Pap test je pozitivan- što dalje?

U više od 90% pacijentica s displazijom ili rakom vrata maternice dokazana je infekcija onkogenim HPV virusom. Zato HPV tipizacija u pacijentica s takovim nalazom nije obvezatna. Uputno ju je učiniti u žena čiji citološki obrisak nije jasan ili je dvojben ( postoje atipične stanice, tzv. ASC-US).

Citološka dijagnoza cervikalne intraepitelijalne neoplazije (CIN) je dijagnoza postojanja displastičkih pločastih stanica sluznice vrata maternice koje su strogo ograničene na područje epitela. Nema prodora kroz bazalnu membranu. Premda nije moguće ustanoviti kada će uslijediti prodor malignih stanica u stromu, pod kojim uvjetima i kod kojih žena, poznato je da je to vrlo spor i dugotrajan proces. Zato postupak u žena s dijagnozom CIN-a može biti aktivan , ali i ekspektativan. U žena s CIN-I rizik razvitka malignoma je malen, a velika je vjerojatnost spontane regresije i normalizacije nalaza. Samo u 10% njih unutar 1 godine uočava se progresija nalaza. U onih s CINIII vjerojatnost regresije postoji, ali je ona bitno manja no u žena s CIN I, a rizik napredovanja prema invazivnom raku značajno je viši. U svih je medjutim pacijentica s dijagnozom CIN-a najvažniji cilj liječenja spriječiti nastanak invazivnog raka, a istodobno ne izložiti pacijenticu prevelikim zahvatima. Odabir postupka prvenstveno ovisi o citološkom i kolposkopskom nalazu, rezultatu biopsije, ali i dobi, želji za potomstvom i suradljivosti žene. U koliko žena razumije postupak i ocijenimo da će ozbiljno slijediti upute liječnika, posebice u nižih oblika CIN-a, može se čekati spontana regresija bolesti. U žena koje nisu suradljive, pametnije je odlučiti se za aktivan postupak. Ipak, prema mišljenju većine, CIN I koji traje nekoliko godina pametno je aktivno liječiti

Liječenje u medicini uspješno je samo u koliko se može ukloniti uzrok bolesti. Uzrok CIN_a je onkogeni HPV virus, ali lijek koji će sa sigurnošću ukloniti virus ne postoji. Preporučaju se mnoga sredstva, no nema dokaza da zaista djeluju. U koliko tijelo samo ne ukloni virus, ono što možemo učiniti je ukloniti morfološke posljedice infekcije. Ako je citološki i kolposkopski nalaz pozitivan, najprije valja učiniti ciljanu biopsiju i dobiti konačnu patološko-histološku dijagnozu. U koliko je promjena ograničena na mjesto biopsije, i sasvim malena, početna, izuzetno je moguće da i sama biopsija dovede do izliječenja. U koliko je citološki nalaz 6 tjedana nakon biopsije ponovno pozitivan, pametno je ukloniti čitavu transformacijsku zonu nekom od uobičajenih kirurških tehnika: krioterapijom, ekscizijom električnom omčom, laserom ili nožem. Odluka o tome koju metodu izabrati najvažnija je u žena koje nisu radjale ili još namjeravaju radjati. U onih koje planiraju radjati, u kojih je  citološka dijagnoza CIN III ili manja, a kolposkopski nalaz sa sigurnošću isključuje mogući invazivni rak potrebno je primijeniti poštedne kirurške metode: krioterapiju ili eskciziju električnom omčom ili laserom (LEEP, LLETZ). Ekscizija električnom omčom ili laserom je metoda izbora jer se odstranjuje tanak sloj tkiva (nekoliko milimetara) kojeg je moguće patološkohistološki obraditi i dobiti konačnu dijagnozu. Krioterapija je takodjer poštedna, ali se odstranjeno tkivo ne može kvalitetno patološko-histološki pregledati. Nakon poštednih operacija vrat maternice ostaje praktički neoštećen i njegova je funkcija prilikom zanošenja (cervikalni faktor) i u trudnoći (intaktnost unutrašnjeg ušća, očuvana duljina) zadržana. U žena koje ne planiraju više radjati može se napraviti konizacija ( klinasta ekscizija vrata maternice kirurškim nožem prilikom koje se odstranjuje veći dio vrata maternice i može smanjiti njegova duljina i oštetiti unutrašnje ušće). Konizacija je obvezna u žena u kojih se sa sigurnošću ne može isključiti invazivni rak vrata maternice.

S obzirom da navedenim tehnikama ne uklanjamo virus, pametno je prilikom slijedećih kontrolnih pregleda ponoviti izolaciju virusa. Zadržavanje virusa upućuje na trajnu mogućnost ponovne pojave bolesti i zahtijeva dalji trajni pažljiv nadzor pacijentice.

Tumori jajnika

Najveći broj žena s tumorom jajnika nemaju simptoma. Tvorba se obično otkrije tijekom rutinskog fizikalnog pregleda, tijekom ultrazvučnog pregleda ili u vrijeme druge pretrage trbuha. One žene koje pak imaju tegobe najčešće se žale na akutnu ili kroničnu bol u trbuhu ili druge probleme poput rastućeg abdominalnog obujma ili ascites.
Tumori manji od 5 centimetara vidljivi ultrazvukom, ispunjene prozirnom tekućinom i bez odebljanja stijenke , papila ili solidnih dijelova unutar tvorbe, najvjerojatnije su funkcionalne luteinske ciste ili druge ciste koje se vremenom ne mijenjaju ili koje običnopuknu i nestaju . Vrijednosti buljega kjojsi se najčešće radi su niske ili granične.Tvorbe adneksa veće od 5 centimetara, bilateralne, rastuće ili one koje ne nestaju, one koje se ultrazvukom projiciraju kao papilarne tvorbe sa solidnim, multicističnim ili septiranim odjeljcima zahtijevaju pomno praćenje i daljnje pretrage. Maligne tvorbe obično prate i povišenje vrijednosti tumorskih biljega. Svaku sumnjivu tvorbu na jajniku valja patološkohistološki obraditi. Oko 80 % tvorbi koje su se ultrazvukom doimale dobroćudnima bile su dobroćudne i nakon patološkohistološke obrade. Ultrazvuk je, međutim, manje točan u dijagnosticiranju zloćudnih promjena. Od 14 od 131 promjene koje su ultrazvučno okarakterizirane kao vjerojatno zloćudne, samo je jedna od njih (7%) bio zaista rak jajnika. MRI je usporediva s ultrazvukom u ocijenjivanju prirode adneksalnih tumora i korisna je u daljnjoj identifikaciji tvorbi koje se ultrazvukom ne mogu lako svrstati u jasno dobroćudne ili sumljive. Može se koristiti i CT. Konačna dijagnoza postavlja se ipak uvijek patološkohistološkom pretragom, pa je stoga najpametnije operirati svaku ženu u koje se nekom od metoda slikovne dijagnostike posumnja na zloćudni tumor jajnika.

Klamidija trahomatis

Bez sumnje infekcija klamidijom trahomatis danas je najčešća spolno prenosiva bolest, posebice česta u adolescenata. Pretpostavlja se daje samo u SAD zaraženo oko 4 milijuna ljudi. Problem nadzora nad širenjem zaraze je relativno neupadljiva klinička slika i poteškoće u odabiru pravog načina liječenja. To je obligatno intracelularni parazit s posebnom sklonošću prema pločastom epitelu. Zanimljivo je kako je imunološki odgovor na antigene klamidije relativno slab. Površinski proteiniski antigen, “major outer membrane protein” (MOMP) I lipopolisaharidni antigen klamidije uzrokuju dugotrajnu upalnu reakciju I stvaranje citokina I onda kada je ishodišnja bakterija već ubijena antibioticima . Imunosni odgovor prema bakteriji enigmatičan je. Postoje navodi po kojima razni tipovi protutijela istodobno mogu spriječiti umnažanje, ali I pojačati infektivnost mikroorganizma .

Spolno prenosive bolesti povezane su porastom učestalost upalne bolesti u zdjelici, često mirnog i klinički teško preoznatljivog početka, kroničnog tijeka i nepovoljnog ishoda: neplodnosti (20). Nadalje, sve je jasnije kako one mogu ne samo otežati nastanak nego remetiti tijek i ishod trudnoće (21).