15.09.2022 | Blog Home, Ostalo
U žena reprodukcijske dobi, njih oko 15% pati od kronične boli u zdjelici. Radi se o boli koji se osjeća tijekom 6 i više mjeseci, obično je difuzna i nevezana uz neku posebnu točku. Bol može biti nejasna i tupa, katkad uz povremeno oštra probadanja, osjećaj žarenja i pristiska ili težine. Postoje razdoblja kada su epizode neugode trajne, povremeno se nakratko izgube, da bi se opet, nevezano uz neku tjelesnu funkciju, ponovno javile. Obično postoji u vrijeme i izmedju ciklusa, ponekad uz odnos, ponekad prilikom mokrenja ili defekcije. Tegobe mogu biti posljedica organske bolesti, najčešće uz endometriozu, sindrom kongestije zdjeličnih vena, uz kroničnu upalnu bolest, anomaliju genitalnih organa itd., ali se može javiti posve neovisno o nekom organskom problemu, katkad pogodovana psihološkim problemima , npr. depresijom….
Zbog navedenih osobitosti ova je bolest izuzetno neugodna i zahtijeva obradu i liječenje.
Prije odluke o načinu liječenja, obvezatan je ginekološki pregled, pregled male zdjelice ultrazvukom, uz korištenje drugih slikovnih dijagnostičkih tehnika u koliko je to indicirano. Dobro je obaviti konzultaciju urologa,i gastroenterologa, neurologa ili psihijatra. Najvažnije je isključiti ozbiljnu bolest. Kad je dijagnostika obavljena možemo razmotriti postupke liječenja, a postoje brojni: od analgetika, kontraceptiva, injekcija medroksiprogesterona, GNRH analoga, do lasera i botoxa.
Opširnije
06.03.2017 | Blog Home
Glavne promjene koje prate godine prije posljednje mjesečnice uzrokovane su postepenim padom lučenja progesterone I estrogena iz jajnika I promjenama u njihovom medjuomjeru. Pad lučenja progesterone najavljuje postepeni prestanak ovulacija. Obično ga slijedi postupni pad lučenja estrogena, koje, nakon nekoliko godina, može potpuno prestati. Procjenom osobina menstruacijskog ciklusa I kombinacije vrijednosti estradiola, (E2) , hormona koji stimulira folikule (FSH) , antimilerovog hormona (AMH) I nekih drugih hormona koje luči jajnik, indeksa tjelesne mase (BMI) I navike pušenja, može se, donekle, procijeniti kada će menstruacije posve prestati. Medjutim, promjene u tijelu koje mogu uzrokovati ozbiljne probleme u tom razdoblju života javljaju se I mogu se pratiti I nekoliko godina prije menopause.
Najčešći simptomi u perimenopauzi
Navale vrućine.
U većine žena prate menstruaciju tijekom godina koje prethode menopauzi I tada nisu neugodni. S godinama postaju neugodniji. Žene ih opisuju kao nagli osjećaj vručine u prsima I licu, koji se potom širi cijelim tijelom. Nakon vručine koja se osjeća nekoliko minuta slijedi profizno znojenje I nerijetko, palpitacije ( “preskakanje” srca). U nekih žena javlja se strah, čak I zimica….. Napadaji valova vručine mogu se javljati tijekom dana, no još su češći noću. Napadaji vručine traju obično dulje od godinu dana, no u nekih žena nastavljaju se dugi niz godina, pa I nakon 70.-te.
Poremetnje spavanja
Imaju ih I žene koje nemaju napadaje vrućine. Susreću se I u preko 50% pre I postmenopauzalnih žena. Često ih prate, ili čak uzrokuju strah I depresija. Premda liječenjem navala vrućine I san može postati kvalitetniji, u mnogo žena poremetnje spavaju se nastavljaju I onda kada su navale vrućine zaustavljene.
Depresija
U vrijeme menopauzalne tranzicije, depresija se javlja u mnogih žena, čak I u onih koje nikada ranije nisu imale psihičkih problema.
Suhoća rodnice
To je izravna posljedica pada u koncentracijama estrogena. Sluznica rodnice ima receptore za estrogene, pa, kada estrogena više nema postaje tanka, s posljedicom suhoće, pečenja, svrbeža I poteškoća kod spolnih odnosa. Rodnica se skraćuje I suzuje. Dok se suhoća rodnice može susresti u ne više od 3% žena reprodukcijske dobi, kod onih u vrijeme kasne menopauzalne tranzicije ima je oko 20% žena, a čak do 50% onih u poslijemenopauzi. Smetnje se s vrmenom pogoršavaju. Nastavak spolne aktivnosti ima značajan protektivni učinak.
Spolna funkcija
Sa smanjenjem koncentracije estrogena smanjuje se dotok krvi u genitalne organe. To je glavni razlog za smanjenje vlaženja rodnice I smanjenje spolnog nagona. Suhoća rodnice I nelagoda kod odnosa dodatni su nepovoljni učinak. Ove tegobe odlično reagiraju na lokalno liječenje estrogenima.
Bolovi u zglobovima
To su smetnje koje gotovo redovito prate peri I poslijemeopuzalčne godine I susreću se u više od polovice žena. Teže su izraženi u pretilih I depresivnih žena. Smetnje se mogu ublažiti lokalnom I sistemskom primjenom estrogena.
Uz navedene, neke žene imaju izražene bolove u dojkama I migrene u vrijeme posljednjih mjesečnica prije menopauze.
Lučenje estrogena iz jajnika nakon menopause gotovo posve prestaje. Jajnik I dalje luči testosterone, a on se u masnom tkivu konvertira u estrogen, pa je manjak estrogena uvijek niži u žena većeg indeksa tjelesne mase. Glavne dugoročne posljedice nedostatka estrogena su:
- Gubitak koštane mase I osteoporoza – najveći je u prvim godinama nakon menopause
- Kardiocirkulacijske bolesti
- Demencija
- Artritis
- Promjena sastava tijela- nagomilavanje masti
- Promjene kože-atrofija
- Poremetnje ravnoteže
Pravilnom obradom, I liječenjem žena u ovom razdoblju života, većina navedenih promjena može se ublažiti I usporiti.
Opširnije
05.03.2017 | Blog Home
Nakon što su ciklusi manje-više redoviti neko vrijeme, menstruacija može izostati. Tada govorimo o sekundarnoj amenoreji. U koliko su raniji ciklusi bili posve redoviti, sekundarna amenoreja postoji kada menstruacija izostane 3 I više mjeseci. Ako su raniji ciklusi bili neredoviti, sekundarna amenoreja postoji kad mjesečnica izostane 6 ili više mjeseci.
Naravno da je trudnoća najčešći razlog za sekundarnu amenoreju I valja je isključiti u svake pacijentice u koje menstruacija izostane.
Najčešći razlozi za nastanak sekundarne amenoreje su poremetnje na razini hipotalamusa (oko 50%), najčešće se radi o disfunkciji, puno rjedje o ozbiljnijoj bolesti te regije mozga. Na drugom mjestu su policistični jajnici (20%), ili neki drugi poremećaj u funciji jajnika, potom poremetnje na razini hipofize (npr. mali tumori, mikroadenomi). Puno rjedje sekundarna amenoreja nastaje zbog nekog poremećaja na razini maternice (najčešće adhezija). Rijetko je sekundarna amenoreja posljedica bolesti nekog drugog organa, npr. bolesti nadbubrežne žlijezde ili štitnjače, ili neke teške sistemske bolesti.
Funkcionalna hipotalamička amenoreja nastaje zbog poremetnji u stvaranju hormona hipotalamusa (GNRH) koji nadzire lučenje hormona hipofize koji inače direktno kontroliraju proces ovulacije u jajniku. Kada nema hormona hipotalamusa, kada su njegove vrijednosti vrlo niske ili pulzacije nepravilne, lučenje gonadotropina hipofize se remeti, a najvažnije je da se remeti normalno povećanje sekrecije LH hormona u vrijeme ovulacije, pa ovulacije prestaju. Ako ovo stanje traje dugo jako se smanjuje lučenje estrogena iz jajnika. Najopasnija posljedica manjka estrogena je krhkost kostiju I posljedični lomovi kosti, urogenitalna atrofija s dispareunijom, propadanje kože itd….
Funkcionalna hipotalamička amenoreja najčešće se susreće u djevojaka I žena koje naglo omršave (obično se gubi 10% od idealne tjelesne težine), izlažu se ozbiljnim fizičkim naporima (sportašice, balerine…) ili postoji selektivna redukcija unosa masti I uopće jako smanjenje količine masti u tijelu. Može nastupiti I u uvjetima jake emocionalne neravnoteže I stresa. Sklonost nastanku amenoreje u odredjenim uvjetima genetski je uvjetovana. Uz datu genetsku predispoziciju, amenoreja će nastupiti, dok u djevojaka neporemećenog genoma, isti uvjeti neće uzrokovati amenoreju. Obično s prestankom razloga koji ju je uzrokovao, amenoreja prestaje, ali ne uvijek. Katkad je npr. potreban puno veći dobitak na težini da bi se ciklus regulirao, a katkad uz to moraju biti zadovoljeni I neki drugi uvjeti: npr. smanjenje vrijednosti nekih hormona u tijelu itd….
Drugi po učestalosti razlog za nastanak sekundarne amenoreje su policistični jajnici (sindrom PCOS). Premda je u žena s ovom poremetnjom češća oligomenoreja (rijetke menstruacije), u nekih od njih menstruacije potpuno prestaju. Sindrom policističnih jajnika nije jednostavna bolest jajnika, to je zapravo složeni poremećaj s promjenama funkcije mnogih sustava. U osnovi najčešće postoji povećano lučenje androgena (najčešće testosterona), žene su vrlo često preuhranjene ili jasno pretile, imaju trajno povećane količine estrogena zbog kojih se javlja hiperplazija endometrija, često uz to postoji rezistencija na inzulin ili šećerna bolest. Za razliku od žena s hipotalamičkom amenorejom, u ove skupine žena sa sekundarnom amenorejom nema opasnosti od lomova kostiju, ali postoji ozbiljna opasnost od nastanka tzv.metaboličkog sindroma I brojnih rizika koji ga prati: visoki krvni tlak, povišena razina masti u krvi, koronarna bolest itd…
Opširnije
12.12.2016 | Blog, Blog Home
Kao i u netrudnih žena, nenormalna citologija vrata maternice, kao rezultat probira testom po Papanicolaou, pobudjuje sumnju na rak vrata maternice ili cervikalnu displaziju . Vjerojatnost displazije epitela, preinvazivnog i invazivnog raka tijekom trudnoće jednaka je onoj izvan nje. Procjene su da se nenormalna citologija vrata maternice susreće u nekih 5-8% trudnica. Invazivni rak daleko je rjedji, do u najviše 0,9% trudnica. Ukupno oko 1% invazivnih malignoma vrata maternice dijagnosticiraju se tijekom trudnoće i tada je bolest u oko 80% bolesnica u stadiju od intraepitelijalne neoplazije do stadija IIB. Većina invazivnih karcinoma u trudnoći su asimptomatski i, u koliko se ne liječe, do pojave prvih kliničkih simptoma prodje obično oko 6 mjeseci. Apsolutno najvažnija uloga probira cervikalnom citologijom i kolposkopijom tijekom trudnoće je isključiti invazivni rak. Fiziološke, citološke, histološke i kolposkopske promjene koje su normalne za trudnoću otežavaju rad citologa i ginekologa, pa je znanje i iskustvo citologa i kolposkopičara u tom pogledu od najvećeg je mogućeg značenja.
Citologija vrata maternice u trudnoći
Premda to nigdje nije sustavno usporedjivano, drži se da se cervikalna citologija trudnice ne razlikuje od one netrudnih žena, ali je interpretacija rezultata teža.
Kolposkopija u trudnoći
Kolpokopija u trudnoći zahtjeva izrazitu vještinu kolposkopičara. Izvrnuće donjeg dijela endocervikalnog kanala progresivno je, a osjetljivost izvrnutog epitela na kiselost rodnice sve veća tijekom trudnoće.Ovaj je proces posebno vidljiv tijekom prve trudnoće. Promjene koje se uočavaju mogu biti slične promjenama koje prate pretklinički i klinički rak. Istodobno, sasvim mala žarišta invazivnog raka, nerijetko je teško uočiti upravo zbog izrazitosti okolnog acidobijelog epitela i difuznih razbacanih krvožilnih abnormalnosti tipičnih za trudnoću.
U babinju metaplastički se epitel vraća u cervikalni kanala, a metaplazija postaje zrela. Tijekom idućih će se trudnoća područje metaplazije koja je postojala u ranijoj trudnoći ponovno donekle izvrnuti, no to izvrnuće više nikada neće biti toliko dramatično kao tijekom prve trudnoće.
U rukama iskusnog liječnika, kolposkopija je sigurna i prilično pouzdana metoda evaluacije nenormalne cervikalne citologije u trudnoći. Cilj je isključiti invazivnu bolest i omogućiti normalan završetak trudnoće u svih trudnica u kojih je to moguće. Premda će u netrudne žene koja ima nenormalan Papa obrisak, biopsija slijediti svaki pozitivan kolposkopski nalaz, u trudne će žene biopsija biti potrebna samo tamo gdje se citološki i kolposkopski ne može isključiti invazija, a može se izostavititamo gdje su citologija i kolposkopija minimalno promijenjeni. Pogreške kolposkopije su, ako se uzima u obzir bez citološkog nalaza su, medjutim uvijek moguće, čak i u vrlo iskusnih kolposkopičara
Tehnički, sam pregled može biti zahtjevan: vizualizaciju vrata maternice nerijetko otežavaju opušteni lateralni zidovi rodnice, gusta endocervikalna sluz može biti posebno obilna i teško ju je ukloniti, tkivo je tijekom trudnoće vrlo osjetljivo i na sam dodir lako krvari. Od pomoći mogu biti vaginalni retraktori, a octena kiselina djeluje mukolitički, pa je uz oprezno brisanje obično prije ili kasnije sluz ipak moguće ukloniti.
Biopsija vrata maternice u trudnoći
U svih žena u kojih kolposkopija ne može sa sigurnošću isključiti invazivni rak, potrebno je učiniti biopsiju. Biopsiju je moguće obaviti tijekom cijele trudnoće, premda je rizik krvarenja najmanji u srednjem trimestru. Biospija može biti s jednog ili više mjesta, kliještima ili nožem. Rizik krvarenja ili infekcija je neznatan, a opasnost prijevremenog poroda nakon zahvata zanemariva. U nas biopsija se obično obavlja uz serklažu prilikom čega šav serklaže obavlja funkciju hemostaze. U svijetu, biopsija se tijekom trudnoće obavlja ambulantno uz pomoć posebnih tekućina za hemostazu (npr. Monselova otopina) koja se aplicira pritiskom na mjesto biopsije u trajanju od 30 sekundi nakon zahvata. U trudnoći se izbjegava ekskohleacija endocerviksa.
Konizacija tijekom trudnoće obavlja se izuzetno.
Liječenje preinvazivnih lezija i raka vrata maternice u trudnoći
Postojanje raka vrata maternice tijekom trudnoće uvijek je ozbiljna dijagnoza koja prestavlja izazov za trudnicu, njenog ginekologa i, naravno, obitelj. U slučajevima postojanja invazivne bolesti, a kako bi se odabrao najmanji mogući rizik i za trudnicu i za dijete, obvezatna je uska suradnja opstetričara, onkologa i pedijatra. Generalno, ako je dijete zrelo ili blizu zre.losti, optimalno je trudnoću dovršiti i potom provesti kompletno liječenje majke. U koliko je trudnoća previjabilna, odluku dovršiti ili nastaviti trudnoću donosi sama trudnica koja mora biti detaljno upoznata sa svim aspektima svoje bolesti. U svim drugim situacijama, a posebno zbog oskudnih iskustava u uznapredovalijim stadijima, odluka o tomu produljiti trudnoću ili je odmah dovršiti, kada i kako liječiti i kako dovršiti trudnoću najčešće je individualna i ovisi o stadiju bolesti i gestaciji u kojoj je dijagnoza postavljena.
Opširnije
12.12.2016 | Blog, Blog Home
Štitna žlijezda organ je koji u žena nerijetko obolijeva, pa bolest štitnjače nije rijetkost ni u trudnoći. Jednako tako, tijekom trudnoće štitna žlijezda mijenja svoje lučenje i djelotvornost zbog potreba same trudnoće. Premda dijagnostika i liječenje bolesti štitnjače tijekom trudnoće u osnovi ne odstupaju od istih postupaka u netrudne žene, poznavanje specifičnosti prilagodbe funkcije žlijezde trudnoći neophodno je kako bi se nalazi pravilno protumačili.
Funkcija štitnjače tijekom normalne trudnoće
Velike promjene u funkciji štitnjače tijekom trudnoće posljedice su porasta koncentracije serumskog tiroksin-vezujućeg globulina (TBG) i poticajućeg djelovanja korionskog gonadotropina (HCG) na receptore za hormon koji potiče štitnjaču (TSH). TBG je bjelančevina za koju su hormoni štitnjače normalno vezani u krvi, tako vezani oni su neaktivni, a otpuštaju se u slobodni oblik onda kada su potrebni da bi obavili svoju posebnu funkciju. HCG je hormon koji stvara posteljica i koji ima brojne funkcije važne za trudnoću. Po svojoj je gradji vrlo sličan hormonu koji normalno regulira rad štitne žlijezde (TSH). Kako je tijekom trudnoće, posebice rane razina HCG-a u krvi visoka, imitirajuće djelovanje ovog hormona na štitnu žlijezdu može biti zamjetno.
Kao posljedica porasta koncentracije bjelančevine koja veže hormone štitnjače i, uobičajeno blagog imitirajućeg TSH djelovanja HCG-a, tijekom trudnoće u krvi rastu koncentracije oba glavna hormona štitne žlijezde u serumu: tiroksina i trijodtironina. Koncentracija slobodnih hormona, medjutim, u pravilu ostaje nepromijenjena ili se tek vrlo blago povećava. Vrijednosti hormona koji potiče štitnjaču ( TSH) jednake su onima izvan trudnoće.
U nekih trudnica, medjutim, iz nedovoljno poznatih razloga poticajuće djelovanje HCG-a na štitnjaču izraženije je no normalno. Zbog toga te trudnice mogu ispoljiti sve simptome porasle djelotvornosti štitne žlijezde, tzv. hipertireozu, koja je potaknuta HCG-om. To je stanje koje jako nalikuje blagoj hipertireozi ( mršavljenje, tremor ruku, ubrzanje bila, nemir…), javlja se u vrijeme kada su vrijednosti HCG-a u krvi trudnice najviše, a to je tijekom vrlo rane trudnoće, kasnije se simptomi ublažavaju. Ovo stanje nije potrebno liječiti, ali ga je potrebno prepoznati i znati kako umiriti trudnicu koja je nerijetko zbog ovih simptoma uznemirena. Neki smatraju da i prekomjerno povraćanje u ranoj trudnoći ( tzv. graviditetna hiperemeza) može biti u svezi s prolazno blago povišenom djelotvornošću štitnjače. U nekih trudnica s posebno teškim simptomima hiperemeze nadjene su povišene vrijednosti hormona štitnjače, a uz prestanak tegoba i vrijednosti hormona su se snižavale. U nekim je pak obiteljima upoznata preosjetljivost receptora za TSH ( i, u ovoj situaciji i za HCG), pa su simptomi prolazne hipertireoze rane trudnoće jače izraženi i ponavljaju se u svakoj trudnoći.
Trudnoća u žene s povećanom djelotvornošću štitnjače – hipertireoza u trudnoći
Za svaku ženu koja boluje od hipertireoze vrijedi jedinstveno pravilo: bolest štitnjače mora biti prepoznata i dobro kontrolirana, a vrijednosti hormona prije trudnoće dovedene u okvire normalnih vrijednosti. Tada su izgledi da žena normalno zanese i iznese trudnoću optimalni. U koliko bolest nije dobro kontrolirana, a vrijednosti hormona visoke, mogu se očekivati brojne poremetnje: spontani pobačaj, prijevremeni porod, porod djeteta porodjajne težine značajno niže od očekivane, dijete može umrijeti tijekom trudnoće, a majka oboljeti od teških oblika preeklampsije i nedostatnosti srčane funkcije ( srčana insuficijencija). Posebno je teško stanje tzv. tireotoksična oluja, kada je, zbog vrlo visokih vrijednosti slobodnih hormona štitnjače u krvi, ozbiljno ugrožen i život trudnice. Ovo je stanje koje se obično razvije u porodu ili prati neku popratnu tešku komplikaciju tijekom trudnoće, u trudnice u koje hipertireoza koja postoji od prije trudnoće ili se razvila tijekom nje nije prepoznata i koja nije liječena.
Dijagnoza bolesti postavlja se odredjivanje hormona, posebice vrijednosti TSH i tiroksina. Radiološke pretrage koje se rabe izvan trudnoće i koje su vrlo korisne kako bi dijagnoza bila preciznija, u trudnoći se ne smiju raditi. Zbog toga je za pravilnu procjenu dobivenog nalaza potrebno veliko iskustvo liječnika, a liječnje provode porodničari uz konzultaciju s endokrinologom. Bolest se uspješno liječi lijekovima koji umiruju štitnjaču, tzv. tireostaticima. Zbog opasnosti za dijete dozu je potrebno odrediti vrlo pažljivo. Vrijednosti hormona štitnjače preporuča se odredjivati jednom mjesečno i njima stalno prilagodjavati dozu lijeka.
Trudnoća u žene sa smanjenom djelotvornošću štitnjače-hipotireoza u trudnoći
Trudnoća u žene s težim oblikom nedostatne djelotvornosti štitnjače je rijetka. Takve žene najčešće teško zanose, a ako zanesu česti su spontani pobačaji. Blaži oblici slabljenja djelotvornosti štitnjače, medjutim, relativno su česti, a kako te bolesnice nerijetko imaju vrlo blage tegobe, pametno je u ranoj trudnoći provjeriti djelotvornost štitnjače odredjivanjem TSH. Istraživanja su, naime, pokazala, da djeca žena s latentnom hipotireozom mogu pokazivati odredjene poremetnje u intelektualnom razvoju, razvoju osjetila i uopće u normalnom neurološkom razvoju. Probir latente hipotiroeze i korekcija manjka hormona, važan je ,dakle, korak u poboljšavanju izgleda djeteta za normalan neurološki razvoj.
Žene s nedostatnom djelotvornošću štitnjače mogu tijekom trudnoće oboljeti od težeg oblika preeklampsije, a djeca mogu umrijeti tijekom trudnoće, roditi se prijevremeno, pokazivati znakove smanjene dopreme kisika posteljicom, biti pothranjena i sklona umiranju u razdoblju neposredno nakon poroda. Uz to, opisana je sklonost preranom ljuštenju posteljice i obilnim krvarenjima nakon poroda.
Dijagnoza bolesti postavlja se odedjivanjem hormona štitnjače, TSH i vrijednosti slobodnog tiroksina. Žene koje planiraju zanijeti, a boluju od hipotireoze, moraju pokušati liječenjem nadoknaditi nedostatno lučenje žlijezde. Dijagnoza hipotireoze tijekom trudnoće najpreciznije se postavlja odredjivanjem vrijednosti TSH. Nadoknada hormona štitnjače preporuča se već i trudnicama u kojih su vrijednosti TSH 4,5 i više ( neki se zalažu da granica bude i niža).
Liječenje se provodi nadoknadom tiroksina. U koliko je doza pravilno odabrana, vrijednosti TSH se snižavaju ispod gornje granice normale. S obzirom da štitnjača trudnice ne može povećati stvaranje hormona ni uz visoke vrijednosti TSH, tijekom trudnoće, doze hormona potrebnih za liječenje hipotireoidne žene u pravilu su više ( i za 50%) no doze potrebne izvan trudnoće. Dozu valja povisiti već početkom trudnoće, i, praćenjem vrijednosti TSH, provoditi korekcije. U žene s predgraviditetnom hipotireozom, preporuča se odrediti TSH bar jednom tijekom svakog tromjesečja trudnoće, odnosno obvezatno 4_6 tjedana nakon svake korekcije doze tiroksina.
Opširnije
12.12.2016 | Blog, Blog Home
Različiti čimbenici mogu dovesti do ponavljanih spontanih pobačaja: genetički, anatomski, mikrobiološki, endokrinološki i metabolički, premda u relativno velikom broju slučajeva (30-50%) uzrok ostaje nepoznat. Pretpostavlja se da na imunološke čimbenike otpada i do 50% inače neobjašnjenih ponavljanih spontanih pobačaja Imunološkim se mehanizmima također može protumačiti dio ponavljanih pobačaja ili neuspješnih zanošenja nakon postupaka asistirane reprodukcije. Dva su primarna patofiziološka modela kojima se tumači imunogena infertilnost: autoimuni (imunost protiv sebe samoga) i aloimuni (imunost protiv druge osobe). Ostali mehanizmi, kojima se pokušava protumačiti dio “idiopatskih” ponavljanih spontanih pobačaja (i, vjerojatno, neuspješnih in vitro postupaka) su nasljeđena ili stečena hiperkoagulabilnost krvi, tzv. trombofilična stanja: Leidenova mutacija gena za čimbenik V, mutacija protrombinskog gena ili homozigotnost za uobičajeni polimorfizam gena za tetrahidrofolat reduktazu4, ili aktivirana rezistencija na npr. protein C ili protein S. Oba mehanizma se mogu i ispreplitati: lokalnu interviloznu hiperkoagulabilnost mogu pokrenuti različita autoprotutijela, koja prijanjaju na površinu endotela krvnih žila.
Patogeni mehanizmi kojima poremećena imunološka reaktivnost protiv krvožilnog endotela, trofoblasta ili fetalnih antigena ugrožava trudnoću nisu sasvim jasni, kao što nije poznato ni razdoblje u trudnoći kada kada je njihovo djelovanje najpogubnije. Poremećena imunološka rekcija vjerojatno može pokrenuti trombotičke procese u interviloznom prostoru: neke su studije i pokazale kako aktivacija trombocita pokreće intraplacentarne trombotičke procese u trudnica s pozitivnim lupus antikoagulansom (LAC) i antikardiolipinskim protutijelima U određenom je broju žena s ponavljanim spontanim pobačajima, uz već poznate poremećaje mehanizama koagulacije, i histološki potvrđena uteroplacentarna tromboza i posljedično oštećenje posteljičnih resica. Procjenjuje se da oko 3 do 25% svih bolesnica s ponavljanim spontanim pobačajima ima prepoznate autoimune čimbenike, najčešće antifosfolipidna protutijela (LAC, različita antikardiolipinska protutijela, antitiroidna protutijela, antifosfatidiletanolaminska protutijela). Prema našim rezultatima, nakon dva ili više rana ponovljena pobačaja ili umiranja ploda u srednjem i trećem tromjesečju, LAC će biti pozitivan u 12,4% budućih trudnoća, kao i u 7 od 23 (30,1%) ponovljenih smrti ploda. Što je posebno važno, žene koje su imale rani spontani pobačaj i visoke razine protutijela, u 70% slučajeva će opet spontano pobaciti. Preporučuje se, stoga, rutinsko određivanje antifosfolipidnih protutijela u žena s dva ili više uzastopnih spontanih pobačaja.
Modaliteti liječenja
U liječenju autoimune infertilnosti predloženi su različiti modaliteti liječenja: aspirin u niskim dozama, heparin, kortikosteroidi, imunizacija očevim leukocitima i, odnedavno, intravenski imunoglobulini. Aspirin, heparin i kortikosteroidi su propisivani bilo posebno, bilo u različitim kombinacijama. Objavljeni se rezultati međusobno razlikuju, a liječenje je povezano s visokom stopom komplikacija majke i fetusa. Liječenje kortikosteroidima i salicilatima povećalo je broj živorođene djece, ali je negativizacija protutijela ponekad bila samo tranzitorna. Mi smo opazili da je negativizacija LAC-a moguća i može trajati do samog poroda. Preživljavanje je povećano s negativizacijom LAC-a, premda nismo sigurni je li to tek tranzitoran ili doista terapijski učinak. Sličan je pad razine antifosfolipidnih protutijela, naime, već opažen tijekom liječenja imunosupresivima i kortikosteroidima. Bilo je izvješća i o antikoagulacijskom liječenju kao alternativnoj metodi, ali rezultati nisu uvijek bili ohrabrujući. U nedavno dovršenoj prospektivnoj randomiziranoj studiji Rai i sur. su pokazali povoljan terapijski učinak aspirina i aspirina u kombinaciji s heparinom u žena s antifosfolipidnim protutijelima. Povoljan učinak antikoagulacijskog liječenja pokazali smo u LAC negativnih trudnica, dok u LAC pozitivnih poboljšanja nije bilo. Rai i sur. su također opazili kako se svi pobačaji u trudnica s pozitivnim antifosfolipidnim protutijelima javljaju vrlo rano, stoga s liječenjem treba započeti već tijekom prvog tromjesečja trudnoće. U našem uzorku trudnica liječenje smo započeli prekasno, da bi bilo djelotvorno. Medjutim, zahvaljujući tome, bili smo u mogućnosti analizirati broj trombocita i njihovu aktivaciju prije početka antikoagulacijskog liječenja i pretpostaviti da je aktivacija trombocita važan patogenetski čimbenik koji, očito, nastupa vrlo rano u LAC pozitivnih trudnoća. Značajno poboljšanje ishoda i u liječenih LAC negativnih trudnoća ukazuje na mogućnost prokoagulacijskog djelovanja nekih drugih tvari koje je možda moguće zaustaviti kasnije u trudnoći. Nekoliko do sada objavljenih studija, koje su analizirale učinak imunoterapije, dale su slične rezultate. Premda potiče stvaranje antilimfocitnih protutijela, uspješnost aktivne imunizacije očevim leukocitima, liječenja koje je standardizirano i u uporabi od 1981, nije se pokazala mnogo boljom od placeba, posebice u sekundarnih ponavljanih spontanih pobačaja.
Opširnije
