Sekundarna amenoreja

Nakon što su ciklusi manje-više redoviti neko vrijeme, menstruacija može izostati. Tada govorimo o sekundarnoj amenoreji. U koliko su raniji ciklusi bili posve redoviti, sekundarna amenoreja postoji kada menstruacija izostane 3 I više mjeseci. Ako su raniji ciklusi bili neredoviti, sekundarna amenoreja postoji kad mjesečnica izostane 6 ili više mjeseci.

Naravno da je trudnoća najčešći razlog za sekundarnu amenoreju I valja je isključiti u svake pacijentice u koje menstruacija izostane. 

Najčešći razlozi za nastanak sekundarne amenoreje su poremetnje na razini hipotalamusa (oko 50%), najčešće se radi o disfunkciji, puno rjedje o ozbiljnijoj bolesti te regije mozga. Na drugom mjestu su policistični jajnici (20%), ili neki drugi poremećaj u funciji jajnika, potom poremetnje na razini hipofize (npr. mali tumori, mikroadenomi). Puno rjedje sekundarna amenoreja nastaje zbog nekog poremećaja  na razini maternice (najčešće adhezija). Rijetko je sekundarna amenoreja posljedica bolesti nekog drugog organa, npr. bolesti nadbubrežne žlijezde ili štitnjače, ili neke teške sistemske bolesti.

Funkcionalna hipotalamička amenoreja nastaje zbog poremetnji u stvaranju hormona hipotalamusa  (GNRH) koji nadzire lučenje hormona hipofize koji inače direktno kontroliraju proces ovulacije u jajniku. Kada nema hormona hipotalamusa, kada su njegove vrijednosti vrlo niske ili pulzacije nepravilne, lučenje gonadotropina hipofize se remeti, a najvažnije je da se remeti normalno povećanje sekrecije LH hormona u vrijeme ovulacije, pa ovulacije prestaju. Ako ovo stanje traje dugo jako se smanjuje lučenje estrogena iz jajnika. Najopasnija posljedica manjka estrogena je krhkost kostiju I posljedični lomovi kosti, urogenitalna atrofija s dispareunijom, propadanje kože itd….

Funkcionalna hipotalamička amenoreja najčešće se susreće u djevojaka I žena koje naglo omršave (obično se gubi 10% od idealne tjelesne težine), izlažu se ozbiljnim fizičkim naporima (sportašice, balerine…) ili postoji selektivna redukcija unosa masti I uopće jako smanjenje količine masti u tijelu. Može nastupiti I u uvjetima jake emocionalne neravnoteže I stresa. Sklonost nastanku amenoreje u odredjenim uvjetima genetski je uvjetovana. Uz datu genetsku predispoziciju, amenoreja će nastupiti, dok u djevojaka neporemećenog genoma, isti uvjeti neće uzrokovati amenoreju. Obično  s prestankom razloga koji ju je uzrokovao, amenoreja prestaje, ali ne uvijek. Katkad je npr. potreban puno veći dobitak na težini da bi se ciklus regulirao, a katkad uz to moraju biti zadovoljeni I neki drugi uvjeti: npr. smanjenje vrijednosti nekih hormona u tijelu itd….

Drugi po učestalosti razlog za nastanak sekundarne amenoreje su policistični jajnici (sindrom PCOS). Premda je u žena s ovom poremetnjom češća oligomenoreja (rijetke menstruacije), u nekih od njih menstruacije potpuno prestaju. Sindrom policističnih jajnika nije jednostavna bolest jajnika, to je zapravo složeni poremećaj s promjenama funkcije mnogih sustava. U osnovi najčešće postoji povećano lučenje androgena (najčešće testosterona), žene su vrlo često preuhranjene ili jasno pretile, imaju trajno povećane količine estrogena zbog kojih se javlja hiperplazija endometrija, često uz to postoji rezistencija na inzulin ili šećerna bolest. Za razliku od žena s hipotalamičkom amenorejom, u ove skupine žena sa sekundarnom amenorejom nema opasnosti od lomova kostiju, ali postoji ozbiljna opasnost od nastanka tzv.metaboličkog sindroma I brojnih rizika koji ga prati: visoki krvni tlak, povišena razina masti u krvi, koronarna bolest itd…

Hitna kontracepcija

Kome je potrebna?

Kandidati su žene koje su imale nezaštićeni spolni odnos ili se može pretpostaviti da su metode kontracepcije koje inače rabi zakazale ( npr. pukao prezervativ)

Postoje li kontraindikacije za hitnu kontracepciju?

Hormonalni preparati koji se rabe nemaju kontraindikacije. Hitna intrauterina kontracepcija ne smije se primijeniti u koliko je moguća trudnoća, pa ju je prije postavljanja uloška potrebno isključiti.

Prije primjene nije potreban ginekološki pregled ni laboratorijske pretrage.

Od nuspojava najčešće je mučnina i povraćanje. U koliko se povraća unutar 3 sata od uzimanja preparata, najbolje je propisati neki lijek protiv povraćanja i ponoviti medikaciju.

Kada se mora primjeniti da bi bila djelotvorna?

Hitnu kontracepciju najbolje je primijeniti što ranije, no neki preparati učinkoviti su i unutar 120 sati od nezaštićenog odnosa (ulipristal). Može se dati bilo kojeg dana menstruacijskog ciklusa.

Koji preparat se smatra najučinkovitijim ?

Najučinkovitiji je bakreni intrauterini uložak, jer na njegovu učinkovitost ne utječe debljina, a sprečavati će trudnoće i ubuduće, tijekom razdoblja nošenja uloška. Za žene koje ne žele intrauterini uložak preporučuje se ulipristal ili levonorgestrel u jednoj dozi, no djelotvorni su i „klasični“ kombinirani kontraceptivi uzeti u dvije doze s razmakom od 12 sati. Iskustvo kaže da levonorgestrel ima manje nuspojava, ali ga treba primijeniti unutar 72 sata od nezaštićenog odnosa. Kod posebno debelih žena ulipristal i levonorgestrel mogu biti smanjeno djelotvorni.

Kada se očekuje menstruacija nakon hitne kontracepcije ?

Obično dolazi unutar 7 dana od očekivanog početka idućeg ciklusa. U koliko menstruacija zakasni dulje od 3-4 tjedna, javi se nenormalno krvarenje ili bolovi, potrebno je učiniti test na trudnoću.

Žene koje su uzele hitnu kontracepciju, ponovno imaju nezaštićeni odnos, a i dalje ne žele trudnoću, trebaju se ponovno zaštititi. S nekim oblikom kontracepcije koja nije hitna može se započeti odmah nakon uzimanja hitne kontracepcije.

Žene u poslijemenopauzi

Krvarenje iz maternice

Svako krvarenje iz maternice kod žena u poslijemenopauzi indikacija je za uzimanje uzorka endometrija I njegovu citološku i(ili) patološkohistološku obradu.

Asimptomatske pacijentice (žene koje ne krvare I nemaju nikakovih tegoba)

U velike većina žena s rakom endometrija javlja se nenormalno krvarenje iz maternice, a samo njih 5-20% ne krvare. S obzirom na to, pokušalo se ustanoviti kako prepoznati žene kod kojih treba uzeti uzorak iz endometrija premda one nemaju tegoba.

Transvaginalni ultrazvuk u poslijemenopauzalnih žena koje nemaju tegoba

Preporuča se da se u poslijemenopauzalnih žena koje ne krvare uzorak za citološku i(ili) patološkohistološku obradu endometrija treba uzeti samo u koliko je debljina endometrija 11 mm ili veća.Biospiju je potrebno napraviti I u žena s tekućinom koja se nakupila izmedju listova endometrija (mucometra) , a bez simptoma, ako je istodobno debljina endometrija 3 mm ili veća. U žena s tekućinom u meterištu ,a ednometrijem tanjim od 3 mm, postojanje raka endometrija je izuzetno rijetko.

Što je babinje?

Babinje je razdoblje koje počinje završetkom četvrtog doba poroda i traje 6-8 tjedana. Tijekom tog razdoblja nestaje najveći dio promjena koje su obilježavale prilagodbu genitalnih i ekstragenitalnih organa u trudnoći.

Nakon 6 tjedana od poroda vrijeme je za prvi ginekološki pregled nakon poroda.

Maternica se smanjuje i vraća u dimenzije prije trudnoće:

Nakon završenog III doba poroda maternica je čvrsto stegnuta i svojim dnom dosiže do sredine izmedju pupka i simfize. Nakon 24 sata ona se, zbog vraćanja tonusa mišića dna zdjelice, svojim dnom uspinje do pupka. Tijekom idućih dana, zahvaljujući brzom gubljenju mišićnog tkiva, dno maternice spušta se dnevno za 2-3 poprečna prsta, pa je maternica koncem drugog tjedna babinja čitava u maloj zdjelici. Nakon 6-8 tjedana svojom je veličinom tek nešto veća no maternica prije trudnoće

Nakon ljuštenja posteljice, u maternici ostaje sluznica, zovemo ju decidua koja se dijelom izbacuje zajedno s krvlju, tekućinom, upalnim stanicama i detritusom  kao lohije, a iz njenog se dubokog sloja obnavlja endometrij.

Novi endometrij oblaže materničnu šupljinu do početka trećeg tjedna babinja.

Neposredno nakon poroda posteljice vrat maternice je mlohav i ranjav s brojnim laceracijama iz kojih oskudno krvari. Idućih nekoliko dana polako se steže i oblikuje no u  koncem prvog tjedna babinja prohodan je za 2- 3 cm. U drugom tjednu babinja cervikalni kanal prohodan je za prst do u materište. U pravilu, unutrašnje ušće vrata maternice zatvoreno je koncem drugog tjedna babinja.

Vanjsko ušće vrata maternice žene koja je rodila ostaje poprečno lacerirano i jasno se razlikuje o vanjskog ušća vrata maternice nulipare koje je okruglo, točkasto i centrirano.

Nakon poroda, rodnica je prostrana i rastezljiva. Tijekom prvih tjedana babinja mišići dna zdjelice poprimaju svoj tonus, nestaje otok i novostvorene krvne žile i volumen rodnice vraća se u predgraviditetne okvire. 

Trbušna stijenka

Tijekom nekoliko tjedana nakon poroda gotovo se u potpunosti vraća tonus trbušnih mišića. Koža, medjutim, ostaje rastezljivija, posebice u koliko je tijekom trudnoće postojalo značajnije razaranje elastičnih vlakana.

…..Danas na tržištu postoji više vrsta tableta za OC koje su složene tako da sprečavaju krvarenja u tijeku uzimanja u djevojaka koje su tomu sklone ili sprečavaju prejaku atrofiju endometrija u djevojaka koje su tomu sklone, imaju veći ili manji učinak na zadržavanje vode u tijelu, promjenu apetita, raspoloženja itd…Dakle, premda to nije uvijek lako učiniti unaprijed, s  vremenom će se naći “formula” koja pristaje gotovo svakoj djevojci….