Uzroci spontanog prijevremenog poroda i metode probira ugroženih trudnoća
Majčin i djetetov organizam pripremaju se za porod puno ranije no što on doista započne . Razlog poremetnje fine regulacije održavanja trudnoće do termina nije poznat no poznate su pojedine okolnosti koje pogoduju prijevremenom rađanju . Brojne epidemiološke studije dokazale su povezanost genetskih činitelja, etničke pripadnosti, majčinih bolesti, tjelesne aktivnosti, prirasta na tjelesnoj težini, i mnogih drugih s prijevremenim rađanjem. Ipak, prediktivna je vrijednost takvog sustava vrednovanja rizika mala . Ranija izviješća upućivala su da bi se serijskim mjerenjem estradiola i progesterona mogao precizno procijeniti rizik prijevremenog rađanja, no novije prospektivne studije opovrgnule su ta očekivanja . Upitna je prognostička pouzdanost plazmatskih vrijednosti metabolita prostaglandina i oksitocina , ACTH ili aktivina ) u predviđanju nastanka prijevremenog poroda. Određivanje estradiola u slini zasada je najpouzdanija predikcijska metoda . Subjektivne predikcijske metode, u vidu samopalpacije trudnica, pokazale su da čak 50-80% žena netočno prepoznaje prijevremene trudove . Problem je u tome što, prije termina, žene rijetko interpretiraju trudove kao bolove, dok ostali, vidljivi simptomi, primjerice krvarenje i iscjedak, imaju malu prediktivnu vrijednost. Činjenica je da samo oko 25% trudnica koje će prijevremeno roditi dolazi na pregled isključivo zbog subjektivnih simptoma, koji su rijetko kontrakcije. Čak 70-80% žena dolazi na pregled tek u razdoblju uznapredovalog poroda kada je svaki pokušaj liječenja besmislen . Ovi podaci pokazuju kako je naša dosadašnja pažnja uglavnom bila vezana za prepoznavanje aktivnog razdoblja prijevremenog poroda.
Nova je doktrina: prepoznati pripremno razdoblje prijevremenog poroda! U tu svrhu nastoje se iskoristiti tehnološke mogućnosti, kojima bi se spremnost stvaranja trudova mogla dijagnosticirati dovoljno rano . Naime, već prije 50 godina uočeno je da se prije samog početka svakog poroda zapaža povišena učestalost kontrakcija, posebno navečer i noću, i koja je praćena promjenama na vratu maternice . Na osnovu tih spoznaja, pokušalo se kućnim tokodinamometrima prepoznati poraslu uterinu aktivnost. Nažalost, rezultati su bili vrlo oprečni i varijabilni .
Prema najnovijim izviješćima, SPP-u prethodi progresivna proteoliza i mehaničko razaranje cerviko-deciduo-korijalnih struktura . Stoga se pripremna faza prijevremenog poroda, poglavito promjene na vratu maternice, pokušava prepoznati određivanjem serumske kolagenaze, granulocitne elastaze ili cervikovaginalnog fetalnog fibronektina, odnosno nazočnošću nekih citokina (tumor nekrotizirajući čimbenik alfa – TNF alfa; interleukin 1 beta – IL 1beta; interleukin 6 – IL 6 i dr.) u tkivu vrata maternice . I tu su iskustva i rezultati, pa moramo priznati i naši, raznoliki . Prema nekim istraživačima , premda mehanizmi ne moraju biti jednaki, istovjetni uzrok pokreće promjene miometrija i vrata maternice. Tijekom čitave trudnoće maternica miruje, a njen je vrat tvrd i zatvoren. U terminu vrat maternice sazrijeva, a maternični se mišić priprema za stvaranje djelotvornih trudova. Katkada, međutim, promjene vrata maternice i priprema miometrija uslijede ranije i sve završi prijevremenim porodom. Promjene na vratu maternice stoga se zajedno s promjenama kontraktilnosti miometrija već dugo koriste za kliničku detekciju ugroženosti od prijevremenog rađanja i dijagnozu pripremnog razdoblja SPP. Kombinacijom nekih sustava procjene rizika prijevremenog rađanja, od kojih je najpoznatiji Pepiernik-Creasyev sustav numeričkog vrednovanja činitelja rizika, i čestih vaginalnih pregleda, uz započinjanje liječenja mirovanjem i tokoliticima već kod minimalnih promjena na vratu maternice uspjelo se sniziti učestalost SPP sa 7.6% na 2.4%. Nažalost, prospektivne multicentrične studije nisu potvrdile početni entuzijazam, premda je najtočnije predviđanje prijevremenog rađanja postignuto kombinacijom kliničke procjene cervikalnog nalaza (digitalnom palpacijom) i tokodinamometrije, s točnošću od oko 30% . Najnovije metode koriste prepoznavanje promjena na vratu maternice kliničkim, ultrazvučnim pretragama ili metodama prepoznavanja promjena sadržaja cervikalnog kolagena optičkim i biokemijskim metodama, a stanje materničnog mišića neinvazivnom elektromiografijom maternice . Koristeći vaginalne ultrazvučne preglede može se precizno mjeriti duljina i otvorenost vrata maternice i taj se podatak sve češće dovodi u svezu s rizikom prijevremenog rađanja, premda metoda još nije standardizirana . Sve dok elektromiografija i praćenje promjena vrata maternice ne postanu standardizirani, digitalizirani i svima dostupni specifični dijagnostički postupci, jedini pristup koji dokazano značajno smanjuje učestalost prematuriteta jest kvalitetna antenatalna skrb . Ekspertna antenatalna skrb i preventivna hospitalizacija, posebice u nekih skupina rizičnih trudnoća , i posebni protokoli nadzora , najdjelotvornije smanjuju učestalost prematuriteta i omogućuju produljenje trudnoće .
Za potrebe svakodnevnog rutinskog rada, rizik prematuriteta može se grubo procijeniti uzimajući u obzir 4 skupine rizičnih činitelja:
1. rizični činitelji vezani uz opću anamnezu;
2. rizični činitelji koji proizlaze iz opstetričke anamneze;
3. socijalno-ekonomski uvjeti života trudnice i njene obitelji;
4. tijek aktualne trudnoće.
Ako navedene skupine rizičnih činitelja uzmemo u obzir pri prvom pregledu u trudnoći, vjerojatnost pogrešnog procijenjivanja rizika nedonošenosti i nekorištenja svih danas preporučenih metoda prepoznavanja početka pripremne faze rađanja, svodimo na minimum.

Slikovno, korištenjem ultrazvuka, trudnoća se može dokazati tek nakon što vrijednosti HCG-a dosegnu odredjenu granicu ( a tada embrij odredjenu veličinu). Ta se vrijednost naziva diskriminatorna granica. Korištenjem modernih ultrazvučnih uredjaja, uz vrijednosti HCG-a od 1000 mIU/ml u krvi majke, u materištu se mora vidjeti normalna intrauterina trudnoća. I tu postoje izuzetci: normalnu ranu trudnoće može biti teško ili nemoguće vizualizirati kod izrazito debelih žena, uz miomatoznoj maternici, uz ožiljke i kod višelpodnih trudnoća, premda su vrijednosti HCG-a dosegnule i čak prešle diskriminatornu granicu.