Trombofilija i trudnoća
Definicija
To su nasljedne bolesti ili stečena stanja koja povećavaju opasnost tromboembolijskih komplikacija. Kod nasljednih trombofilija neki geni koji kodiraju stvaranje činitelja uključenih u proces zgrušavanja krvi su promijenjeni, pa se njihovi produkti stvaraju u manjku ili su nedjelotvorni, a kod stečenih, kao dio bolesnog procesa stvaraju se protutijela koja pokreću proces zgrušavanja..
Jesu li trombofilije opasne?
U stanjima kada postoji pojačana sklonost zgrušavanju krvi, postojanje trombofilije može olakšati nastanak tromboze ili embolije. Tijekom trudnoće, tijekom dugotrajnog mirovanje ili za vrijeme ili nakon velikih operacija sklonost zgrušavanju krvi je općenito povećana. U tim stanjima trombofilija može dodatno povisiti opasnost duboke venske tromboze. Tromboze u arterijama su rijetke. Sve trombofilije nisu jednako opasne: problem su najčešće osobe kod kojih su oba gena (naslijedjena i od majke i od oca) promijenjena za stvaranje faktora II i V ili imaju po jedan mutirani gen za stvaranje faktora II i jedan za faktor V. To su tzv.homozigoti za f.II, i f.V ,odnosno dvostruki heterozigoti. Opasno je imati i naslijedjeni manjak antitrombina III. Ostale trombofilije ne povećavaju značajno rizik nastanka tromboze i u stanjima kao što je trudnoća. Jednako tako, nekoć se vjerovalo da neke trombofilije imaju utjecaj na nastanak sponatnog pobačaja i još nekih poremetnji trudnoće. Danas se zna da to najvjerojatnije nije tako.
Koje su nasljedne trombofilije?
Najčešća je mutacija gena činitelja V Leiden i gena koji kodira nastanak protrombina (faktor II). Puno rjedje su mutacija gena koji kodira nastanak proteina S, proteina C i antitrombina III, homocisteina, PAI1, MRHFR itd….
Vrijednosti homocisteina, PAI-1 i MTHFR nisu povezane s rizikom tromboembilije, pa se te pretrage više, kao nepotrebne, ne rade.
Nasljedne trombofilije visokog rizika
To su trombofilije zbog manjka antitrombina III (AT III), homozigoti mutacija činitelja V i činitelja II, istodobno heterozigoti za činitelj V i II („double heterozygotes“). Žene s ovim defektima moraju primati tromboprofilaksu tijekom cijele trudnoće i tijekom babinja.
Nasljedne trombofilije niskog rizika
To su trombofilije zbog manjka proteina C, proteina S i heterozigoti za činitelj V i heterozigoti za činitelj II, kao i brojne ostale rijetke trombofilije. Žene s ovim defektima ne trebaju tromboprofilaksu tijekom trudnoće, a većina istraživača se slaže da je ne trebaju ni tijekom babinja.
Nasljedna trombofilija i poremetnje trudnoće
Brojna istraživanja provedena su s ciljem ustanoviti jesu li i koje nasljedne mutacije činitelja zgrušavanja povezane s nastankom poremetnji tijekom trudnoće. Rezultati su vrlo dvojbeni. Neke retrospektivne studije pokazale su umjereno povišen rizik heterozigotnih nositeljica za mutacije činitelja V, II, proteina C i S i gubitka trudnoće nakon 10-tog tjedna, odnosno za sporadični gubitak kasnijih trudnoća. Slične studije našle su blago povišen rizik pobačaja tijekom rane i kasnije trudnoće u žena s mutacijom činitelja II i V. Mutacije gena za protein S, C i AT nisu povezivane s gubitkom ranih trudnoća. Puno kvalitetnije, prospektivne studije, nisu pokazale nikakovu povezanost izmedju spontanih pobačaja i postojanja neke od trombofilija. Pokazana je tek blaga povezanost rizika sporadičnog umiranja djeteta u kasnijoj trudnoći ( nakon navršenih 22 tjedna) i mutacije činitelja V, činitelja II i manjka proteina S.
Najnovija istraživanja pokazuju pak, začudjujuće, kvalitetniju implantaciju u postupcima izvantjelesne oplodnje u žena koje nose neku mutaciju u smislu trombofilije. Zbog toga se u žena s učestalim neuspjehom postupka izvantjelesne oplodnje odredjivanje mutacija za činitelje zgrušavanja više ne preporučuje.
Jednako tako, nema dokaza o iole značajnijoj povezanosti nastanka intrauterinog zastoja rasta, preeklampsije i abrupcije posteljice i trombofilije.
Veza izmedju visokorizičnih trombofilija (molim vidjeti prethodni tekst Trombofilije) i smrti djeteta u kasnijoj trudnoći donekle je ipak dokazana. Nema medjutim dokaza o koristi profilakse lijekovima koji sprečavaju zgrušavanje krvi za ishod trudnoće u žena s takovom anamnezom. Profilaktička antikoagulacija može se propisati strogo individualno, u pojedinačne trudnice. Uzima se u obzir detaljna anamneza, rezultati nalaza iz prethodnih trudnoća ( posebice patološko-histološke nalazi ploda i posteljice) i sve ostale okolnosti koje se mogu dovesti u svezu s ranije nepovoljnim ishodima trudnoća. Za donošenje ispravne odluke o liječenju i za vodjenje takove trudnoće potrebno je veliko znanje i iskustvo. Valja imati na umu, da uz pozitivne učinke koji se očekuju, svaki lijek ima svoje nuspojave i svako liječenje komplikacije, a odvagati koliki rizik se smije preuzeti nije uvijek jednostavno. Profilaksa heparinom najčešće prolazi bez poteškoća, ali moguće su i vrlo ozbiljne komplikacije.
