Spontani i habitualni pobačaj

Definicija

Tradicionalno, spontani pobačaj je svaki neželjeni gubitak trudnoće do navršenih 28 tjedana gestacije. Ako se izgube dvije trudnoće ili više njih, govorimo o habitualnom, ponovljenom pobačaju. Neki istraživači smatraju da žena habitualno pobacuje tek kada izgubi tri ili više trudnoća.

Posljednjih desetljeća mijenja se, medjutim, ova definicija. Naime, napredovanjem opstetričke i neonatološke skrbi i mogućnošću preživljenja novorodjenčadi gestacije ispod 28 tjedana i težine ispod 1000 grama, spontanim pobačajem definiraju se samo trudnoće završene prije 24. tog tjedna trudnoće, odnosno one u kojih je plod težinom lakši od 1000 grama.

Učestalost

Smatra se da se na svakih 100 oplodjenih jajnih stanica čovjeka radja  najmanje 10 do najviše 25 djece. Većina trudnoća gubi se spontanim pobačajem i to to češće što je trudnoća kraća. Najviša stopa gubitka trudnoća u razdoblju je predimplantacijskog embrija i u ranoj fazi implantacije. Drži se da u tom razdoblju odumire ili se nepravilno razvija oko 50-60% trudnoća. Upoznavanje visoke učestalosti gubitka pretkliničkih, biokemijskih trudnoća omogućilo je sistematsko odredjivanje vrijednosti beta HCG-a u žena sa klinički urednim menstruacijama, odnosno u onih sa “kratkotrajno odgodjenom menstruacijom”. U njih je nadjena visoka učestalost beta HCG pozitiviteta, dakle trudnoća koju su prepoznate samo zahvaljujući biokemijskoj identifikaciji trofoblasta. Upoznavanje  i korištenje novih biokemijskih biljega rane trudnoće (predimplantacijske) dat će uvid u vjerojatno još višu proporciju gubitka ranih trudnoća. Ova okolnost objašnjava izrazito nisku fertilnu sposobnost čovjeka. Gubitak trudnoća koje se već mogu dijagnosticirati kliničkim pregledom (kliničke trudnoće) iznosi oko 10% .

Učestalost habitualnih pobačaja ranije je često precjenjivana zbog korištenja neuvjerljivih i neprovjerenih epidemioloških postupaka. Danas se računa da ovaj problem brine oko 1% žena.

Uzroci

Mogući uzroci spontanog i habitualnog pobačaja:

– anomalije zametka: kromozomopatije, genopatije

                                 infekcije

                                 oštećenja otrovima, toksinima, fizikalnim ili kemijskim agensima

Kromzomske anomalije očituju se najčešće nepravilnom razvojem oplodjene jajne stanice – blastociste. Dio koji će kasnije stvoriti posteljicu, trofoblast, u početku se razvija normalno, a izostaje razvijanje embrioblasta, dijela iz kojeg se razvija plod.. S obzirom da su signali ranog embrija neophodni za nastavak normalne implantacije i placentacije, evakuacije ovakve trudnoće nastupa prije ili kasnije sasvim spontano. Ovakav razvoj rane trudnoće zovemo slijepo jajašce, engl. blighted ovum,. Ultrazvučna dijagnostika omogućila je ranije prepoznavanje ovakvih trudnoća. Korištenje tehnike punog mjehura, odnosno nekoliko tjedana ranije, vaginalnim pristupom, omogućava jednostavno prepoznavanje gestacijskog mjehura (obično nepravilnog) u kojem nedostaje embrij. Vrijednosti beta HCG-a mogu biti normalne ili su nešto snižene (postoji trofoblast). U novije vrijeme učestali pobačaji opisani su u parova kod kojih nema genetske anomalije, ali se anomalije kromozoma u spermijima pojavljuju tijekom spermatogeneze, a sve se češće kao uzrok pobačaja okrivljavaju i oštećenja slobodnim radikalima.

Infekcije ili oštećenja ranog embrija uzrokovat će nepravilan i izostali razvoj embrioblasta i kasnije trofoblasta. Embrij postoji i lako se ultrazvučno identificira. Medjutim, izostaje prepoznavanje fetalne srčane akcije (vidljiva u većine modernih uredjaja vaginalnom sondom već u plodova duljine 3 mm) i normalan, očekivani rast fetusa. Ponovljena pretraga nakon 7 dana omogućuje postavljanje sigurne dijagnoze: odumrla trudnoća. U većine žena ubrzo će nastupiti spontano izbacivanje odumrle trudnoće. U dijela žena,medjutim, do spontane evakuacije ne dolazi tjednima; nastupa tzv. izbjegnuti pobačaj, engl. missed abortion. Ultrazvučna pretraga omogućuje pravilnu dijagnozu i raniju evakuaciju odumrle trudnoće. Time se sprečavaju nekoć relativno česta krvarenja zbog afibrinogenemije uzrokovane potrošnom koagulopatijom.

– imunološke poremetnje prepoznavanja i tolerancije antigeno stranog fetalnog tkiva

Vjerojatno su češće no što se do sada vjerovalo. Mogu biti uzrokovane izostankom normalne adaptacije majčinog imunosnog sustava u trudnoći, izostankom u trudnoći normalne ekspresije posebnih antigena na stanicama cito i sinciciotrofoblasta, odnosno gubitkom imunološke barijere sijalomucinom i sličnim tvarima. Pretpostavlja se da na imunološke uzročne čimbenike otpada preko 80% inače nerazjašnjenih slučajeva habitualnih pobačaja.

–

 insuficijencija vrata maternice

Učestalost spontanog pobačaj zbog ove poremetnje to je češća što je trudnoća uznapredovalija. Zbog insuficijencije vrata maternice gube se u pravilu trudnoće starije od 14 tjedana. Čest je uzrok habitualnim srednjim ili kasnim pobačajima. Premda ova poremetnja još nije dijagnostički, pa ni terapijski do kraja razjašnjena, sve je više dokaza da se trudnoće gube ili zbog nastupajuće ascendentne infekcije ili zbog protruzije plodovih ovoja i njihovog spontanog prijevremenog prsnuća. Isto tako, sve je više dokaza da uspostava integriteta unutrašnjeg ušća vrata maternice može spriječiti prolaps ovoja, ascententnu infekciju, ali i prekinuti maternične kontrakcije. Ima dokaza da pretraga vrata maternice ultrazvukom može olakšati i standardizirati postavljanje dijagnoze insuficijencije materničnog vrata.

– endokrinopatije: šećerna bolest, bolesti štitnjače, manjkavost žutog tijela

Nepravilno liječena, neliječena ili nedostatno regulirana šećerna bolest uvijek je dovodjena u svezu s otežanim zanošenjem i gubitkom trudnoća. Jednako tako, žene s neliječenim pojačanim ili nedostatnim lučenjem štitnjače sklone su obim poremetnjama. Danas je pravilna regulacija dijabetesa i pravilno liječenje bolesti štitnjače problem pobačaja gurnulo u drugi plan. Jednako tako, promijenjen je stav o manjkavosti žutog tijela kao uzroku gubitka velikog broja ranih trudnoća. Vjerojatnije je, da je u sva tri slučaja za gubitak trudnoće odgovoran nepravilan razvoj folikula u jajniku i stoga manje vrijedna jajna stanica, oocita, i posljedično manje vrijedan plod. Nadoknada progesteronom, neovisno o putu primjene, pokazala se izuzetno korisnom.

– bolesti majke ili ploda

Prije svega misli se na kronične bolesti koje prati insuficijencija pojedinih organa (srca, bubrega, jetre…), koagulopatije, kolagenoze ili kronična sistemska ili lokalna infekcija majke koja se prenosi na deciduu, ovoje, maternicu ili plod ili uzrokuje maternične kontrakcije zbog febrilnog stanja.

– anomalije maternice

Premda je trudnoću moguće zanijeti, nositi i iznijeti bez većih poteškoća i u abnormalno gradjenoj maternici, sve je više dokaza da neke  anomalije mogu jako remetiti ili čak onemogućiti zanošenje ili iznošenje. U tijeku su studije koje prate ishod trudnoće u žena koje zanose nakon korektivnih zahvata na maternici, a koje su ranije izgubile jednu ili više trudnoća. Začudjujuće je da najveće i najčešće poremetnje čine manji defekti-npr. uterus subseptus, maternita podijeljena pregradom. Medju ženama koje ponovljeno pobacuju, njih oko 40-50% ima neku anomaliju maternice (najčešće pregradu u materištu, adhezije ili dvorogu maternicu), a njenim operacijskim zbrinavanjem značajno se povisuju izgledi za uspješnim završetkom idućih trudnoća. Zanimljivo je, medjutim, kako je u toj populaciji žena, i nakon operacije, učestalost spontanih pobačaja i dalje viša no u zdravih žena ili onih kod koje  nisu operirane. Još uvijek nema kvalitetnih studija koje bi dokazale kako se povoljniji ishod idućih trudnoća može pripisati operacijama subseroznih, intramuralnih, pa čak i submukoznih mioma, koje se, takodjer, dovodi u vezu s habitualnim pobačajima.

– okolinska zagadjenja, trauma fetusa

Sve se češće spominje veza zagadjenja okoliša i spontanog pobačaja. Na mogućnost gubitka trudnoće valja računati i nakon izvodjenja invazivnih dijagnostičkih zahvata u svrhu prenatalne dijagnostike: korion frondosum biopsija, rana amniocenteza, placentocenteza itd.

Normalni rast fetusa

Rast svih tkiva i organa posljedica je prolaska kroz proces hiperplazije i hipertrofije. Fetalni rast prolazi kroz tri razdoblja: Tijekom prvog razdoblja koje traje do 16. tjedna broj stanica ubrzano se umnaža, to je razdoblje hiperplazije. Tijekom drugog razdoblja koje traje do 32. tjedna, broj stanica se umnaža, no sporije no ranije, a dimenzije stanica se povećavaju. To je razdoblje hiperplazije I hipertrofije. Nakon 32. tjedna, broj stanica više se ne povećava, povećava se samo njihova veličina. To je razdoblje hipertrofije I obilježeno je gomilanjem masti I glikogena u fetusu. Dinamika rasta različita je u različitih vrsta. Fetus mačke raste prosječno 0.09 grama na dan, a kita prosječno i do 9 kg na dan. Fetus čovjeka prosječno raste 12.5 g dnevno, i konačno do konca trudnoće, od jedne oplodjene jajne stanice reda veličine mikrona poraste 6 milijardi puta. Fetus čovjeka porasta 5 grama dnevno oko 15. tjedna, 15-20 grama dnevno oko 25. tjedna I oko 30 grama na dan tijekom 35. tog tjedna. Biološke varijacije izmedju pojedinih zdravih fetusa ipak su vrlo različite, pa je i konačna težina na rodjenju varijabilna i normalna u širokom rasponu.

Tri su osnovna činitelja rasta : genetski potencijal, unutrašnji činitelj vezan uz djelotvornost majčina organizma I posteljice i činitelji okoline. Genetski činitelj uključuje rasu, porijeklo, specifičnosti genetskog potencijala određene jedinke i daje tzv. potencijal za rast. Zahvaljujući genetskim razlikama postoje različitosti normalne prosječne porođajne težine u različitim sredinama; ona varira između 2800 g i 3600 g. Od unutrašnjih čimbenika (posteljica I fetus) spominju se fetalni hormoni i činitelji rasta. Zanimljivo je kako fetalni inuzlin I proinzulinu slični činitelji rasta ( “insulin like growth factors-I i II ( IGF-I i IGF-II) imaju dokazanu ulogu u regulaciji rasta fetusa. Inzulin uglavnom regulira somatski rast i gomilanje masti. Inzulinu slični činitelji rasta stvaraju se u svim fetalnim stanicama i jako su djelotvorni poticatelji umnažanja broja stanica i poticatelji su diferencijacije. IGFII najbolje korelira s konačnom težinom na rodjenju . Ulogu u rastu djeteta imaju geni debljine, npr. „obesity gene“ koji stvara leptin, a on odlično korelira s težinom na rodjenju. Osim glukoze, koja  je najizravnije povezana s rastom fetusa čovjeka, rast fetusa regulira dostupnost aminokiselina i lipida, no pravo značenje ovih posljednjih nutrijenata još nije poznato. U pothranjene novorodjenčadi niske su vrijednosti esencijalnih aminokiselina, slično kao u odraslih osoba koje gladuju , a korištenje triglicerida je poremećeno. Abnormalan razvoj posteljice sigurno može poremetiti rast ploda I to na dva načina: poremećenom invazijom trofoblasta koja će poremetiti otvaranje majčinih arteriola i reducirati intervilozni prstor i premećenom ramifikacijom fetalnih krvnih žila koja će smanjiti mogućnost kemokorijalne izmjene tvari. Loša angiogeneza fetalne posteljice javlja se u uvjetima tzv. lokalne “hiperoksije” interviloznog prostora u ranom razdoblju implantacije .“Kaskada” medjuutjecaja brojnih činitelja rasta koji u konačnici omogućuju pravilnu funkciju kemokorijalne membrane, trofoblasta, angiogenezu ili dubinu invazije veznih vila još je nejasna. Za sada je sigurno kako blage poremetnje medjuomjera raznih činitelja rasta u ranoj trudnoći  ili nekontrolirana apoptoza  mogu ispoljiti svoj negativan utjecaj, remeteći normalnu oksigenaciju i prehranu djeteta, time uzrokujući upravo intrauterinu restrikciju rasta. Što se tiče okoline, poznato je kako nadmorska visina (nizak parcijalni tlak kisika), izloženost različitim toksinima okoline, pušenje,  jako utječu na rast ploda unutar maternice.

Danas se zna da intrauterini rast ima dalekosežne posljedice. Restrikcija rasta povezan je s poremetnjama djelotvornosti kardiocirkulacijskog, respiracijskog sustava  I s poremetnjama metabolizma koje će se pokazati tek u odrasloj dobi. Vjeruje se da adaptacija kojom se fetus odupire nepovoljnoj ponudi hrane in utero nepovratno “programira” njegova tkiva za kasniju poremećenu fukciju, npr. sklonost šećernoj bolesti, aterosklerozi .