Epiziotomija

Tijekom poroda, posebice u prvorotkinja, rigidna tkiva medjice nerijetko pucaju I nastaju razderotine koja zahvaćaju sluznicu rodnice, potkožna tkiva, mišiće I fascije perineuma, katkad čak I debelo crijevo. Ovako nastale razderotine nepravilnih su rubova, teško ih je zbrinuti nakon poroda I relativno dugo cijele uz nerijetke komplikacije: bol, velike otekline, sporo zaraštanje, sekundarne infekcije, inkontinencija stolice, čak I fistule rodnice s debelim crijevom. Kako bi se izbjegao nastanak ovakovih, neugodnih oštećenja , tijekom izgona djeteta urezuje se, u središnjoj liniji, lijevo ili desno od središnje linije, tkivo medice-radi se epiziotomija. Epiziotomija je dakle, urez kože I potkožnog tkiva medjice I sluznice rodnice I površnih mišića urogenitalne dijafragme s ciljem stvoriti kiruršku ranu oštrih rubova kojom se ubrzava radjanje glavice djeteta I izbjegava nastanak razdora čiju je dubinu nemoguće kontrolirati. Do prije nekih 10-tak godina, epiziotomija se radila u gotovo svih prvorotkinja. Kasnije su neka istraživanja pokazala kako  epiziotomijom nije moguće spriječiti sve razdore medice  prema I, uključujući, rektum. U  nekih je žena ožiljak od epiziotomije kod prethodnog poroda, rizik razdora medjice u idućim porodima.Sumnja se čak kako učinjena epiziotomija ne sprečava kasniju inkontinenciju stolice I vjetrova, već, u nekih žena, čak predstavlja rizik za nastanak te kasne komplikacije. Zbog toga se danas preporuča epiziotomiju raditi kod poroda gdje se očekuje otežani izgon: s defleksijskim stavovima glavice ili uz izlazak djeteta u drugim nepovoljnim promjerima, uz operacijski dovršene vaginalne porode I u žena u kojih je vrlo vjerojatno da će tijekom izgona nastati opežan razdor medjice koji nije moguće kontrolirati(visoka medjica, izrazito rigidna I tvrda medjica, sportašice itd…). 

Nakon poroda djeteta I posteljice, epiziotomija se, kao I ostali uočeni razdori, šiva prema kirurškim principima. Anestezija je lokalna. Zahvat traje nekih 10-tak minuta,a obavlja se u tri sloja: naprije se zbrinjava urez mišića medjice I potkožno tkivo medjice I rodnice, potom sluznica rodnice I napokon koža medjice. S obzirom da je tkivo medjice odlično prokrvljeno, ako nema infekcije, rana brzo cijeli uz blagu nelagodu. Šiva se koncem koji se spontano resorbira, pa šave nije potrebno skidati. Resorpcija konaca traje, ovisno o šivaćem materijalu, I do 90 dana.

Posljedice carskog reza za majku

Posljednjih godina carski rez daleko je sigurnija operacija no ranijih razdoblja. Medjutim, smrtnost majki, potreba za intenzivnim nadzorom nakon operacije, transfuzija krvi, ostranjenje maternice I sl. još uvijek je 2-3 puta češće no nakon vaginalnog radjanja. Ako se radi o nepotrebnom carskom rezu (bez jasne indikacije) , onda je učestalost ovih nevolja I do 14 puta češća.  Svaki idući carski rez nosi porast učestalosti komplikacija, a one postaju nevjerojatno česte nakon 4.-tog carskog reza.

Danas se sve više spominju I kasne posljedice nepotrebnih carskih rezove, one koje će se dogoditi godinama poslije operacije. Najčešće su to kronični bolovi u trbuhu ili poteškoće I komplikacije kod kasnije potrebnih operacijskih zahvata u trbuhu ili poremetnje limfne drenaže  u organima ispod reza (npr. otoci nogu, cistične otekline donjih ekstremiteta itd…).

Carski rez spasonosna je operacija koja, indicirana, spašava živote. Medjutim, ishodi na koje nas upozoravaju istraživanja velikog uzorka i vlastito iskustvo,  upozoravaju da prečestim I neindiciranim, posebice, izbornim carskim rezom, činimo pogreške koje nas mogu skupo stajati neposredno,ali I u budućnosti.

Dijastaza mišića prednje trbušne stijenke nakon poroda

Dijastaza ravnih abdominalnih mišića  je slabost veziva koja dovodi do odvajanja mišića u sredini središnje linije trbuha-linije albe. Smatra se da postoji ako je u točci 2-2,5 cm ispod pupka udaljenost ravnih mišića 16 mm ili veća. Ta se udaljenost može mjeriti UZV-om. Poznato je da se javlja tijekom trudnoće I prvih tjedana nakon poroda. Malo znamo o rizičnim činiteljima I načinima kako je spriječiti. S 35 tjedana trudnoće, dijastaza se susreće gotovo u svake žene, ali 6 mjeseci nakon poroda zaostaje u njih oko 40%.  Snaga se I otpornost trbušnih mišića jako oporavlja nakon poroda, a učestalost I veličina dijastaze obrnuto je proporcionalna snazi trbušnih mišića.  Dijastaza koja postoji 6 mjeseci nakon poroda nije češća u debelih žena ili  onih koje su dobile  na tjelesnoj težini tijekom trudnoće više kilograma od onih koje su dobile manje kilograma I nije ovisna o opsegu trbuha prije poroda ili prije trudnoće. Učestalost značajne dijastaze nakon poroda jednaka je u žena koje su rodile vaginalno I onih koje su rodile carskim rezom. Medjutim, snaga je trbušnih mišića uvijek manja u žena koje su rodile u usporedbi s onima koje nisu bile trudne, a broj prethodnih trudnoća takodjer korelira sa slabošću mišića I veličinom dijastaze. Danas se rade brojna istraživanja koja pokušavaju pokazati može li se vježbanjem nakon poroda smanjiti I sasvim ukloniti  dijastaza  ravnih trbušnih mišića. Jednako tako istražuje se koji je  tip vježbi djelotvoran,  a koji nije djelotvoran, ili je čak štetan. Premda još ne znamo mogu li vježbe pomoći povratku snage I djelotvornosti abdominalnih mišića do te mjere da se dijastaza smanji ili nestane, preporuka je vježbati uz stručnjaka koji će odabrati one vježbe koje su se sada pokazale korisnima u učvršivanju abdominalne musculature.

Kolposkopija u trudnoći

Kolpokopija u trudnoći zahtjeva izrazitu vještinu kolposkopičara.  Izvrnuće donjeg dijela endocervikalnog kanala progresivno je, a osjetljivost izvrnutog epitela na kiselost rodnice sve veća tijekom trudnoće.Ovaj je proces posebno vidljiv tijekom prve trudnoće. Prema koncu prvog trimestra, izvrnuće i posljednična pločasta metaplazija dovode do stvaranja kolumnarnih izbočenja i otoka nezrelog metaplastičnog epitela. Tipična slika cilindričnog epitela, slike bobica groždja, tada nestaje. Tijekom drugog trimestra ovaj proces dalje napreduje stvarajući sloj nježnog i mutnog epitela koji će jako pobijeliti nakon premazivanja 3%-5% octenom kiselinom. Zbog izrazito pojačane prokrvljenosti  i plavog tona okolnog tkiva izražajnost acidobijelog epitela još je jača. U ovim je  područjima sasvim fiziološke nezrele metaplazije moguće zamijetiti fine punktacije, pa i sliku nježnog mozaika. Ove promjene slične su promjenama koje prate pretklinički i klinički rak. Istodobno, sasvim mala žarišta invazivnog raka, nerijetko je teško uočiti upravo zbog izrazitosti okolnog acidobijelog epitela i difuznih razbacanih krvožilnih abnormalnosti tipičnih za trudnoću. Dodatno, zbog decidualizacije epitel nerijetko postaje žućkast, izbočen i vulnerabilan. Polipoidna površina mijenja tijek krvnih žila pa one poprimaju atipičan izgled. Ovo obično uzrokuje „overgrading“ kolposkopske dijagnoze. Izvrtanje donjeg endocerviksa i progresivna metaplazija završavaju oko 36. tjedna trudnoće. Premda je metaplazija fiziološka, stanice mogu izgledati atipično, pa je za postavljanje konačne dijagnoze nerijetko potrebna patološko-histološka potvrda.

U babinju metaplastički se epitel vraća u cervikalni kanala, a metaplazija postaje zrela. Tijekom idućih će se trudnoća područje metaplazije koja je postojala u ranijoj trudnoći ponovno donekle izvrnuti, no to izvrnuće više nikada neće biti toliko dramatično kao tijekom prve trudnoće.

U rukama iskusnog liječnika, kolposkopija je sigurna i prilično pouzdana metoda evaluacije nenormalne cervikalne citologije u trudnoći. Cilj je isključiti invazivnu bolest i  omogućiti normalan završetak trudnoće u svih trudnica u kojih je to moguće. Premda će u netrudne žene koja ima nenormalan Papa obrisak, biopsija slijediti svaki pozitivan kolposkopski nalaz, u trudne će žene biopsija biti potrebna samo tamo gdje se citološki i kolposkopski ne može isključiti invazija , a može se izostaviti  tamo gdje su citologija i kolposkopija minimalno promijenjeni (ASCUS i LSIL).  Pogreške kolposkopije su, ako se uzima u obzir bez citološkog nalaza su, medjutim uvijek moguće, čak i u vrlo iskusnih kolposkopičara. I  na postojanje invazivnog raka samom je kolposkopijom katkad teško posumnjati. Uz blage pak citološke i kolposkopske promjene mikroinvazivni rak nadjen je vrlo rijetko. U opsežnom pregledu do sada objavljenih istraživanja  kolposkopija tijekom trudnoće ukazivala je na invazivni rak samo u 68% žena u kojih je konačna dijagnoza bio invazivni rak. U kombinaciji s ciljanom biopsijom, medjutim, vrlo je pouzdana. Mikroinvazivni pak rak bio je nadjen samo u 2 od 754 trudnice s citološkom dijagnozom LSIL i samo u 1 od 350 trudnica s kolposkopskim nalazom koji upućuje samo na LSIL. U koliko su obje metode, citologija i kolposkopija ukazivale  na normalan nalaz ili samo LSIL promjenu, nije bilo ni mikroinvazivnog raka, a ni uznapredovalije bolesti .

Tehnički, sam pregled može biti zahtjevan: vizualizaciju vrata maternice nerijetko otežavaju opušteni lateralni zidovi rodnice, gusta endocervikalna sluz može biti posebno obilna i teško ju je ukloniti, tkivo je tijekom trudnoće vrlo osjetljivo i na sam dodir lako krvari. Od pomoći mogu biti vaginalni retraktori, a octena kiselina djeluje mukolitički, pa je uz oprezno brisanje obično prije ili kasnije sluz ipak moguće ukloniti.