Spontani i habitualni pobačaj
Definicija
Tradicionalno, spontani pobačaj je svaki neželjeni gubitak trudnoće do navršenih 28 tjedana gestacije.
Posljednjih desetljeća mijenja se, medjutim, ova definicija. Naime, napredovanjem opstetričke i neonatološke skrbi i mogućnošću preživljenja novorodjenčadi gestacije ispod 28 tjedana i težine ispod 1000 grama, spontanim pobačajem definiraju se samo trudnoće završene prije 24. tog tjedna trudnoće, odnosno one u kojih je plod težinom lakši od 1000 grama. U koliko se uzastopno izgube dvije ili više trudnoća govorimo o habitualnom pobačaju.
Učestalost
Smatra se da se na svakih 100 oplodjenih jajnih stanica čovjeka radja najmanje 10 do najviše 25 djece. Većina trudnoća gubi se spontanim pobačajem i to to češće što je trudnoća kraća. Najviša stopa gubitka trudnoća u razdoblju je predimplantacijskog embrija i u ranoj fazi implantacije. Drži se da u tom razdoblju odumire ili se nepravilno razvija oko 50-60% trudnoća. Upoznavanje visoke učestalosti gubitka pretkliničkih, biokemijskih trudnoća omogućilo je sistematsko odredjivanje vrijednosti beta HCG-a u žena sa klinički urednim menstruacijama, odnosno u onih sa “kratkotrajno odgodjenom menstruacijom”. U njih je nadjena visoka učestalost beta HCG pozitiviteta, dakle trudnoća koju su prepoznate samo zahvaljujući biokemijskoj identifikaciji trofoblasta. Upoznavanje i korištenje novih biokemijskih markera rane trudnoće (predimplantacijske) dat će uvid u vjerojatno još višu proporciju gubitka ranih trudnoća. Ova okolnost objašnjava izrazito nisku fertilnu sposobnost čovjeka. Gubitak kliničkih trudnoća iznosi oko 10% .
Učestalost habitualnih pobačaja ranije je često precjenjivana zbog korištenja neuvjerljivih i neprovjerenih epidemioloških postupaka. Danas se računa da ovaj problem brine oko 1% žena.
Uzroci
Mogući uzroci spontanog i habitualnog pobačaja:
– anomalije zametka: kromozomopatije, genopatije
infekcije
oštećenja otrovima, toksinima, fizikalnim ili kemijskim agensima
Kromzomske anomalije očituju se najčešće nepravilnom diferencijacijom blastociste. Trofoblast se u početku razvija normalno, a izostaje razvijanje embrioblasta. S obzirom da su signali ranog embrija neophodni za nastavak normalne implantacije i placentacije, spontana evakuacije ovakve trudnoće, tzv. slijepog jajašca, engl. blighted ovum, nastupa prije ili kasnije. Ultrazvučna dijagnostika omogućila je ranije prepoznavanje ovakvih trudnoća. Korištenje tehnike punog mjehura, odnosno nekoliko tjedana ranije, vaginalnim pristupom, omogućava jednostavno prepoznavanje gestacijskog mjehura (obično nepravilnog) u kojem nedostaje embrij. Vrijednosti beta HCG-a mogu biti normalne ili su nešto snižene (postoji trofoblast). U novije vrijeme učestali pobačaji opisani su u parova kod kojih nema genetske anomalije, ali se anomalije kromozoma u spermijima pojavljuju tijekom spermatogeneze, a sve se češće kao uzrok pobačaja okrivljavaju i oštećenja slobodnim radikalima.
Infekcije ili oštećenja ranog embrija uzrokovat će nepravilan i izostali razvoj embrioblasta i kasnije trofoblasta. Embrij postoji i lako se ultrazvučno identificira. Medjutim, izostaje prepoznavanje fetalne srčane akcije (vidljiva u većine modernih uredjaja vaginalnom sondom već u plodova duljine 3 mm) i normalan, očekivani rast fetusa. Ponovljena pretraga nakon 7 dana omogućuje postavljanje sigurne dijagnoze: odumrla trudnoća. U većine žena ubrzo će nastupiti spontana ekspulzija produkata koncepcije. U dijela žena,medjutim, do spontane evakuacije ne dolazi tjednima; nastupa tzv. izbjegnuti pobačaj, engl. missed abortion. Ultrazvučna pretraga omogućuje pravilnu dijagnozu i raniju evakuaciju odumrle trudnoće. Time se sprečavaju nekoć relativno česta krvarenja zbog afibrinogenemije uzrokovane potrošnom koagulopatijom.
– imunološke poremetnje prepoznavanja i tolerancije antigeno stranog fetalnog tkiva
Vjerojatno su češće no što se do sada vjerovalo. Mogu biti uzrokovane izostankom normalne adaptacije majčinog imunosnog sustava u trudnoći, izostankom u trudnoći normalne ekspresije HLA-G antigena na stanicama cito i sinciciotrofoblasta, odnosno gubitkom imunološke barijere sijalomucinom i sličnim tvarima. Najnovije studije pokazuju značajno učešće T-h1 reakcije, tj. aktivacije decidualnih T pomoćničkih stanica žena specifičnog HLA haplotipa skupine II (HLA DR1 i HLA DR3) koji, stvarajući inhibitore rasta trofoblasta interleukin 2 i interferon gama onemogućuju implantaciju. Pretpostavlja se da na imunološke uzročne čimbenike otpada preko 80% inače nerazjašnjenih slučajeva habitualnih pobačaja. Dva su poznata modela kojima se tumači nastanak imunogenih habitualnih pobačaja: autoimuni i aloimuni.
Habitualni spontani pobačaji s poznatim autoimunim čimbenicima imaju udio od oko 15% /b, c/, najčešće uz povišeni titar antifosfolipidnih protutijela (lupus antikoagulansa (LAC) ili antikardiolipinskih protutijela (ACA). Važno je naglasiti da žene, u kojih je došlo do ranog spontanog pobačaja, a imaju povišeni titar navedenih protutijela, imaju 70%-tni rizik spontanog pobačaja u sljedećoj trudnoći. Za liječenje takvih slučajeva postoje različiti terapijski protokoli, koji uključuju niske doze acetil-salicilne kiseline, kortikosteroide, heparin, te intravenski imunoglobulin; pojedinačno ili u različitim kombinacijama. Navedeni preparati interferiraju s imunološkim i koagulacijskim sustavom bolesnica.
Od aloimunih čimbenika najčešće se spominje visok stupanj HLA-podudarnosti između majke i oca, te prisutnost citotoksičnih protutijela prema očevim leukocitima. Velik broj studija, doduše, nije potvrdio povezanost HLA-podudarnosti s ishodom trudnoće, dok se povišeni titar citotoksičnih protutijela sve više objašnjava posljedicom ponavljanih trudnoća. Najnovije studije pokušavaju objasniti gubitak trudnoća zbog poremećene implantacije ili izostanka razvijanja ploda, tijekom imunološke reakcije stvorenim citokinima: interleukinom beta, TNF alfa, interferonom gama koje stvaraju majčini decidualni limfociti nakon kontakta s očevim antigenom. U liječenju ovakvih slučajeva nastoji se “poboljšati” imunološka sredina majke: aktivnom imunizacijom – infuzijama očevih leukocita (uglavnom bez uspjeha ili s marginalnim učinkom) ili pasivnom imunizacijom – intravenski primijenjenim gama globulinom. Nekoliko objavljenih studija o utjecaju i.v. imunoglobulina na ishod trudnoće u bolesnica s habitualnim pobačajem nisu dale jedinstvene rezultate. Ipak, imunizacija očevim monocitima pokazala se vrlo uspješnom. U uspješno imuniziranih žena smanjene su vrijednosti Th1 citokina, interleukina 2 i interferona gama, kao i djelotvornost prirodnih i limfokinima aktiviranih stanica ubojica. Sekrecija limfokina monocita, interferona 1 alfa, TNF-a, interleukina 6, kao i citotoksičnost monocita takodjer je značajno smanjena, uz porast “zaštitnih” interleukina 10 i TGF beta
–
insuficijencija vrata maternice
Učestalost spontanog pobačaj zbog ove poremetnje to je češća što je trudnoća uznapredovalija. Zbog insuficijencije vrata maternice gube se u pravilu trudnoće starije od 14 tjedana. Čest je uzrok habitualnim srednjim ili kasnim pobačajima. Premda ova poremetnja još nije dijagnostički, pa ni terapijski do kraja razjašnjena, sve je više dokaza da se trudnoće gube ili zbog nastupajuće ascendentne infekcije ili zbog protruzije plodovih ovoja i njihovog spontanog prijevremenog prsnuća. Isto tako, sve je više dokaza da uspostava integriteta unutrašnjeg ušća vrata maternice može spriječiti prolaps ovoja, ascententnu infekciju, ali i prekinuti maternične kontrakcije. Ima dokaza da pretraga vrata maternice ultrazvukom može olakšati i standardizirati postavljanje dijagnoze insuficijencije materničnog vrata.
– endokrinopatije: šećerna bolest, bolesti štitnjače, manjkavost žutog tijela
Nepravilno liječena, neliječena ili nedostatno regulirana šećerna bolest uvijek je dovodjena u svezu s otežanim zanošenjem i gubitkom trudnoća. Jednako tako, žene s neliječenim pojačanim ili nedostatnim lučenjem štitnjače sklone su obim poremetnjama. Danas je pravilna regulacija dijabetesa i pravilno liječenje bolesti štitnjače problem pobačaja gurnulo u drugi plan. Jednako tako, promijenjen je stav o manjkavosti žutog tijela kao uzroku gubitka velikog broja ranih trudnoća. Vjerojatnije je, da je u sva tri slučaja za gubitak trudnoće odgovorna nepravilna folikulogeneza ( hiperandrogenemija, visoke vrijednosti LH) i stoga manje vrijedna oocita i posljedično manje vrijedan plod. Nadoknada progesteronom, neovisno o putu primjene, pokazala se izuzetno korisnom.
– bolesti majke ili ploda
Prije svega misli se na kronične bolesti koje prati insuficijencija pojedinih organa (srca, bubrega, jetre…), koagulopatije, kolagenoze ili kronična sistemska ili lokalna infekcija majke koja se prenosi na deciduu, ovoje, maternicu ili plod ili uzrokuje maternične kontrakcije zbog febrilnog stanja.
– anomalije maternice
Premda je trudnoću moguće zanijeti, nositi i iznijeti bez većih poteškoća i u abnormalno gradjenoj maternici, sve je više dokaza da neke “minor” anomalije mogu jako remetiti ili čak onemogućiti zanošenje ili iznošenje. U tijeku su studije koje prate ishod trudnoće u žena koje zanose nakon korektivnih zahvata na maternici, a koje su ranije izgubile jednu ili više trudnoća. Začudjujuće je da najveće i najčešće poremetnje čine manji defekti-npr. uterus subseptus. Medju ženama koje ponovljeno pobacuju, njih oko 40-50% ima neku anomaliju maternice (najčešće pregradu u materištu, adhezije ili dvorogu maternicu), a njenim operacijskim zbrinavanjem značajno se povisuju izgledi za uspješnim završetkom idućih trudnoća. Zanimljivo je, medjutim, kako je u toj populaciji žena, i nakon operacije, učestalost spontanih pobačaja i dalje viša no u zdravih žena ilionih kod koje nisu operirane. Još uvijek nema kvalitetnih studija koje bi dokazale kako se povoljniji ishod idućih trudnoća može pripisati operacijama subseroznih, intramuralnih, pa čak i submukoznih mioma, koje se, takodjer, dovodi u vezu s habitualnim pobačajima.
– okolinska zagadjenja, trauma fetusa
Sve se češće spominje veza zagadjenja okoliša i spontanog pobačaja. Na mogućnost gubitka trudnoće valja računati i nakon izvodjenja invazivnih dijagnostičkih zahvata u svrhu prenatalne dijagnostike: korion frondosum biopsija, rana amniocenteza, placentocenteza itd.
