog razvoja I imaju daleko slabiji uspjeh u skoli ili obvezatno školovanje češće nisu sposobni završiti. Skraćenje gestacije, iako u okviru ročnog poroda, nepovratno skraćuje najosjetljivije razdoblje razvoja mozga I to, na žalost, ima trajne posljedice. Ako takovo dijete još treba dodatno liječenje zbog neke druge bolesti ili perinatalnog oštećenja, njegova je budućnost još gora. Uočeno je da se broj djece rodjene u toj skupini posljednjih godina povećava I u svijetu je prepoznato kao globalni problem sve većih razmjera.
Razlog za radjanje ranije od idealnog najčešće je pogrešna procjena trajanja trudnoće koju slijedi nepravodoba indukcija poroda ili dogovorni prerani izborni carski rez. Mnogi liječnici nisu svjesni posljedica ishitrenog ranog ročnog radjaja pa zbog osobnih razloga ili pod pritiskom trudnica I obitelji dovršavaju trudnoće ranije no što je to poželjno. Žene, naime nerijetko traže da se trudnoća završi jer im je “već vrlo teško” ili bi željele roditi odredjenog dana ili požuruju porod zbog raznih drugih nemedicinskih razloga.
Opširnije
23.10.2025 | Blog
Najčešće bolesti štitnjače tijekom trudnoće
Štitna žlijezda organ je koji u žena nerijetko obolijeva, pa bolest štitnjače nije rijetkost ni u trudnoći. Jednako tako, tijekom trudnoće štitna žlijezda mijenja svoje lučenje i djelotvornost zbog potreba same trudnoće. Premda dijagnostika i liječenje bolesti štitnjače tijekom trudnoće u osnovi ne odstupaju od istih postupaka u netrudne žene, poznavanje specifičnosti prilagodbe funkcije žlijezde trudnoći neophodno je kako bi se nalazi pravilno protumačili.
Funkcija štitnjače tijekom normalne trudnoće
Velike promjene u funkciji štitnjače tijekom trudnoće posljedice su porasta koncentracije serumskog tiroksin-vezujućeg globulina (TBG) i poticajućeg djelovanja korionskog gonadotropina (HCG) na receptore za hormon koji potiče štitnjaču (TSH). TBG je bjelančevina za koju su hormoni štitnjače normalno vezani u krvi, tako vezani oni su neaktivni, a otpuštaju se u slobodni oblik onda kada su potrebni da bi obavili svoju posebnu funkciju. HCG je hormon koji stvara posteljica i koji ima brojne funkcije važne za trudnoću. Po svojoj je gradji vrlo sličan hormonu koji normalno regulira rad štitne žlijezde (TSH). Kako je tijekom trudnoće, posebice rane razina HCG-a u krvi visoka, imitirajuće djelovanje ovog hormona na štitnu žlijezdu može biti zamjetno.
Kao posljedica porasta koncentracije bjelančevine koja veže hormone štitnjače i, uobičajeno blagog imitirajućeg TSH djelovanja HCG-a, tijekom trudnoće u krvi rastu koncentracije oba glavna hormona štitne žlijezde u serumu: tiroksina i trijodtironina. Koncentracija slobodnih hormona, medjutim, u pravilu ostaje nepromijenjena ili se tek vrlo blago povećava. Vrijednosti hormona koji potiče štitnjaču ( TSH) jednake su onima izvan trudnoće.
U nekih trudnica, medjutim, iz nedovoljno poznatih razloga poticajuće djelovanje HCG-a na štitnjaču izraženije je no normalno. Zbog toga te trudnice mogu ispoljiti sve simptome porasle djelotvornosti štitne žlijezde, tzv. hipertireozu, koja je potaknuta HCG-om. To je stanje koje jako nalikuje blagoj hipertireozi ( mršavljenje, tremor ruku, ubrzanje bila, nemir…), javlja se u vrijeme kada su vrijednosti HCG-a u krvi trudnice najviše, a to je tijekom vrlo rane trudnoće, kasnije se simptomi ublažavaju. Ovo stanje nije potrebno liječiti, ali ga je potrebno prepoznati i znati kako umiriti trudnicu koja je nerijetko zbog ovih simptoma uznemirena. Neki smatraju da i prekomjerno povraćanje u ranoj trudnoći ( tzv. graviditetna hiperemeza) može biti u svezi s prolazno blago povišenom djelotvornošću štitnjače. U nekih trudnica s posebno teškim simptomima hiperemeze nadjene su povišene vrijednosti hormona štitnjače, a uz prestanak tegoba i vrijednosti hormona su se snižavale. U nekim je pak obiteljima upoznata preosjetljivost receptora za TSH ( i, u ovoj situaciji i za HCG), pa su simptomi prolazne hipertireoze rane trudnoće jače izraženi i ponavljaju se u svakoj trudnoći.
Trudnoća u žene s povećanom djelotvornošću štitnjače – hipertireoza u trudnoći
Za svaku ženu koja boluje od hipertireoze vrijedi jedinstveno pravilo: bolest štitnjače mora biti prepoznata i dobro kontrolirana, a vrijednosti hormona prije trudnoće dovedene u okvire normalnih vrijednosti. Tada su izgledi da žena normalno zanese i iznese trudnoću optimalni. U koliko bolest nije dobro kontrolirana, a vrijednosti hormona visoke, mogu se očekivati brojne poremetnje: spontani pobačaj, prijevremeni porod, porod djeteta porodjajne težine značajno niže od očekivane, dijete može umrijeti tijekom trudnoće, a majka oboljeti od teških oblika preeklampsije i nedostatnosti srčane funkcije ( srčana insuficijencija). Posebno je teško stanje tzv. tireotoksična oluja, kada je, zbog vrlo visokih vrijednosti slobodnih hormona štitnjače u krvi, ozbiljno ugrožen i život trudnice. Ovo je stanje koje se obično razvije u porodu ili prati neku popratnu tešku komplikaciju tijekom trudnoće, u trudnice u koje hipertireoza koja postoji od prije trudnoće ili se razvila tijekom nje nije prepoznata i koja nije liječena.
Dijagnoza bolesti postavlja se odredjivanje hormona, posebice vrijednosti TSH i tiroksina. Radiološke pretrage koje se rabe izvan trudnoće i koje su vrlo korisne kako bi dijagnoza bila preciznija, u trudnoći se ne smiju raditi. Zbog toga je za pravilnu procjenu dobivenog nalaza potrebno veliko iskustvo liječnika, a liječnje provode porodničari uz konzultaciju s endokrinologom. Bolest se uspješno liječi lijekovima koji umiruju štitnjaču, tzv. tireostaticima. Zbog opasnosti za dijete dozu je potrebno odrediti vrlo pažljivo. Vrijednosti hormona štitnjače preporuča se odredjivati jednom mjesečno i njima stalno prilagodjavati dozu lijeka.
Trudnoća u žene sa smanjenom djelotvornošću štitnjače-hipotireoza u trudnoći
Trudnoća u žene s težim oblikom nedostatne djelotvornosti štitnjače je rijetka. Takve žene najčešće teško zanose, a ako zanesu česti su spontani pobačaji. Blaži oblici slabljenja djelotvornosti štitnjače, medjutim, relativno su česti, a kako te bolesnice nerijetko imaju vrlo blage tegobe, pametno je u ranoj trudnoći provjeriti djelotvornost štitnjače odredjivanjem TSH. Istraživanja su, naime, pokazala, da djeca žena s latentnom hipotireozom mogu pokazivati odredjene poremetnje u intelektualnom razvoju, razvoju osjetila i uopće u normalnom neurološkom razvoju. Probir latente hipotiroeze i korekcija manjka hormona, važan je ,dakle, korak u poboljšavanju izgleda djeteta za normalan neurološki razvoj.
Žene s nedostatnom djelotvornošću štitnjače mogu tijekom trudnoće oboljeti od težeg oblika preeklampsije, a djeca mogu umrijeti tijekom trudnoće, roditi se prijevremeno, pokazivati znakove smanjene dopreme kisika posteljicom, biti pothranjena i sklona umiranju u razdoblju neposredno nakon poroda. Uz to, opisana je sklonost preranom ljuštenju posteljice i obilnim krvarenjima nakon poroda.
Dijagnoza bolesti postavlja se odedjivanjem hormona štitnjače, TSH i vrijednosti slobodnog tiroksina. Žene koje planiraju zanijeti, a boluju od hipotireoze, moraju pokušati liječenjem nadoknaditi nedostatno lučenje žlijezde. Dijagnoza hipotireoze tijekom trudnoće najpreciznije se postavlja odredjivanjem vrijednosti TSH. Nadoknada hormona štitnjače preporuča se već i trudnicama u kojih su vrijednosti TSH 4,5 i više ( neki se zalažu da granica bude i niža).
Liječenje se provodi nadoknadom tiroksina. U koliko je doza pravilno odabrana, vrijednosti TSH se snižavaju ispod gornje granice normale. S obzirom da štitnjača trudnice ne može povećati stvaranje hormona ni uz visoke vrijednosti TSH, tijekom trudnoće, doze hormona potrebnih za liječenje hipotireoidne žene u pravilu su više ( i za 50%) no doze potrebne izvan trudnoće. Dozu valja povisiti već početkom trudnoće, i, praćenjem vrijednosti TSH, provoditi korekcije. U žene s predgraviditetnom hipotireozom, preporuča se odrediti TSH bar jednom tijekom svakog tromjesečja trudnoće, odnosno obvezatno 4_6 tjedana nakon svake korekcije doze tiroksina.
Opširnije
15.10.2025 | Blog
Spontani i habitualni pobačaj
Definicija
Tradicionalno, spontani pobačaj je svaki neželjeni gubitak trudnoće do navršenih 28 tjedana gestacije.
Posljednjih desetljeća mijenja se, medjutim, ova definicija. Naime, napredovanjem opstetričke i neonatološke skrbi i mogućnošću preživljenja novorodjenčadi gestacije ispod 28 tjedana i težine ispod 1000 grama, spontanim pobačajem definiraju se samo trudnoće završene prije 24. tog tjedna trudnoće, odnosno one u kojih je plod težinom lakši od 1000 grama. U koliko se uzastopno izgube dvije ili više trudnoća govorimo o habitualnom pobačaju.
Učestalost
Smatra se da se na svakih 100 oplodjenih jajnih stanica čovjeka radja najmanje 10 do najviše 25 djece. Većina trudnoća gubi se spontanim pobačajem i to to češće što je trudnoća kraća. Najviša stopa gubitka trudnoća u razdoblju je predimplantacijskog embrija i u ranoj fazi implantacije. Drži se da u tom razdoblju odumire ili se nepravilno razvija oko 50-60% trudnoća. Upoznavanje visoke učestalosti gubitka pretkliničkih, biokemijskih trudnoća omogućilo je sistematsko odredjivanje vrijednosti beta HCG-a u žena sa klinički urednim menstruacijama, odnosno u onih sa “kratkotrajno odgodjenom menstruacijom”. U njih je nadjena visoka učestalost beta HCG pozitiviteta, dakle trudnoća koju su prepoznate samo zahvaljujući biokemijskoj identifikaciji trofoblasta. Upoznavanje i korištenje novih biokemijskih markera rane trudnoće (predimplantacijske) dat će uvid u vjerojatno još višu proporciju gubitka ranih trudnoća. Ova okolnost objašnjava izrazito nisku fertilnu sposobnost čovjeka. Gubitak kliničkih trudnoća iznosi oko 10% .
Učestalost habitualnih pobačaja ranije je često precjenjivana zbog korištenja neuvjerljivih i neprovjerenih epidemioloških postupaka. Danas se računa da ovaj problem brine oko 1% žena.
Uzroci
Mogući uzroci spontanog i habitualnog pobačaja:
– anomalije zametka: kromozomopatije, genopatije
infekcije
oštećenja otrovima, toksinima, fizikalnim ili kemijskim agensima
Kromzomske anomalije očituju se najčešće nepravilnom diferencijacijom blastociste. Trofoblast se u početku razvija normalno, a izostaje razvijanje embrioblasta. S obzirom da su signali ranog embrija neophodni za nastavak normalne implantacije i placentacije, spontana evakuacije ovakve trudnoće, tzv. slijepog jajašca, engl. blighted ovum, nastupa prije ili kasnije. Ultrazvučna dijagnostika omogućila je ranije prepoznavanje ovakvih trudnoća. Korištenje tehnike punog mjehura, odnosno nekoliko tjedana ranije, vaginalnim pristupom, omogućava jednostavno prepoznavanje gestacijskog mjehura (obično nepravilnog) u kojem nedostaje embrij. Vrijednosti beta HCG-a mogu biti normalne ili su nešto snižene (postoji trofoblast). U novije vrijeme učestali pobačaji opisani su u parova kod kojih nema genetske anomalije, ali se anomalije kromozoma u spermijima pojavljuju tijekom spermatogeneze, a sve se češće kao uzrok pobačaja okrivljavaju i oštećenja slobodnim radikalima.
Infekcije ili oštećenja ranog embrija uzrokovat će nepravilan i izostali razvoj embrioblasta i kasnije trofoblasta. Embrij postoji i lako se ultrazvučno identificira. Medjutim, izostaje prepoznavanje fetalne srčane akcije (vidljiva u većine modernih uredjaja vaginalnom sondom već u plodova duljine 3 mm) i normalan, očekivani rast fetusa. Ponovljena pretraga nakon 7 dana omogućuje postavljanje sigurne dijagnoze: odumrla trudnoća. U većine žena ubrzo će nastupiti spontana ekspulzija produkata koncepcije. U dijela žena,medjutim, do spontane evakuacije ne dolazi tjednima; nastupa tzv. izbjegnuti pobačaj, engl. missed abortion. Ultrazvučna pretraga omogućuje pravilnu dijagnozu i raniju evakuaciju odumrle trudnoće. Time se sprečavaju nekoć relativno česta krvarenja zbog afibrinogenemije uzrokovane potrošnom koagulopatijom.
– imunološke poremetnje prepoznavanja i tolerancije antigeno stranog fetalnog tkiva
Vjerojatno su češće no što se do sada vjerovalo. Mogu biti uzrokovane izostankom normalne adaptacije majčinog imunosnog sustava u trudnoći, izostankom u trudnoći normalne ekspresije HLA-G antigena na stanicama cito i sinciciotrofoblasta, odnosno gubitkom imunološke barijere sijalomucinom i sličnim tvarima. Najnovije studije pokazuju značajno učešće T-h1 reakcije, tj. aktivacije decidualnih T pomoćničkih stanica žena specifičnog HLA haplotipa skupine II (HLA DR1 i HLA DR3) koji, stvarajući inhibitore rasta trofoblasta interleukin 2 i interferon gama onemogućuju implantaciju. Pretpostavlja se da na imunološke uzročne čimbenike otpada preko 80% inače nerazjašnjenih slučajeva habitualnih pobačaja. Dva su poznata modela kojima se tumači nastanak imunogenih habitualnih pobačaja: autoimuni i aloimuni.
Habitualni spontani pobačaji s poznatim autoimunim čimbenicima imaju udio od oko 15% /b, c/, najčešće uz povišeni titar antifosfolipidnih protutijela (lupus antikoagulansa (LAC) ili antikardiolipinskih protutijela (ACA). Važno je naglasiti da žene, u kojih je došlo do ranog spontanog pobačaja, a imaju povišeni titar navedenih protutijela, imaju 70%-tni rizik spontanog pobačaja u sljedećoj trudnoći. Za liječenje takvih slučajeva postoje različiti terapijski protokoli, koji uključuju niske doze acetil-salicilne kiseline, kortikosteroide, heparin, te intravenski imunoglobulin; pojedinačno ili u različitim kombinacijama. Navedeni preparati interferiraju s imunološkim i koagulacijskim sustavom bolesnica.
Od aloimunih čimbenika najčešće se spominje visok stupanj HLA-podudarnosti između majke i oca, te prisutnost citotoksičnih protutijela prema očevim leukocitima. Velik broj studija, doduše, nije potvrdio povezanost HLA-podudarnosti s ishodom trudnoće, dok se povišeni titar citotoksičnih protutijela sve više objašnjava posljedicom ponavljanih trudnoća. Najnovije studije pokušavaju objasniti gubitak trudnoća zbog poremećene implantacije ili izostanka razvijanja ploda, tijekom imunološke reakcije stvorenim citokinima: interleukinom beta, TNF alfa, interferonom gama koje stvaraju majčini decidualni limfociti nakon kontakta s očevim antigenom. U liječenju ovakvih slučajeva nastoji se “poboljšati” imunološka sredina majke: aktivnom imunizacijom – infuzijama očevih leukocita (uglavnom bez uspjeha ili s marginalnim učinkom) ili pasivnom imunizacijom – intravenski primijenjenim gama globulinom. Nekoliko objavljenih studija o utjecaju i.v. imunoglobulina na ishod trudnoće u bolesnica s habitualnim pobačajem nisu dale jedinstvene rezultate. Ipak, imunizacija očevim monocitima pokazala se vrlo uspješnom. U uspješno imuniziranih žena smanjene su vrijednosti Th1 citokina, interleukina 2 i interferona gama, kao i djelotvornost prirodnih i limfokinima aktiviranih stanica ubojica. Sekrecija limfokina monocita, interferona 1 alfa, TNF-a, interleukina 6, kao i citotoksičnost monocita takodjer je značajno smanjena, uz porast “zaštitnih” interleukina 10 i TGF beta
–
insuficijencija vrata maternice
Učestalost spontanog pobačaj zbog ove poremetnje to je češća što je trudnoća uznapredovalija. Zbog insuficijencije vrata maternice gube se u pravilu trudnoće starije od 14 tjedana. Čest je uzrok habitualnim srednjim ili kasnim pobačajima. Premda ova poremetnja još nije dijagnostički, pa ni terapijski do kraja razjašnjena, sve je više dokaza da se trudnoće gube ili zbog nastupajuće ascendentne infekcije ili zbog protruzije plodovih ovoja i njihovog spontanog prijevremenog prsnuća. Isto tako, sve je više dokaza da uspostava integriteta unutrašnjeg ušća vrata maternice može spriječiti prolaps ovoja, ascententnu infekciju, ali i prekinuti maternične kontrakcije. Ima dokaza da pretraga vrata maternice ultrazvukom može olakšati i standardizirati postavljanje dijagnoze insuficijencije materničnog vrata.
– endokrinopatije: šećerna bolest, bolesti štitnjače, manjkavost žutog tijela
Nepravilno liječena, neliječena ili nedostatno regulirana šećerna bolest uvijek je dovodjena u svezu s otežanim zanošenjem i gubitkom trudnoća. Jednako tako, žene s neliječenim pojačanim ili nedostatnim lučenjem štitnjače sklone su obim poremetnjama. Danas je pravilna regulacija dijabetesa i pravilno liječenje bolesti štitnjače problem pobačaja gurnulo u drugi plan. Jednako tako, promijenjen je stav o manjkavosti žutog tijela kao uzroku gubitka velikog broja ranih trudnoća. Vjerojatnije je, da je u sva tri slučaja za gubitak trudnoće odgovorna nepravilna folikulogeneza ( hiperandrogenemija, visoke vrijednosti LH) i stoga manje vrijedna oocita i posljedično manje vrijedan plod. Nadoknada progesteronom, neovisno o putu primjene, pokazala se izuzetno korisnom.
– bolesti majke ili ploda
Prije svega misli se na kronične bolesti koje prati insuficijencija pojedinih organa (srca, bubrega, jetre…), koagulopatije, kolagenoze ili kronična sistemska ili lokalna infekcija majke koja se prenosi na deciduu, ovoje, maternicu ili plod ili uzrokuje maternične kontrakcije zbog febrilnog stanja.
– anomalije maternice
Premda je trudnoću moguće zanijeti, nositi i iznijeti bez većih poteškoća i u abnormalno gradjenoj maternici, sve je više dokaza da neke “minor” anomalije mogu jako remetiti ili čak onemogućiti zanošenje ili iznošenje. U tijeku su studije koje prate ishod trudnoće u žena koje zanose nakon korektivnih zahvata na maternici, a koje su ranije izgubile jednu ili više trudnoća. Začudjujuće je da najveće i najčešće poremetnje čine manji defekti-npr. uterus subseptus. Medju ženama koje ponovljeno pobacuju, njih oko 40-50% ima neku anomaliju maternice (najčešće pregradu u materištu, adhezije ili dvorogu maternicu), a njenim operacijskim zbrinavanjem značajno se povisuju izgledi za uspješnim završetkom idućih trudnoća. Zanimljivo je, medjutim, kako je u toj populaciji žena, i nakon operacije, učestalost spontanih pobačaja i dalje viša no u zdravih žena ilionih kod koje nisu operirane. Još uvijek nema kvalitetnih studija koje bi dokazale kako se povoljniji ishod idućih trudnoća može pripisati operacijama subseroznih, intramuralnih, pa čak i submukoznih mioma, koje se, takodjer, dovodi u vezu s habitualnim pobačajima.
– okolinska zagadjenja, trauma fetusa
Sve se češće spominje veza zagadjenja okoliša i spontanog pobačaja. Na mogućnost gubitka trudnoće valja računati i nakon izvodjenja invazivnih dijagnostičkih zahvata u svrhu prenatalne dijagnostike: korion frondosum biopsija, rana amniocenteza, placentocenteza itd.
KLINIČKA SLIKA
Svako krvarenje u trudnoći je patološki znak koji valja razjasniti. Pored toga što može nastati zbog lokalne upale, traume, raka, varikoziteta, najčešće je najraniji znak prijetećeg pobačaja: ab imminens. Najvažnije je obaviti ginekološki pregled koji omogućuje kliničko razlikovanje prijetećeg od:
– započetog pobačaja, ab incipiens (skraćenje i otvaranja materničnog vrata)
– pobačaja u tijeku, ab in tractu (otvoren vrata maternice, plod ili njegovi dijelovi u cervikalnom kanalu)
– nepotpunog pobačaja, ab incompletus ( uz otvoreni vrat maternice, u materištu postoje zaostali dijelovi ploda ili posteljice
– potpunog pobačaja, ab completus (već zatvoren vrat maternice, prazno materište
Ultrazvučna dijagnostika omogućuje ranije i sigurnije postavljanje dijagnoze. Klinički prijeteći pobačaj i ultrazvučno živ plod čine liječenje smislenim i izglednim u 50% žena. I kod započetog pobačaja uz živ plod liječenje ima i smisla i izgleda. Klinički prijeteći ili započeti pobačaj uz mrtav plod ili prazno jajašće čini svaki pokušaj liječenja besmislenim.
Obrada nakon habitualnih pobačaja:
– u mladjih ljudi preporuča se prekoncepcijska obrada i obrada tijekom I trimestra nakon 2, a u žena starijih od 35 godina i nakon samo jednog spontanog pobačaja
Obrada uključuje:
– anamnezu i detaljan klinički i ginekološki pregled
– sumnja na anomalije vrata maternice ili kavuma nalaže HSG (histerosalpingografiju), sono HSG (histerosalpingografiju pod kontrolom UZV-a), histeroskopiju ili ev. laparoskopiju
– odredjivanje kariograma oba supružnika
– lupus antikagulant i ostala antikardiolipinska protutijela
– bakteriološke pretrage rodnice i vrata maternice
– OGTT, testovi hormona štitnjače, dijagnostika kliničkih i laboratorijskih znakova manjkavosti žutog tijela
– isljučiti policističke jajnike (ultrazvuk, endokrinološka obrada)
Izgledi za iduću trudnoću nakon habitualnog pobačaja u parova urednog kariograma, negativnih antifosfolipidnih protutijela i LH normosekretori ovise o dobi žene, broju prethodno izgubljenih trudnoća i antenatalnoj skrbi.
I bez farmakološkog liječenja ishod je dvostruko povoljniji u žena mladjih od 30 godina, u onih sa prethodno najviše tri izgubljene trudnoće i u onih uključenih u skrb specijaliziranih institucija.
Opširnije
07.10.2025 | Blog
Prenošenje
Definicija: Prenošena je trudnoća ona trudnoća koja traje 42 puna tjedna gestacije, računajući od prvog dana posljednje redovite menstruacije ili dulje, odnosno 294 dana ili dulje od posljednje redovite menstruacije, odnosno dulje od 40 tjedana od posljednje ovulacije. To je pravo prenošenje, a dijete iz biološki prenesene trudnoće po definiciji ima kliničke znakove «prezrelosti» i radja se s rizikom perinatalnih komplikacija. Na sreću, samo je manji dio trudnoća koje traju dulje od 42 tjedna ili 294 dana zaista preneseno. Najčešće se radi o pogreškama u točnoj ocjeni trajanja trudnoće zbog neredovitih menstruacija ili poremetnji ovulacije. To su lažna prenošenja, a djeca koja se radjaju iz lažno prenesenih trudnoća nemaju povišen rizik perinatalnih komplikacija.
Trajanje trudnoće računa se, naime, najčešće menstruacijskom dobi. Definicija po kojoj je prenesena ona trudnoća koja traje 42 tjedna ili dulje od prvog dana posljednje menstruacije podrazumijeva tako da je 14 dana nakon posljednje menstruacije uslijedila ovulacija i nakon nje trudnoća. Medjutim, varijacije trajanja menstruacijskog ciklusa vrlo su česte i u posve zdravih žena, nerijetko zbog poremetnji ovulacija; one ne moraju nastupiti uvijek istog dana u ciklusu. Oko 70% trudnoća koje po menstruacijskoj dobi traju dulje od punih 42 tjedna nisu tako prava prenošenja već su posljedica zakašnjelih ovulacija. Jednako tako, u nekih žena ovulacija nastupa prije 14. dana ciklusa, pa se u njih 40 postkoncepcijskih tjedana može dosegnuti i prije no što nastupi 42 tjedna menstruacijske dobi. Dakle, mali je broj, oko trećina od ukupno 10% trudnoća koje traju dulje od punih 42 tjedna menstruacijske dobi, zaista biološki produljenih, odnosno, neke su trudnoće biološki produljene i onda kada traju samo 41 tjedan. Kako nema mogućnosti točne procjene biološkog trajanja trudnoće, sve se trudnoće za koje se nadju da traju 42 tjedna ili dulje, smatraju prenesenim, premda je mali broj djece koja se radjaju iz njih zaista prezrelih. Zbog porasta rizika za djecu koja se radjaju prezrela, svaku trudnoću koja traje 42 tjedna i dulje valja nadzirati s punom pažnjom i smatrati je visoko rizičnom.
Učestalost trudnoća koje su prešle rok radjanja različita je, ovisno o paritetu populacije, proporciji izbornih carskih rezova, proporciji prijevremenih poroda, učestalosti indukcija poroda, poremetnjama trudnoće itd. Procjenjuje se kako oko 10% (4-14%) trudnoća traju dulje od 42 puna menstruacijska tjedna . Najmanje je prenesenih trudnoća u sredinama u kojima se menstruacijska dob korigira ultrazvučnom procjenom trajanja trudnoće , puno ih je više tamo gdje se trajanje trudnoće računa samo prema posljednjoj menstruaciji ili prema kliničkom nalazu trudnoće, a posebno često gdje se kao parametar rabi samo prvo micanje djeteta. Prava, biološka prenošenja, u koliko nisu posljedica malformacija djeteta (anencefalije), vjerojatno su genetski predodredjena. Ako je majka prenosila, njena će kći prenositi značajno češće, a žena koja je jednom prenijela, dva ili tri puta češće prenijet će ponovno u idućoj trudnoći .
Opasnosti za dijete i majku
Opasnosti za dijete iz prensenih trudnoća brojna su, premda su izvješća iz literature jako različita. Perinatalni mortalitet prenesene djece 1,5 do 2,9 puta je viši no djece rodjene točno u terminu . Engleski autori nalaze da je, kad trudnoća traje dulje od 42 tjedna, perinatalni mortalitet dvostruko viši, kada traje 43 tjedna 4 puta je viši, kad traje 44 tjedna 5-7 puta je viši no u ročnih trudnoća . Dijete je ugroženo asfiksijom, infekcijom , nerijetko teži 4500 grama ili više (3-10 puta češće no ročna djeca) . U 20-40% trudnoća, djeca iz prenesenih trudnoća imaju znakove dizmaturiteta, identična su djeci koja su rodjena nakon intrauterine restrikcije rasta zbog nedostatne djelotvornosti posteljice . Posebno opasno je razdoblje poroda i ranog neonatalnog razdoblja; asfiksija u porodu često nastupa iznenada, opasan je sindrom aspiracije mekonija, česti su znakovi neuroloških poremetnji, posebice konvulzije.
Porodi prenesenih trudnoća nerijetko su produljeni, zbog fetalne makrosomije povišena je učestalost ozljeda mekih tkiva, carski rez dvostruko je češći, a zbog toga i komplikacije operacijski dovršenih trudnoća; najopasnije su tromboembolije .
Opširnije
