12.12.2016 | Blog
U sprečavanju trudnoće koriste se peroralni pripravci estrogena i gestagena, kombinirani pripravci oba hormona ili sami gestageni u obliku intramuskularnih injekcija i implantati gestagena. Najčašći pripravci su brojne monofazične ili trifazičke kombinacije s 20ucg etinilestradiola (niskodozažni), 35 ucg etinilestradiola (srednje dozažni) i 50 ucg etinilestradiola (visokodozažni) s raznim gestagenima: derivatima testosterona ili medroksiprogesterona (starije generacije), levonorgestrelom (srednje generacije) ili s desogestrelom, gestodenom ili norgestimatom (gestagenima treće generacije). Danas se rabe već i gestageni četvrte generacije. Kombinirani pripravci nalaze se nadalje i u jednomjesečnim injekcijama sačinjenim od 25mg medroksiprogesteronacetata (MPA) i 5mg estradiol cipionata (E2C). Injekcije s 150 mg MPA djelotvorne sprečavaju zanošenje prosječno 3 mjeseca. Implanti koji se rabe u novije vrijeme sadrže samo gestagene: levonorgestrel, a djelotvorni su prosječno 5 godina, etonorgestrel , pripravak djelotvoran 3 godine ili nomegestrol , djelotvoran 12 mjeseci. Hormonski kontraceptivi, posebice pripravci za peroralnu primjenu, vjerojatno su najtemeljitije istraženi lijekovi, pa ipak, pravi učinak pojedinih formula još je daleko od detaljnog poznavanja. Sigurno je kako je korist koju mogu polučiti veća no moguće komplikacije, ali precizno je poznavanje učinka svakog pojedinog pripravka neophodno kako bi se izbjegle moguće nepovoljne posljedice.
Zapanjujuće je da nakon desetljeća korištenja hormonske kontracepcije većina žena ne prepoznaje nekontracepcijsku korist kombiniranih kontracepcijskih pripravaka, a velik broj ih se neopravdano boji uzimanja ovih sredstava. Istraživanje sa Sveučilišta Yale iz 1991. pokazalo je da osim spoznaje o smanjenju učestalosti bolnih menstruacija tijekom uzimanja preparata i izostanka neželjenih zanošenja, većina ispitanica nije ni pomišljala na potencijalne koristi koju medikacija može pružiti. Što više, više no trećina ispitanica iz jedne novije studije iskazala je ozbiljnu zabrinutost za svoje zdravlje strahujući neopravdano od «pilulom» uzrokovanog raka vrata maternice ili dojke. Neovisno o obrazovanju, čak 42% ispitanica iz istraživanja provedenog 1994. godine vjeruje kako je jedina korist hormonske kontracepcije sprečavanje trudnoće, 30% strahuje od karcinoma uzrokovanog «pilulom», a samo 6% je čulo kako ovi pripravci mogu zaštititi od nekih vrsta zloćudnih oboljenja. Nakon završetka brojnih dugotrajnih studija koje su, pored analize kontracepcijske djelotvornosti, imale za cilj istražiti učinak kontracepcijskih pripravaka na zdravlje žena, naša je nedvojbena zadaća pokazati kako su ovi strahovi većinom neopravdani, a kontracepcija kombiniranim pripravcima steroida sigurno smanjuje učestalost brojnih teških bolesti, posebice karcinoma genitalnog sustava. Što više, povoljan učinak, posebice pripravaka s višom sadržinom estrogena (najčešće 35 ucg ili višom), na pojedine bolesti danas je siguran.
Povoljni učinci hormonske kontracepcije
Općenito, povoljne posljedice kontracepcijskog učinka su relativno dobro poznate, no, realno, na njih se u svakodnevnom poslu malo misli. Smanjenjem učestalosti neželjenih trudnoća i, stoga, namjernih pobačaja, smenjena je:
- potreba za kirurškom sterilizacijom
- smrtnost žena
- učestalost upalne bolesti u zdjelici
- potreba i trošak bolničkog liječenja zbog smanjenja učestalosti komplikacija nakon namjernog pobačaja, sterilizacija, zbog upala itd…
Posebno značajna korist proizlazi od izrazitog smanjenja učestalost ektopične trudnoće u žena koje uzimaju hormosku kontracepciju.
Nadalje, kombinirana kontracepcija, ali i kontracepcija injektabilnim gestagenima ili implanti, ublažava menstrualne probleme, posebice gubitak krvi i dismenoreju, smanjuje učestalost hipokromnih anemija, djeluje pozitivno u žena s endometriozom, i u tih se problema hormonska kontracepcija rabi kao dokazano djelotvoran lijek.
Učinak na miome
Uzimanje kombiniranih kontraceptiva smanjuje učestalost i dimenzije mioma, a kontracepcija gestagenima u obliku injekcija smanjuje potrebu za operacijskim zahvatima jer pozitivno djeluje na dimenzije mioma, ali još više i na smanjenje gubitka krvi kod menstruacija. Premda ima studija koje nisu mogle poglede utvrditi zaštitni učinak hormonske kontracepcije glede mioma, velike studije pokazale su kako je, nakon 7-10 godina uzimanja, rizik za nastanak mioma smanjen za 30-50%.
Učinak na upalne bolesti u zdjelici
Hormonska kontracepcija, posebice gestagena komponenta, sprečava učestalost i težinu upalne bolesti u zdjelici. Učinak je posljedica stvaranje osobito guste cervikalne sluzi koja otežava ascenziju i stanjenja endometrija koji postaje oskudan medij za kultivaciju mikroba. Zanimljvo je kako učestalost cervicitisa u žena koje uzimanju kontraceptive nije smanjena, no širenje upale na unutarnje genitalne organe nedvojbeno jest. Rizik nastanka upalne bolesti u zdjelici u žena koje uzimaju hormonsku kontracepciju smanjen je na 0,4-0,9, a time je svakako smanjena i učestalost tubarne neplodnosti.
Na ove prednosti valja prvenstveno uputiti mladje žene u kojih je strah od neželjene trudnoće, pobačaja, ektopične trudnoće i posljedičnih upala koje mogu remetiti kasnije željeno zanošenje, primarni cilj uzimanja kontraceptiva. Žene koje se bliže koncu reprodukcijskog razdoblja više će zanimati povoljan učinak kombiniranih kontracepcijskih pripravaka na zadržavanje koštane mase ili smanjenje učestalosti raka jajnika, vrata maternice ili endometrija.
Visoko i niskodozažni peroralni pripravci čuvaju koštanu masu, posebice u mladih amenoroičnih i hipoestrogenih žena (anoreksija ili sportašice), a kod starijih, posebice onih koje nastavljaju medikaciju nakon 40. te godine života, usporavaju gubitak koštane mase i za 25% smanjuju učestalost prijeloma bedrene kosti. Učinak je izrazitiji u žena koje su dulje uzimale peroralne kontraceptive. Nakon 10 godina uzimanja rizik nastanka teže osteopenije smanjen je za 80%.
Opširnije
12.12.2016 | Blog
HK umanjuje rizik od raka jajnika
Žene koje su ikad uzele pripravak hormonskog kontraceptiva zaštićenije su od žena koje nikada nisu uzimale pripravke za peroralnu kontracepciju.
Peroralna kontracepcija sigurno štiti od nastanka raka jajnika već nakon 3-6 mjeseci uzimanja.
Nakon 10 i više godina uzimanja rizik obolijevanja smanjuje se za čak 70-80%.
Može li hormonska kontracpecija štititi žene s mutacijama?
Rizik nastanka ovarijskog raka smanjen je na 40% u nositeljica BRCA1 i BRCA2 mutacija, posebice u koliko su uzimale pilule s većom sadržinom estrogena i dulje od 6 godina.
Koliko traje zaštitini učinak peroralne kontracpecije?
Zaštitni učinak traje najmanje 15 godina nakon prestanka uzimanja preparata. U žena s rizikom, peroralna kontracepcija kombiniranim pripravcima trebala bi biti shvaćena primarnom indikacijom za medikaciju.
HK umanjuje rizik od raka sluznice maternice (endometrija)
Zbog učinka gestagena koji koče endometrijsku mitotičku aktivnost kombinirana kontracepcija djelotvorna je zaštita od nastanka raka endometrija. Peroralna kontracpecija smanujuje rizik nastanka svih triju najučestalijih tipova raka endometrija, i to za 50-70%.
Koliko traje zaštitini učinak peroralne kontracpecije?
Zaštitni učinak pojačava se s trajanjem medikacije, a nastavlja i 5-20 godina nakon prekida liječenja. Rizik je smanjen za 20% nakon jednogodišnjeg uzimanja, za 40% nakon dvogodišnjeg uzimanja i za 60% i više nakon 4 godine uzimanja ili kada se kontracepcija uzima dulje.
HK umanjuje rizik nekih drugih oblika raka i premalignih promjena
HK umanjuje rizik nastanka polipa, premalignih i malignih promjena debelog crijeva. Pripravci s višim dozama estrogena smanjuju rizik nastanka raka debelog crijeva za 20%. Rizik je smanjen za 40% nakon 96 i više mjeseci uzimanja HK.
Pripravci s višom koncentracijom estrogena djelotvorno sprečavaju nastanak cisti jajnika.
HK ima povoljan učinak na endometriozu, fibrocističku matopatiju, nastanak fibroadenoma dojke i sindrom policističnih jajnika.
Opširnije
12.12.2016 | Blog
Humani papiloma virus može zaraziti samo čovjeka. Do danas poznato je više od 100 danas tipova HPV virusa. Neki tipovi virusa inficiraju samo kožu, drugi samo sluznicu. Kožu inficiraju tipovi 1, 2, 3, 4 i 10 , a posljedica infekcije su bradavice na koži dlanova, tabana i prstiju. Najčašća područja koja inficiraju HPV virusi koji napadaju sluznice su penis, skrotum, perineum, rodnica, vanjsko spolovilo žene i vrat maternice. Na vratu maternice HPV virus pokazuje posebnu sklonost infekciji stanica područja i pločastogzone transformacije- mjesta dodira cilindričnog epitela kanala vrata maternice, endocerviksa, i pločastog epitela površine vrata maternice, egzocerviksa. U predjelu genitala infekcija HPV virusima javlja se kao kondilomi ili intrapeitelijalna neoplazija i invazivni rak vrata maternice, rodnice, vanjskog spolovila, anusa i penisa. Hoće li se u inficiranoj sluznici razviti kondilomi ili displazija ovisi o tipu virusa.
Kondilome, šiljate bradavice vanjskog spolovila, rodnice ili vrata maternice uzrokuju tipovi 6 i 11. To su dobroćudne lezije. Najčešće se nadju u osoba od 17 do 33 godine starosti, a procjenjuje se da zaraženo može biti 1-10% populacije. Zaraza je spolni kontakt, a rizik se povećava s brojem seksualnih partnera. Liječe se lokalnom aplikacijom staničnih otrova ili antimetabolita (vrsta citostatika) kod kuće, ambulantno ili se odstranjuju krioterapijom, kauteriziraju ili odstranjuju standardnim kirurškim tehnikama.
Infekciju sluznice uzrokuju brojni tipovi HPV virusa od kojih su neki povezani s nastankom raka. Zovemo ih onkogenim tipovima virusa. Postoji opsežni i vrlo uvjerljivi dokazi kako su neki tipovi HPV virusa uzročnici raka vrata maternice, ali sve više dokaza kako mogu uzrokovati rak rodnice, vanjskog spolovila, anusa, penisa i grla. Najopasniji je tip 16 koji je nadjen u više od 60% žena s invazivnim rakom vrata maternice, tip 18 nadjen je u oko 10% takovih žena. S rakom vrata maternice nedvojbeno su povezani i tipovi 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 73 i 82. HPV infekcija povezuje se i s rakom anusa i malignim tumorima glave i vrata.
Infekcija onkogenim tipovima HPV virusa vrlo je česta. Osjetljivi testovi kojima se može dokazati svježa ali i ranija infekcija virusima pokazuju dodir s HPV virusom tipa 16 u 19% muškaraca i čak 30% žena!!!! Aktualnu infekciju onkogenim HPV virusom ima oko 10% zdravih žena (uredna citologija vrata maternice) svih dobnih skupina, najviša učestalost nadjena je u Africi; tamo čak 22% zdravih žena ima infekciju onkogenim HPV virusom. Infekcija je najčešća u žena u dobi od 20-24 godine. Medju spolno aktivnim adolescenticama (prosječna dob 16 godina), koje su imale odnose prosječno 2 godine s 4 spolna partnera nadjeno je njih 64% inficiranih onkogenim HPV virusom. Medju studenticama jednog koleđa nadjeno je 26% infekcija HPV virusom na početku studiranja, medju incijalno negativnim, tijekom 3 godine praćenja, HPV infekciju dobilo je dodatnih 43%. Drži se da će do čak 80% osoba ostvariti infekciju nekim do tipova HPV virusa do 40. godine života. Na sreću, infekcija je najčešće prolazna i postaje trajnom samo u 4-5% žena. Nakon 30. godine života učestalost zaraženih opada. Mnoge spolno aktivne žene imaju povremene infekcije raznim tipovima virusa, one su najčešće prolazne, ali mogu ostaviti jednako tako prolazne promjene na stanicama sluznice zaraženog organa.
U europi najčešći tip virusa je tip 16, u Africi tipovi 52 i 51. U Engleskoj najčešći je tip 16, ali većina zaraženih žena uz infekciju tipom 16 ima i infekciju nekim od onkogenih tipova virusa za koji nema mogućnosti cijepljenja.
Zaraza virusima koji napadaju sluznice ostvaruje se najčešće spolnim kontaktom, spolnim odnosom, a učestalost infekcije jako se povećava s brojem spolnih partnera i kod muškaraca i kod žena. Vjeruje se da infekcija može nastati i nakon bliskog kontakta koža: sluznica. Spolni odnos nije uvjet infekcije jer se HPV infekcija susreće i 4% djevica.
Kod homoseksualnih muškaraca analna infekcija onkogenim HPV virusima susreće se u oko 30-40%. U oko trećine heteroseksualnih muškaraca nadjena je infekcija penisa onkogenim HPV virusom. Učestalost zaraze povećava pušenje, uživanje većih količina alkohola, broj spolnih partnera, uporaba kondoma jako smanjuje učestalost infekcije. Samoizliječenje koje se, kao i u žena, jednako često susreće i u muškaraca, ubrzano je u obrezanih muškaraca.
Zaražena osoba nema nikakove simptome i ni sama ne zna da je zaražena, pa tako lako prenosi infekciju na osobe s kojima je u spolnom kontaktu. U početnoj fazi infekcije virus se ne može zapaziti u stanicama metodama citološke pretrage stanica i Pap nalaz je uredan. Prisutnost virusa u tkivu može se dokazati posebnim tehnikama izolacije antigena virusa (npr. PCR tehnologijom). Na tržištu postoji nekoliko standardnih testova od kojih neki zbirno potvrdjuju prisutnost nekog od 13 ili 14 najčešćih onkogenih tipova, a postoji i test koji omogućuje izdvojenu dijagnostiku prisutnosti tipova 16 i 18. Postoje i testovi koji omogućuju genotipizaciju pojedinih tipova virusa, no oni nisu standardizirani i općenito prihvaćeni.
Zašto HPV infekcija može uzrokovati nastanak raka
Infekcija HPV virusim najčašće je prolazna i tijekom prve godine nakon infekcije umnažanje virusa spontano prestaje u više od 50% osoba, da bi samo u njih 4- 5% prisutnost virusa mogla biti dokazanom i 4 godine nakon infekcije. Infekcija onkogenim virusom koja ne prolazi postaje trajnom i može, nakon niza godina, uzrokovati rak tkiva domaćina.Uz onkogene HPV viruse to je najčešće rak vrata maternice, ali i anusa, grla, rodnice itd….. Virus koji trajno boravi u stanici umnaža se na dva načina: u episomima izvan kromozoma domaćina ili unutar samih kromozoma kao njihov sastavni dio. Virus čiji je genetski materijal dio kromozoma domaćina bitno mijenja ponašanje stanica domaćina. Oni mijenjaju funkciju regulatora rasta tih stanica, onemogućuju djelovanje tvari koje u zdravom tkivu sprečavaju malignu pretvorbu. Pod utjecajem virusnih onkogena ne prekida se umnažanje stanica koje su pretrpjele oštećenje DNK i onemogućuje se njihova programirana smrt. Promijenjene i oštećene stanice umnažaju se bez nadzora, postaju besmrtne, proces oštećenja DNK se trajno nastavlja i stanica trajno sve više mijenja, postaje zloćudna. Koja je medjutim veza izmedju besmrtnosti stanica i zloćudne transformacije još uvijek nije poznato. Taj proces vjerojatno ovisi o genetskoj strukturi pojedinca ali i brojnim unutarstaničnim i medjustaničnim mehanizmima koji se moraju poremetiti da bi besmrtne stanice na kraju zaista postale zloćudne.
U trenutku kada virus postane sastavni dio genoma stanice, kada promijeni normalan izgled i ponašanje stanica, citološkim se pregledom može uočiti da stanice više nisu normalne, nego su promijenjene. Kažemo da su postale displastične. Citološka pretraga stanica vrata maternice (Pap test) prestaje biti normalnom. U koliko promijenjene, displastične stanice, postoje samo u donjoj trećini pločastog epitela vrata maternice govorimo o CIN-u I. To je najblaži stupanj displazije. Ako su promjenjene stanice donje dvije trećine epitela vrata maternice govorimo o CIN-u II, a ako su promijenjene stanice svih slojeva debljine epitela vrata maternice govorimo o CIN- u III i CIS-u (carcinoma in situ). Virus daleko najčešće invadira stanice zone transformacije, pa je, prilikom uzimanja Pap obriska, posebno važno uzeti obrisak s tog dijela vrata maternice. U žena u reprodukcijskoj dobi zona transformacije najčešće je na površini egzocerviksa. U žena u poslijemenopauzi zone transformacija pomiče se u unutrašnjost cervikalnog kanala.
U koliko je umnožen dovoljan broj promijenjenih stanica, promjena postaje vidljivom, najprije uz povećanje mikroskopom, a kasnije, ako se ne prepozna i ne liječi postaje vidljiva golim okom. U žena s pozitivnim citološkim obriskom vrata maternice, posebice u koliko je dokazana prisutnost onkogenog tipa HPV virusa, promjene koje još nisu vidljive golim okom možemo pokušati naći pretragom koju zovemo kolposkopija.
Testovi probira raka vrata maternice
Uobičajen je Pap test. Kod tog testa štapićem ili špatulom uzimaju se stanice epitela vrata maternice koje se razmazuju na staklo, fiksiraju, boje i koje citolog analizira koristeći povećanje mikroskopom. U pravilu uzimaju se stanice iz tzv. zone transformacije; to je mjesto spoja cilindričnog epitela koji prekriva kanal vrata maternice i pločastog epitela koji prekriva vanjsku površinu vrata maternice. Transformacijska zona je mjesto gdje počinje maligna transformacija, postepena promjena zdravih stanica u zloćudne. Transformacijska zona najčešće je na vanjskoj površini vrata maternice i dostupna je pregledu, posebice je to tako u žena reprodukcijske dobi. U starijih žena transformacijska zona u pravilu je smještena u unutrašnjosti kanala vrata maternice i nije dostupna direktnom pregledu.
Pap test daje informaciju o izgledu stanica s površine vrata maternice, iz područja stražnjeg forniksa rodnice i iz kanala vrata maternice. On pokazuje jesu li stanice normalne, promijenjene ili displastične, ili zloćudne, ali ne daje informaciju o histološkoj gradji tkiva. Dijagnoza intraepitelijalne neoplazije vrata maternice ili invazivnog raka zahtijeva patološkohistološki pregled uzorka tkiva koje se dobiva biopsijom sa sumnjivog mjesta. Postoji korelacija izmedju citološkog i histološkog nalaza, no ona ja samo u oko 50% uzoraka potpuna. To znači da se iza svakog pozitivnog citološkog nalaza može skrivati patološkohistološki blaži, ali i ili teži oblik lezije. Ovo znači da je Pap test test probira, a patološko-histološka obrada tkiva dijagnostički test za otkrivanje displazije ili raka vrata maternice.
Pap test je djelotvoran, premda su pogreške moguće u koliko se stanice uzimaju nepravilno s vrata maternice ili se uzorak nepravilno prenosti na staklo, nepravilno fiksira ili boji, ako citolog nije dovoljno precizan ili nalaz ne interpretira pravilno. Medjutim, uvodjenjen Pa testa pojavnost invazivnog raka vrata maternice višestruko je smanjena. U više od polovine žena koje razvijaju invazivni rak vrata maternice nikada nije obavljen test probira ili je on obavljen više od 5 godina prije postavljanja dijagnoze. Probir kompletne populacije odraslih žena smanjuje rizik za razvitak invazivnog raka vrata maternice za više od 90%.
Uz Pap test, danas se sve više predlaže odredjivanje prisutnosti HPV virusa i, u koliko je izolacija pozitivna, odredjivanje tipa HPV virusa. HPV testiranje može biti probir umjesto citološkog ili je HPV testiranje dopuna citološkom, posebice uz dvojbene citološke rezultate ili kod blagih lezija.
Pap test je pozitivan- što dalje?
U više od 90% pacijentica s displazijom ili rakom vrata maternice dokazana je infekcija onkogenim HPV virusom. Zato HPV tipizacija u pacijentica s takovim nalazom nije obvezatna. Uputno ju je učiniti u žena čiji citološki obrisak nije jasan ili je dvojben ( postoje atipične stanice, tzv. ASC-US).
Citološka dijagnoza cervikalne intraepitelijalne neoplazije (CIN) je dijagnoza postojanja displastičkih pločastih stanica sluznice vrata maternice koje su strogo ograničene na područje epitela. Nema prodora kroz bazalnu membranu. Premda nije moguće ustanoviti kada će uslijediti prodor malignih stanica u stromu, pod kojim uvjetima i kod kojih žena, poznato je da je to vrlo spor i dugotrajan proces. Zato postupak u žena s dijagnozom CIN-a može biti aktivan , ali i ekspektativan. U žena s CIN-I rizik razvitka malignoma je malen, a velika je vjerojatnost spontane regresije i normalizacije nalaza. Samo u 10% njih unutar 1 godine uočava se progresija nalaza. U onih s CINIII vjerojatnost regresije postoji, ali je ona bitno manja no u žena s CIN I, a rizik napredovanja prema invazivnom raku značajno je viši. U svih je medjutim pacijentica s dijagnozom CIN-a najvažniji cilj liječenja spriječiti nastanak invazivnog raka, a istodobno ne izložiti pacijenticu prevelikim zahvatima. Odabir postupka prvenstveno ovisi o citološkom i kolposkopskom nalazu, rezultatu biopsije, ali i dobi, želji za potomstvom i suradljivosti žene. U koliko žena razumije postupak i ocijenimo da će ozbiljno slijediti upute liječnika, posebice u nižih oblika CIN-a, može se čekati spontana regresija bolesti. U žena koje nisu suradljive, pametnije je odlučiti se za aktivan postupak. Ipak, prema mišljenju većine, CIN I koji traje nekoliko godina pametno je aktivno liječiti
Liječenje u medicini uspješno je samo u koliko se može ukloniti uzrok bolesti. Uzrok CIN_a je onkogeni HPV virus, ali lijek koji će sa sigurnošću ukloniti virus ne postoji. Preporučaju se mnoga sredstva, no nema dokaza da zaista djeluju. U koliko tijelo samo ne ukloni virus, ono što možemo učiniti je ukloniti morfološke posljedice infekcije. Ako je citološki i kolposkopski nalaz pozitivan, najprije valja učiniti ciljanu biopsiju i dobiti konačnu patološko-histološku dijagnozu. U koliko je promjena ograničena na mjesto biopsije, i sasvim malena, početna, izuzetno je moguće da i sama biopsija dovede do izliječenja. U koliko je citološki nalaz 6 tjedana nakon biopsije ponovno pozitivan, pametno je ukloniti čitavu transformacijsku zonu nekom od uobičajenih kirurških tehnika: krioterapijom, ekscizijom električnom omčom, laserom ili nožem. Odluka o tome koju metodu izabrati najvažnija je u žena koje nisu radjale ili još namjeravaju radjati. U onih koje planiraju radjati, u kojih je citološka dijagnoza CIN III ili manja, a kolposkopski nalaz sa sigurnošću isključuje mogući invazivni rak potrebno je primijeniti poštedne kirurške metode: krioterapiju ili eskciziju električnom omčom ili laserom (LEEP, LLETZ). Ekscizija električnom omčom ili laserom je metoda izbora jer se odstranjuje tanak sloj tkiva (nekoliko milimetara) kojeg je moguće patološkohistološki obraditi i dobiti konačnu dijagnozu. Krioterapija je takodjer poštedna, ali se odstranjeno tkivo ne može kvalitetno patološko-histološki pregledati. Nakon poštednih operacija vrat maternice ostaje praktički neoštećen i njegova je funkcija prilikom zanošenja (cervikalni faktor) i u trudnoći (intaktnost unutrašnjeg ušća, očuvana duljina) zadržana. U žena koje ne planiraju više radjati može se napraviti konizacija ( klinasta ekscizija vrata maternice kirurškim nožem prilikom koje se odstranjuje veći dio vrata maternice i može smanjiti njegova duljina i oštetiti unutrašnje ušće). Konizacija je obvezna u žena u kojih se sa sigurnošću ne može isključiti invazivni rak vrata maternice.
S obzirom da navedenim tehnikama ne uklanjamo virus, pametno je prilikom slijedećih kontrolnih pregleda ponoviti izolaciju virusa. Zadržavanje virusa upućuje na trajnu mogućnost ponovne pojave bolesti i zahtijeva dalji trajni pažljiv nadzor pacijentice.
Opširnije
12.12.2016 | Blog
U koliko porod nije započeo, a trudnoću želimo završiti vaginalno, pokušat ćemo pokrenuti trudove. Porod (ili pobačaj) tada induciramo. Po definiciji, indukcija poroda je terapijski poduhvat u kojem rizik indukcije mora biti manji od rizika daljeg napredovanja trudnoće . U pravilu radi se o trudnoćama u kojih se porod pokreće zbog indikacije od strane majke ili djeteta. Indukcija je opravdana kada procjenjujemo kako bi nastavak trudnoće mogao ozbiljno ugroziti život majke ili djeteta, a nema apsolutne indikacije za izborni carski rez.
Programirani porod
U koliko ročnu trudnoću želimo završiti premda nema znakova neposredne ugroženosti djeteta ili majke, ili nekog drugog očitog razloga, govorimo o programiranom porodu. Prije desetak godina smatralo se kako će programiranim porodom biti moguće završiti većinu ročnih, jednoplodnih i urednih trudnoća u terminu, u vrijeme kada je to opstetričaru i trudnici najugodnije, pa je učestalost induciranih poroda višestruko porasla. U SAD i Kanadi, programira se porod u 16-30% ročnih trudnoća, u Finskoj i Tajlandu i do 70%. Najnovije studije i iskustvo, medjutim, pokazuje, kako je neophodan oprez. Strahuje se kako je perinatalni ishod djece majki u kojih je porod programiran nešto lošiji od djece majki u kojih je porod započeo spontano, povećana je učestalost carskog reza zbog neuspjeha indukcije, a, pretežito zbog produljenog boravka u rodilištu, povećani su materijalni troškovi. Programirani porod jest ugodan za ženu i porodničara , no nosi opasnost produljenog poroda i potpunog neuspjeha, posebice u prvorotkinja. Drži se kako je odgovor vrata maternice na poticanje sazrijevanja u prvorotkinja drugačiji od onog u višerotkinja, pa je prilikom planiranja programiranog poroda prvorotkinja potreban poseban oprez.
Stimulacija poroda
U koliko je došlo do prijevremenog prsnuća vodenjaka u prijeročnih ili ročnih trudnoća, a trudovi se uslijede u očekivanom razdoblju, ili se ocijeni kako je pokretanje trudova opravdano, pokrenut ćemo ih oksitocinom, prostaglandinima ili kombinirano. Pokretanje trudova nakon prsnuća vodenjaka nije indukcija, već stimulacija poroda.
Indikacije za indukcija poroda
Uobičajeme indikacije za indukciju poroda su:
– pogoršanje zdravlja majke zbog kroničnih bolesti (najčešće teška srčana, plućna, bubrežna ili oboljenja jetre) ili izuzetno teški oblici bolesti trudnoće (preeklampsija/eklampsija, HELLP, DIK, hepatorenalni sindrom I sl.).
– hipoksija ili pothranjenost djeteta koja se pogoršava, a izgledi za preživljenje i normalan razvitak djeteta daljim zadržavanjem u maternici lošiji su no izgledi uz njegu i skrb nakon poroda
– smrt djeteta
Indukcija je kontraindicirana kada je kontraindiciran vaginalni porod: kod placente previje, vasa previja, prolapsa pupkovine i poprečnog ili kosog položaja djeteta. Relativna kontraindikacija je prepatološki kardiotokografski zapis, poremećen biofizikalni profil djeteta, vodeća čest iznad ulaza u zdjelicu. U tim slučajevima valja oprezno procijeniti nije li pametnije odmah donijeti odluku za izborni carski rez.
Nekada se smatralo kako je pokretanje trudova kod višeplodnih trudnoća, stava zatkom, pothranjene djece, u žena u kojih je trudnoća uslijedila nakon prethodnih operacija na maternici, u žena oboljelih od nekih kroničnih bolesti (npr. srčanih bolesnica), kod polihidramnija, visokih multipara i u trudnica s preeklampsijom, kontraindicirano. Danas, je stav inducirati ili ne i te trudnoće manje rigidan. Indukcija nije apsolutno kontraindicirana, ali u svake je potreban poseban oprez, veliko iskustvo porodničara i pravilno promišljanje kako porod inducirati da bi trajao što kraće, a komplikacije bile što rjedje. Što više, nekada kontraindicirane indukcije kod hipotrofične djece, zamijenili su pokušaji da se perinatalni ishod poboljša ranije pokrenutim porodom i ranije završenom trudoćom. Ipak, velika klinička istraživanja nisu pokazala kako je perinatalni ishod hipotrofične novorodjenčadi nakon induciranih poroda bolji od ishoda hipotrofične djece u kojih je sačekan spontani početak poroda. Poseban oprez potreban je kod indukcija nakon prethodnih operacija na maternici. Ruptura maternice 7 je puta češća u koliko se porod nakon prethodnog carskog reza inducira oksitocinom, čak 15 puta je češća u koliko se za indukciju rabe prostaglandini. Istodobno, tihe rupture susreću se u 1-2 od 1000 žena u kojih se ponovno radi carski rez, a trudova još nema, a 5 je puta češća u onih u kojih je idući porod započeo spontano . Ako se dakle, nakon prethodnog carskog reza planira vaginalno radjanje, najpametnije je pričekati spontani početak poroda . Indukcija poroda nije se pokazala uspješnijom u usporedbi s spontanim početkom poroda u blizanačkih trudnoća.
Prije donošenja odluke za indukciju poroda neophodno je:
– što je moguće preciznije procijeniti stanje djeteta i njegovu sposobnost izdržati vaginalni porod (učiniti test fetalne reaktivnosti, amnioskopiju i modificirani biofizikalni profil koji svakako uključuje doplerska mjerenja)
– procijeniti je li majka sposobna izdržati vaginalni porod
– ustanoviti zrelost djeteta (amniocentezom)
– procijeniti cefalopelvini omjer (isključiti moguću disproporciju)
– procijeniti zrelost vrata i mišića maternice
– osigurati boravak u bolnici uz stalni nadzor babice i CTG nadzor tijekom cijelog postupka
Uz kroničnu kompenziranu hipoksiju djeteta ili, posebice, uz znakove dekompenzacije hipoksije , a vrat maternice je nezreo, pametnije je trudnoću odmah završiti izbornim carskim rezom. Ako se procijeni kako je oksigenacija djeteta dobra i ima vremena, a vrat maternice je nezreo, mora se njegovo sazrijevanje potaknuti mehaničkim ili kemijskim sredstvima.
Humani porod objedinjuju 4 razdoblja: razdoblje mirovanja, razdoblje aktivacije, razdoblje stimulacije i razdoblje involucije. Razdoblje aktivacije poklapa se u grubo s ranije definiranim razdobljem latentnog poroda, a razdoblje stimulacije odgovaralo bi aktivnom radjanju. Porod je dakle dugotrajni proces koji počinje puno ranije no što se mislilo, a pripremna faza traje dulje no ono što klinički obuhvaća latentnu fazu radjanja. Za razumijevanje uspjeha ili neuspjeha indukcije, najvažnije je razumijevanje procesa aktivacije. Tijekom njega mišić se maternice priprema odgovoriti pravilnom kontrakcijom na fiziološke podražaje, a vrat maternice mijenja iz rigidne u meku, cjevastu strukturu koja će dopustiti nestajanje i otvaranje ušća; to je poznati proces sazrijevanja. Trudove je moguće uspješno pokrenuti samo u koliko se stimulatorima trudova upletemo u maternicu u koje je završeno razdoblje aktivacije, ili je ono bar započelo Klinički još nije moguće precizno odrediti je li maternica spremna odgovoriti na pokretače kontrakcija, ali neke od metoda koje se istražuju vjerojatno će nam u tomu pomoći u budućnosti. Stanje mišića maternice procjenjivat ćemo perkutanom elektromiografijom, a procese u materničinu vratu optičkim metodama . Za sada, raspolažemo samo subjektivnom metodom palpacije vrata maternice i ocjenom njegove zrelosti Bishopovim indeksom. I pored relativne netočnosti klinički ocijenjen Bishopov indeks najpouzdaniji pokazatelj zrelost vrata maternosti i izglednosti za vaginalno radjanje nakon pokušaja indukcije poroda. Odavno je već poznato kako će vaginalni porod biti produljen u koliko trudove pokušamo pokrenuti infuzijom oksitocina uz nezreli ili samo djelomično zreli vrat maternice. Uz Bishopov indeks iznad 8 inducirani će porod u pravilu proteći gotovo jednako kao spontani. No, ni tada, inducirani porod ne teče uvijek glatko i prema predmijevanjima. Ovo se posebice odnosi na programirane porode. Klinički zreo vrat maternice, ne mora obvezatno značiti i zreo miometrij koji će stvarati pravilne trudove. Posebno treba biti oprezan uz prenošenje kao indikaciju za indukciju. Pravo je prenošenje (izostanak spontanog početka poroda nakon navršenih 42 tjedna trudnoće) jako rijetko. Uvijek valja provjeriti je li trajanje trudnoće doista 42 ili više tjedana ili se radi o pogrešno procijenjenom trajanju trudnoće, jer, indukcija poroda u trudnoća trajanja preko 42 tjedna značajno češće završava carskim rezom zbog produljenog poroda, no što tako završavaju spontano započeti porodi iste gestacije .
Metode indukcije poroda
Odluku kojim sredstvom pokrenuti porod donosimo nakon pažljive procjene zrelosti vrata maternice.
Zreli vrat maternice – indukcija amniotomijom, oksitocinom ili kombinirano
Vincent du Vigneaud je 1954. godine otkrio i sintetizirao oktapeptid oksitocin i za to dobio Nobelovu nagradu, pa se od tada oksitocin rabi kao komercijalni pripravak. To je prirodni, selektivni pokretač motoričke aktivnosti maternice, djelotvoran uz njen zreli vrat. Mehanizam pokretanja trudova odgovara prirodnom tijeku radjanja. Trudovi započinju 3-5 minuta nakon pokretanja infuzije, a odgovor mišića ovisi o trajanju trudnoće, odnosno postojanju receptora za hormon, pa je najbolji u ročnih trudnoća. Nepažljivom primjene visoke doze mogu uzrokovati tahisistoliju, hiperstimulaciju , pa čak i rupturu maternice.
U terminu i uz zreli vrat maternice, porod se može inducirati odvajanjem plodovih ovoja od sveze s decuduom (tzv. membrane stripping) ili amniotomijom. Odvajanje ovoja od decue prati porast serumskih vrijednosti PGF2alfa, jakog aktivatora motoričke aktivnosti , ali je uz oba načina indukcije nerijetko korisna dodatna infuzija oksitocina.
Djelomično zreli ili nezreli vrat maternice
Indukcija poroda uz Bishopov indeks ispod 4 nezamisliva je bez prethodnog poticanja sazrijevanja vrata maternice, neki taj proces zovu preindukcijom. Sazrijevanje vrata maternice moguće je postići na nekoliko načina: mehanički, farmakološkim pripravcima ili kombinacijom obih postupaka.
Mehanička sredstva su laminarije (pripravci algi ili sintetičkih tvari koji bubre unutar vrata maternice apsorbirajući vodu) ili balončić Foleyeva katetera ili sličnih komercijalnih pripravaka. Farmakološki su agensi pripravci prostaglandina E (PGE): i PGE2 (dinoproston) i PGE1 (misoprostol). Brojne su i različite preporuke kako, koliko često i u kojoj dozi primijeniti pripravke PGE . Rezultati najnovijih istraživanja na velikom broju trudnoća nude nekoliko mogućih protokola: najčešće se preporuča dinoproston gel svakih 6-12 sati s maksimalnom preporučenom dozom dinoprostona tijekom 24 sata od 1,5 mg (7,5 ml gela), ali ima i drugačijih preporuka. PGE2 gel dostupan je u dozi od 1 mg, 2 mg i 3 mg i može se u stražnji svod rodnice aplicirati svakih 3 ili 4 sata. PGE2 dostupan je i u obliku 10 mg čepića koji stavljeni u rodnicu trajno otpuštaju sredstvo (0.3 mg/sat), a nakon postizanja zadovoljavajućeg se učinka uklanjaju, i kao intracervikalni pripravak u dozi od 0.5 mg koji se najčešće aplicira svakih 3-6 sati unutar vrata maternice. Nema precizne preporuke kada nakon aplikacije započeti s infuzijom oksitocina.
PGE1 je noviji preparat i dostupan je u obliku peroralnih tableta od 100 mcg i 200 mcg. U dozama od 25 mcg i 50 mcg aplicira se svaka 3 ili 4 sata u stražnji svod rodnice.
Učinak pojedinog pripravka ili kombinacije procjenjuje se razdobljem aplikacija-porod, proporcijom trudnoća koje moraju biti završene carskim rezom zbog neuspjeha, dodatno potrebnim stimulacijom trudova oksitocinom i cijenom. Dvanaest satna preindukcija najskuplja je kada se primjenjuje vaginalni pripravak koji konstantno otpušta PGE2 (168 USD), a najjeftinija uz 25 mcg vaginalni pripravak PGE1 ili uz stavljanje Foleyevog katetera (2-4USD). Procjenjujući djelotvornost, Foleyev kateter jednako je djelotvoran kao preporučene doze PGE1 ili PGE2. Neovisno o sredstvu, uspjeh svake preindukcije valja razmotriti nakon najkasnije 12 sati i, u koliko nema spontanih trudova, ovisno o napredovanju lokalnog nalaza ponoviti aplikaciju ili pokušati nastaviti s oksitocinom. U koliko se porod ne uhoda nakon najdulje 24 sata, izgledi da će se uhodati daljim apliciranje PG i daljim čekanjem minimalni su. Premda u Klinici, sve trudnice u kojih provodimo preindukciju nadziremo intenzivno, ima studija u kojih se dopušta ambulantna preindukcija i boravak kod kuće do početka aktivnog poroda.
Zanimljivo je kako indukcija prostaglandinima zahtijeva značajno veće doze analgetika potrebnih za uspješno datu epiduralnu analgeziju.
Opširnije
12.12.2016 | Blog
Upalna bolest u zdjelici zajednički je naziv svih infekcijskih bolesti kojih je porijeklo uzlazna infekcija iz vrata maternice prema maternici, jajovodima i jajnicima. U razvijenim zemljama posljednjih godina vrlo je proširena. Procjenjuje se kako se godišnje u razvijenim zemljama Zapada dijagnosticira u nekih 1-2 od 100 žena u reprodukcijskoj dobi. Osim infekcija koje se prenose spolnim dodirom (spolno prenosive ili sexually transmitted diseases, STD), i koje su najčešće, upalna je bolest u zdjelici nerijetko posljedica upale nakon poroda ili prekida trudnoće. Infekcija je gotovo uvijek uzrokovana s nekoliko raznih uzročnika-polimikrobijalna je. U pravilu se, medjutim, uz ostale mikroorganizme, izoliraju klamidija trahomatis i gonokok. Komplikacije upalne bolesti u zdjelici ( engl. pelvic inflammatory disease, PID) često su vrlo teške; samo jedan napad bolesti može nepovratno razoriti sluznicu jajovoda, poremetiti njihovu prohodnost i tako izravno uzrokovati neplodnost ili pogodovati nastanku ektopične trudnoće. Opasnost nepovratnih oštećenja uz ponavljane upale sve je veća, a jednako je tako povećana učestalost trajnih i neugodnih posljedica kao npr. kronične boli u zdjelici, dispareunije i dizmenoreje. Ranih sedamdesetih godina prošlog stoljeća naglo se javio strah kako kontracepcija intrauterinim uloškom desetorostruko povećava učestalost upalne bolesti u zdjelici . Zaista, unutar materišta žena s uloškom nerijetko se mogu dokazati patogeni sojevi bakterija , katkad i uzročnici spolno prenosivih bolesti i, u posljednje vrijeme i bakterije koje do sada nisu opisivane kao uzročnici upale gornjih dijelova ženskog spolnog sustava . Kasnije studije pokazale su ipak kako je gore navedena procjena rizika ipak pretjerana, premda dvojbe o povezanosti nošenja uloška i sklonosti nastanku njim pogodovanih upala postoje i dalje. Jedno od mogućih objašnjenja nalaza značajno manje povezanosti nošenja intrauterinog uloška i posljedičnih upala, nagli je pad učestalosti upalne bolesti u zdjelici nakon godine 1980. i u žena koje nose ali i u onih koje ne nose intrauterini uložak . Da je povezanost uloška i upale posljednjih godina u opadanju svjedoče i podaci o sve rjedjem uklanjanju uloška nakon dugogodišnjeg nošenja: nakon 7 godina nošenja kumulativna učestalost uklanjanja uloška zbog upale negdje je izmedju 1 i 7 od 100 žena . U usporebi medjutim, s drugim načinima kontracepcije, uložak i dalje nosi povišen rizik upalne bolesti u zdjelici./: medicinirani uložak povećava rizik akutne i kronične upale /RR/ za l,8, uz nemedicinirani RR je 3,3. Dalkon Shield, samostalno, nosio je RR za nastanak upalne bolesti od 4,7; Istodobno, RR uz peroralnu kontracepciju je 0,5, uz dijafragmu 0,6, sterilizaciju žene 0,7. Zanimljivo je medjutim, kako u žena koje boluju od kronične upalne bolesti u zdjelici, u usporedbi s onima koje su zdrave, nošenje intrauterinog uloška nije rizični činitelj . Zapravo, danas je gotovo sigurno kako je rizik upale prvenstveno vezan uz način spolnog ponašanja i komplikacije u vrijeme postavljanja uloška; vrsta i površina uloška, a jednako tako niti postojanje ili uklanjanje njegovih končića vjerojatno ne utječe bitno na opasnost i učestalost upalnih komplikacija . Danas još, medjutim, pravilnu interpretaciju svih uzročno-posljedičnih činitelja vezanih uz upalnu bolest u zdjelici, njenu dijagnostiku, povezanost s raznim popratnim činiteljima i uspjeh liječenja, pa tako i istraživanje povezanosti s intrauterinom kontracepcijom, remete neusuglašenosti glede postavljanja precizne dijagnoze, prije liječenja obično nema bakteriološke obrade materišta, klinički kriteriji što je «uspjeh liječenja a što ne» ne postoje, a rezultat i «izliječenje» opet nije baziran na adekvatnom mirkobiološkom uzorku . Sigurno je ipak, kako je velika «bura» oko povezanosti uloška i upale u zdjelici, pokrenuta ranih sedamdesetih godina, manjim dijelom bila posljedica lošeg «dizajna» tzv. case-control i manjka prospektivnih kohortnih studija, a većim dijelom pokrenuta lavinom senzacionalističkog tiska i pokretanja novinskih afera koje su se u to vrijeme širile Amerikom poput požara . Jedina infekcija koja se sve češće opisuje u žena koje nose intrauterini uložak, a koja se ne vezuje uz način spolnog ponašanja i spolno prenosive bolesti je zdjelična aktinomikoza. Actinomyces je aerobna, gram pozitivna saprofitna bakterija koja je donedavno kao uzročnik upalne bolesti u zdjelici opisivana neobično rijetko . Posljednjih je, medjutim dvadesetak godina sve češće nadjena u citološkim obriscima žena koje godinama nose intrauterini uložak. Smatra se uzročnikom osobito teških, proširenih i po život opasnih granulomatoznih upala u zdjelici . U rijetkim slučajevima bolest može biti toliko proširena da podsjeća na ekstenzivni maligni limfom ili sarkom. U koliko se pregledom citološkog obriska vrata maternice prije operacije ne posumnja na aktinomikozu, a s obzirom da se točna dijagnoza postavlja tek patološko-histološkim pregledom preparata nakon operacije, sami su zahvati zbog sumnje na malignom opsežni, dugotrajni i teški. U žena koje su nosile intrauterini uložakn neophodno je stoga misliti na mogućnost aktinomicesom urokovane granulomatoze prije operacije, jer je etiološko liječenje penicilinom zapravo vrlo jednostavno i u pravilu uspješno . U suprotnom, klinički nalaz nerijetko je toliko proširen da je jedini način kirurškog liječenja vrlo opsežna i nerijetko mutilirajuća operacija, koja se mogla izbjeći.
Činitelji koji imaju utjecaj na učestalost upalne bolesti u zdjelici u žena s intrauterinim uloškom su brojni:
1. Postavljanje uloška
Odavno je poznato kako je učestalost upala najveća unutar prvog mjeseca od postavljanja uloška-učestalost se smanjuje za 6 i više puta nakon prvih 20-30 dana od insercije i nakon tog se razdoblja više ne povećava. U koliko se prilikom postavljanja intrauterinog uloška poštuju preporuke o sprečavanju infekcija (liječenje infekcije vrata maternice prije postavljanja uloška, objašnjavanje simptoma akutne upale ženama koje primaju uložak radi pravodobnog liječenja), učestalost upalne bolesti u zdjelici se ne povećava u usporedbi za ženama koje nisu primile uložak.
2. Vrsta uloška
Jedini uložak koji je nedvojbeno značajno povećavao sklonost upalnoj bolesti u zdjelici bio je Dalkon Shield . Uz ovaj uložak kojeg već godinama nema na tržištu opisane su nedvojbeno povišene učestalosti neplodnosti zbog kronične upale adneksa, a učestalost manifestacija upala povećava se s godinama nošenja, a bilježene su i teške sepse i smrti trudnica i rodilja vezano uz zanošenja uz uložak. Za ostale tipove uloška nema jasnih saznanja nosi li koja vrsta posebno povišen rizik. Najnovije studije pokazuju kako je opasnost upalne bolesti u zdjelice podjednaka, neovisno nose li žene uložak s bakrom, nemedicinirane uloške ili uloške s levonorgestrelom , odnosno, tek je nešto viša u onih koje nose nemedicinirane u usporedbi s bakrom mediciniranim ulošcima. Najnovije vrste uložaka mediciniranih levonorgestrelom imaju vrlo prihvatljivu incidenciju od 1,2% upalnih bolesti u zdjelici tijekom prve godine nošenja .
3. Izloženost spolno prenosivim bolestima
Osim u vrijeme postavljanja, najveći dodatni rizik za nastanak upalne bolesti u zdjelici nosi izloženost spolno prenosivim bolestima. Ona je, u žena sklonih mijenjanju seksualnih partnera, uvijek visoka i to neovisno o kontracepciji uloškom. Jednako tako, izloženost žene s uloškom ponavljanim upalama povećava se s brojem seksualnih partnera njenog partnera. U monogamnim zajednicama izloženost spolno prenosivim bolestima se ne mijenja s vremenom i ne povećava s godinama nošenja. Nije medjutim poznato koja je razlika učestalosti upalne bolesti u zdjelici u žena s jednakim rizikom za dobivanje spolno prenosive bolesti koje nose, od onih koje ne nose uložak . Studija Beerthuizena iz 1996 negira povećanu incidenciju upalne bolesti u zdjelici u nulipara koje nose intrauterini uložak a ne mijenjaju spolne partnere, u usporedbi s nuliparama koje ne nose uložak.
4. Dob
Žene mladje od 25 godina sklonije su upalama u zdjelici od onih starijih. Rizik je povišen za 2-3 puta, a povezuje se s mijenjanjem seksualnih partnera, a ne s nošenjem uloška ili s njegovom vrstom .
5. Trajanje nošenja uloška
Opasnost oboljenja od upalne bolesti u zdjelici s trajanjem nošenja uloška ne povećava se ili se čak smanjuje s godinama nošenja . Ipak, dvije studije pokazale su kako je rizik osobito teških upala povećan s godinama nošenja. Opasnost prosudbe komu vjerovati krije se u uključivanju u studije velikih skupina žena koje su možda dugotrajno ili odredjeno vrijeme nosile Dalkon Sield uložak, različite vrste uložaka, odnosno u promjeni rizika za infekciju s promjenom izloženosti spolno prenosivim uzročnicima . U pokusu s 200 žena koje su nosile uloške nove generacije tijekom 36 mjeseci, upalna bolest u zdjelici nije dijagnosticirana ni jednom, a bakteriološka obrada uloška nakon odstranjenja nije dokazala postojanje najčešćih uzročnika spolno prenosivih bolesti: gonokoka i klamidije trahomatis. Najčešće izolirane bakterije bile su E. coli, enterokok i stafilokok , dakle vrlo slično istraživanju provedenom u nas .
Kako smanjiti opasnost nastanka upalne bolesti u zdjelici uz IUD
Opasnost nastanka infekcije može se smanjiti u koliko se poštuju slijedeće preporuke:
- prepoznavanje upala vrata maternice (posebice klamidijske i gonokokne infekcije) i liječenje prije no što se postavi uložak, dezinfekcija vrata maternice prije insercije, praćenje pojave znakova infekcije tijekom kontrolnih pregleda
- upoznavanje života žene koja nosi IUD i ocjena rizika za dodir sa spolno prenosivim bolestima
- Za preporučiti su ulošci dugog trajanja, valja ih odstraniti tek na ženinu želju, uz pojavu komplikacija ili nakon što završi atestirani rok trajanja uloška
Ne zna se vrijednost profilaktičkog davanja antibiotika u vrijeme insercije, no svakako antibiotik ne može biti zamjena za valjanu pripremu pacijentice prije insercije.
Dugotrajni učinci nošenja intrauterinog uloška
Upalna bolest u zdjelici uzrokuje neplodnost i povezana je s opasnošću ektopične trudnoće. Povezanost nošenja intrauterinog uloška i upalne bolesti u zdjelici postoji, pa je zanimljivo istražiti postoji li kakva je opasnost za nastanak neplodnosti ili ektopične trudnoće u žena koje su nosile uložak. Zanimljivo je kako je pronadjena povezanost izmedju ektopične trudnoće i intrauterinog uloška koji je odstranjen. Premda su rezultati raznoliki, rizik ektopične trudnoće povišen je za 40% do 60% u žena koje su ranije nosile uložak, u suporedbi s rano izabranim poredbenim skupinama žena. Najzanimljivije je to kako mikroskopske mikroadhezije kao posljedica upale jajovoda u žena s ektopičnom trudnoćom koje su ranije nosile uložak nisu ništa češće od mikroskopskih mikroadhezija uz ektopičnu trudnoću u žena koje ni su nosile uložak. Jednako tako, 96% žena koje odstrane uložak da bi zanijele to i uspiju u prvoj godini, jednako ženama koje nisu imale uložak, koje su ranije koristile neku drugu vrstu kontracepcije ili je nisu koristile uopće. Najnovije studije otklanajaju posebni rizik neplodnosti u žena koje su nosile uložak, i rizik za neplodnost, odnosno ektopičnu trudnoću ponovno pripisuju jedino dolasku u dodir sa uzročnicima spolno prenosivih bolesti . Kada se, medjutim, usporede pacijentice s tubarnom neplodnošću i one koje su fertilne, najčešće se ipak može dokazati veća učestalost neplodnosti u onih koje su nosile jedan ili više, istih ili različitih vrsta inertnih ili mediciniranih intrauterinih uložaka . Ostaje upitno je li i ovaj podatak posljedica općeg nedostatka «case-control» studija i nepostojanja valjanih i dovoljno dugotrajnih kohortnih analiza što homogenije populacije žena s istovrsnim tipom uloška. Zapravo, vjerojatno je sav bespotrebni strah glede intrauterine kontracepcije upravo posljedica neadekvatno provedenih istraživanja o komplikacijama koje joj se pripisuju . Najnovija, kvalitetno provedena studija analize uzroka infertiliteta u žena koje su nosile bakrom medicinirane uloške negira bilo kakvu vezu uloška i kasnije neplodnosti i ponovno potvrdjuje kako su oba «zla» vezana uz uložak: upalna bolest u zdjelici i neplodnost prvenstveno uzrokovane dodirom s uzročnicima spolno prenosivih bolesti .
Opširnije
12.12.2016 | Blog
Moderna perinatologija koristi brojne metode čiji je cilj predvidjeti i prepoznati hipoksiju fetusa. Osim tradicionalnih metoda amnioskopije i amniocenteze čiji je cilj promatranje osobitosti izgleda i boje plodove vode i kardiotokografije čiji je cilj prepoznati stanje fetalne oksigenacije promatrajući krivulju frekvencije djetetova srca, u svakodnevnom se radu već rabe kompliciranije metode: biofizikalni profil i doplerske metode ocjene stanja djeteta. Biofizikalni profil u novije vrijeme uključuje i doplerske analize. Kako je o tradicionalnim metodama ocjene stanja djeteta, pa i o biofizikalnom profilu već bilo dosta riječi u prethodno objavljenim tekstovima, ovom ću se prilikom pobliže osvrnuti upravo na uporabu doplerskih metoda.
Stanje djeteta vjerojatno će u budućnosti najbolje korelirati s dostatnošću volumena i sastavom krvi interviloznog prostora. Za sada ni jedno od navedenog ne možemo izravno mjeriti metodama koje neće biti invazivne i potencijalno opasne. Nas sreću, premda ni korištenje doplerskog pomaka, zbog nesavršenosti uredjaja kojima raspolažemo, još ne može pokazati volumen interviloznog protoka, valovi raspodjele brzina tijekom srčanog ciklusa mogu ukazati na osobitosti krvotoka u promatranoj krvnoj žili: uterinim arterijama ako pratimo cjelokupnost krvotoka interviloznog prostora, odnosno pojedinačnim krvnim žilama djeteta u koliko je naša želja procijeniti osobine fetalnog krvotoka. Tijekom srčanog ciklusa udarni val krvi tijekom sistole polako usporava tijekom dijastole-njegova raspodjela brzina prikazuje se sinusoidnom krivuljom koja ima najviši sistolički vrh i najdublji dijastolički pad. Mjereći omjere jedne i druge vrijednosti dobivamo omjere distribucije brzina tijekom srčanog ciklusa: indeks otpora, indeks pulzatilnosti, sistoličko/dijastolički omjer itd. ROC analize pokazale su da je za procjenu kvalitete krvotoka najpouzdaniji najjednostavniji indeks otpora (RI). Kod velikog otpora nizvodno od mjesta mjerenja tijekom dijastole krvotok prestaje, kod niskih perifernih otpora tijekom dijastole nastavlja se intenzivan protok: visoki indeksi otpora pokazuju, dakle, visoki otpor strujanju krvi distalno od mjesta mjerenja, niski pak, nizak otpor cirkulirajućoj krvi. Intervilozni je prostor prostor izrazito niskog perifernog otpora-tu su indeksi otpora, normalno, niski. Ukupnost interviloznog protoka pokazuju normalno niski indeksi otpora uterinih arterija. Indeksi otpora u fetalnim krvnih žilama razlikuju se od žile do žile i slijede fetalnu fiziologiju: visok otpor u placentarnim krvnim žilama iskazuje se visokim otporom u pupčanoj arteriji, ili obratno: ramifikacijom resica indeks otpora u pupčanoj arteriji tijekom trudnoće, normalno, opada. Fetalni pak krvotok i indeksi otpora u najčešće promatranim krvnim žilama, središnjoj moždanoj arteriji (SMA), i fetalnoj aorti uz otpor u fetalnoj pupčanoj arteriji (PA), pokazuju je li dijete normalno oksigenizirano ili je započela redistribucija krvotoka, poznati način na koji se dijete odupire hipoksiji. Normalne vrijednosti po tjednima trudnoće su one izmedju 2,5 i 97,5 percentile (odstupanja za 2sd od prosječnih vrijednosti). Posebno mjesto pripada trudnoćama s prekidom protoka krvi u pupčanoj arteriji ili aorti ili obrnutim protokom, ovaj nalaz uvijek se smatra patološkim . Potrebna je znatna redukcija malih krvnih žila fetalne posteljice da bi nastupile poremetnje protoka u pupčanoj arteriji, odnosno još teža poremetnja da bi protok u dijastoli potpuno nestao. U trudnoćama poremećenim hipoksijom djeteta najčešće se zapaža poremetnja protoka u aorti. Ona predskazuje ne samo opasnost poremetnji ranog neonatalnog tijeka, već i opasnost trajnih oštećenja . Poremetnje protoka u pupčanoj arteriji i aorti djeteta prati vazocentralizacija, tj. porast protoka u intrakranijskim krvnim žilama, cerebralna vazodilatacija . Najvažniji je nalaz kako, posebice u hipotrofične novorodjenčadi, poremećaji protoka, npr. maksimalna intrakranijska vazodilatacija počinje 2 tjedna prije pojave kasnih deceleracija, a promjene u indeksima otpora fetalnih krvnih žila, npr. renalne arterije ili aorte javljaju se neposredno prije jasno patoloških CTG zapisa.
Mjerenje protoka krvi kroz pupčanu arteriju doplerskim ultrazvukom naširoko je razmatrano i ispitivano u posljednja dva desetljeća. Dugo se činilo kako je ovo najpodesnija krvna žila za otkrivanje kronične placentarne insuficijencije i prognozu sumnjivih i patoloških promjena u CTG zapisu u trudnoći i porodu. Ustanovljeno je, medjutim kako indeks otpora pupčane arterije nije naročito pouzdan kod prenošenja ili normalno uhranjene djece. Vrlo je medjutim djelotvoran u antenatalnoim nadzoru pothranjene djece i u trudnoćama poremećenim majčinom hipertenzijom gdje je, koristeći rezultate ocjene protoka u pupčanoj arteriji, značajno smanjena smrtnost i učestalost nepotrebnih operacijski završenih poroda. Naime, potrebna je čak 60%-tna redukcija krvotoka u krvim žilama fetalne posteljice da bi se zamijetili promijenjeni indeksi otpora u pupčanoj arteriji, pa su trudnoće s poremećenom posteljičnom rezervom najpogodnije za praćene pupčanog protoka. Upitno je radi li se o nedostatnoj ramifikaciji i kasnijem oštećenju resica. Najnovija izvješća pokazuju da bi moguća patogeneza poremećene uteroplacentarne cirkulacije mogla biti smanjena aktivnost enzima sintaze nitričnog oksida . Inhibicija ovog enzima u ovčijih fetusa rezultira promjenama u izgledu valova raspodjele brzina umbilikalne arterije koje odgovaraju povećanom otporu protoka krvi kroz posteljicu. Kod normalnih neporemećenih trudnoća korist od doplerskih mjerenja u predvidanju i izbjegavanju intrauterine ili perinatalne smrti ili neuroloških posljedica još se istražuje.
Omjer sistoličko-dijastoličkih omjera između središnje cerebralne arterije i pupčane arterije (cerebroplacentarni omjer) pokazao se boljim predskazateljem poremećenog neposrednog ishoda trudnoće no što su to svaki od ovih omjera za sebe. Dubiel i suradnici izvijestili su o »brain-sparing« efektu u središnjoj moždanoj arteriji (cerebroplacentarni omjer <1,08) . Izoliran i bez poremetnji krvotoka u, posebice renalnim arterijama, nije združen s fetalnim distresom u porodu, već je zapravo vrlo dobar predskazatelj asimetrične pothranjenosti. Redistribucija je svakako zaštitni mehanizam kojim se fetus opire smrti od hipoksije mozga ili srca. No, ni ona nije uvijek povoljan znak. Premda do neke mjere spašava dijete od neposredne ugroženosti, pa čak i kada je posebno jaka, neće remetiti neposredni postneonatalni ishod, uzrokovat će poremetnje u mijelinizaciji i migraciji neurona što se može ispoljiti tek nakon nekoliko godina s poremetnjama neurološkog razvoja djece.
Usprkos interesantnih opažanja, tek se u nekoliko randomiziranih istraživanja procjenjivala moguća klinička korisnost Doplerskih ultrazvučnih mjerenja drugih fetalnih arterija ili vena, pa je dugo vremena postojao oprez i otpor primjeni rezultata u svakodnevnom radu . Medjutim najnovija izvijeća sve više govore u prilog potrebi ozbiljog razmatranja uvodjenja doplerskih zapisa u svakodnevno odlučivanje. Naime, doplerom je moguće zamijetiti i kronološki pratiti promijenjenu reaktivnost djeteta tijekom razvijajuće hipoksije i intervenirati ranije no do sada , s prvom pojavom CTG znakova hipoksije . Moguće je prepoznati neurorizičnu djecu . Nadalje, poremećeni indeksi otpora srednje moždane arterije predskazuju komplikacije i moguć nepovoljan ishod trudnoće i onda kada nema patološki promijenjenih indeksa pupčane arterije ili aorte, a povišen indeks punjenja, «pre-load index» u donjoj šupljoj veni predskazuje acidozu pothranjene djece .
Ipak ukoliko doplerski nalaz odstupa od normalnog, nije jednostavno donijeti odluku kada dovršiti trudnoću. Ako je trudnoća kraća od 32 tj., prije donošenja odluke o dovršenju trudnoće ( izostanak rasta opsega fetalnog abdomena, abnormalni CTG zapis, teški oligohidramnij ili pogoršanje stanja majke), moraju postojati i drugi pokazatelji fetalne ugroženosti. Nakon 32 tj. trudnoće, a prije termina, pogoršanje doplerskog nalaza (naročito izostanak protoka ili obrnuti dijastolički protok kroz umbilikalnu arteriju) sa ili bez pokazatelja fetalne ili majčine ugroženosti može biti razumna indikacija za porod . Ipak odluka o dovršenju trudnoće mora biti donešena nakon uzimanja u obzir svih kliničkih čimbenika, a ne samo doplerskog mjerenja.
Primjena doplerskog mjerenja fetalnih krvnih žila preporučuje se posebice uz :
- sumnju na zastoj rasta fetusa
- hipertenziju majke
- trudnica s komplikacijama u prethodnim trudnoćama (zastoj rasta, intrauterina smrt
- kolagenoze ( SLE, antifosfolipidni sindrom)
- vaskularne bolesti majke (IDDM,vaskulopatije)
Opširnije
