Kod svih žena koje nenormalno krvare u reprodukcijskoj dobi (imaju menstruacijske cikluse) prvo je potrebno isključiti patološku trudnoću.

Endometrial “sampling”- treba obaviti u svih žena s nenormalnim krvarenjem iz maternice koje imaju povišeni rizik za nastanak karcinoma endometrija. Prilikom donošenja odluke raditi “sampling” ili ne u odredjene žene najvažnija je dob. Razloga za to je stoga što žene mladje od 45 godina imaju daleko manji rizik nastanka raka endometrija od onih starijih. Npr. rizik je 3 puta manji npr u onih u dobi 35-44 godina, nego u onih u dobi 45-54 godina života.

Žene starije od 45 godina: “sampling” je potrebno učiniti u koliko imaju cikluse kraće od 21 dan ili dulje od 38 dana, krvare dulje od 8 dana, krvare je izuzetno obilno, ili je iregularnost ciklusa veća od 7-9 dana. U koliko se pojavi nepravilno krvarenje, uzorak je potrebno učiniti prilikom prvog pregleda.

Žene mladje od 45 godina: kod mladjih žena “sampling” se mora učiniti kod nepravilnih krvarenja koje traje dulje od 6 mjeseci ili ne prestaje nakon  medikamentoznog liječenja, posebice ako žena ima povišen rizik od nastanka raka endometrija, boluju od sindroma policističnih jajnika  (kronične anovulacije) ili debljine.

Drugi razlog za uzimanje uzorka endometrija može biti I sumnja na endometritis, upalu sluznice endometrija. Tim postupkom naime, može se, nerijetko, ustanoviti postojanje neprepoznate trudnoće.

Uzorak za citološku ili patološkohistološke pretragu moguće je uzeti ambulantno. Frakcioniranu kiretažu pak, kao potpuniju I precizniju ptretragu, potrebno je učiniti u koliko se simptomi nastave ,a nalaz biopsije je bio negativan .

Pap test je pozitivan- što dalje?

U više od 90% pacijentica s displazijom ili rakom vrata maternice dokazana je infekcija onkogenim HPV virusom. Zato HPV tipizacija u pacijentica s takovim nalazom nije obvezatna. Uputno ju je učiniti u žena čiji citološki obrisak nije jasan ili je dvojben ( postoje atipične stanice, tzv. ASC-US).

Citološka dijagnoza cervikalne intraepitelijalne neoplazije (CIN) je dijagnoza postojanja displastičkih pločastih stanica sluznice vrata maternice koje su strogo ograničene na područje epitela. Nema prodora kroz bazalnu membranu. Premda nije moguće ustanoviti kada će uslijediti prodor malignih stanica u stromu, pod kojim uvjetima i kod kojih žena, poznato je da je to vrlo spor i dugotrajan proces. Zato postupak u žena s dijagnozom CIN-a može biti aktivan , ali i ekspektativan. U žena s CIN-I rizik razvitka malignoma je malen, a velika je vjerojatnost spontane regresije i normalizacije nalaza. Samo u 10% njih unutar 1 godine uočava se progresija nalaza. U onih s CINIII vjerojatnost regresije postoji, ali je ona bitno manja no u žena s CIN I, a rizik napredovanja prema invazivnom raku značajno je viši. U svih je medjutim pacijentica s dijagnozom CIN-a najvažniji cilj liječenja spriječiti nastanak invazivnog raka, a istodobno ne izložiti pacijenticu prevelikim zahvatima. Odabir postupka prvenstveno ovisi o citološkom i kolposkopskom nalazu, rezultatu biopsije, ali i dobi, želji za potomstvom i suradljivosti žene. U koliko žena razumije postupak i ocijenimo da će ozbiljno slijediti upute liječnika, posebice u nižih oblika CIN-a, može se čekati spontana regresija bolesti. U žena koje nisu suradljive, pametnije je odlučiti se za aktivan postupak. Ipak, prema mišljenju većine, CIN I koji traje nekoliko godina pametno je aktivno liječiti

Rh imunizacija

Rh sustav je sustav oko 50 do danas poznatih eritrocitnih antigena kontroliranih s tri para gena (Cc,Dd,Ee). Njihova učestalost i antigeničnost je različita. Antigeni skupine D najčešći su i najjači i nalazimo ih u 97% senzibiliziranih trudnoća. Rh D izoimunizacija javlja se kad imunosni sustav Rh D negativne majke dodje u dodir s eritrocitima Rh D pozitivnog djeteta koje nosi, i započne stvarati protutijela protiv D antigena na fetalnim eritrocitima. Izoimunizaciju mogu uzrokovati i drugi antigeni eritrocita, Kell, Duffy, Kidd, Batty, AB0 i dr. Te su imunizacije ipak daleko rjedje. Humoralni imunosni odgovor prenose dvije skupine protutijela: IgM i IgG. IgM ne prelaze posteljičnu barijeru zbog svoje veličine. IgG protutijela prolaze posteljicu putem posteljičnog Fc receptora za IgG trofoblasta, sporo u prvih 12 tjedana, nešto brže u idućih 12 tjedana, a nakon 24. tjedna prijenos i nakupljanje rastu eksponen-cijalno. Razaranje djetetovih eritrocita nastaje isključivo zbog djelovanja majčinog IgG, a jačina razaranja, uz brojne dijelom nepoznate parametre, ovisi prije svega o količini stvorenog i preko posteljice djetetu prenesenog IgG.

Poznati čimbenici koji utječu na jačinu reakcije između majčinih protutijela i fetalnih antigena su:

    antigeni fetusa nepoznati imunosnom sustavu majke

• rasprostranjenost antigena na fetalnom tkivu (što je šira rasprostranjenost nekog antigena, kompeticija za antitijelo je veća i mogućnost oštećenja tkiva nekog posebnog tjelesnog sustava je manja)
• jačina (antigenost) i količina antigena
• učinkovitost imunološkog odgovora majke
• nazočnost ili izočnost ranijeg izlaganja i senzibilizacije na neki antigen
• tip protutijela koji majka stvara

Rh D negativne žene nemaju stvorenih protutijela protiv D antigena, osim ako nisu senzibilizirane tijekom prijašnje trudnoće ili neprikladne transfuzije krvi. Imunizacija je stoga rijetka u prvoj trudnoći (1-2%). Učestalost Rh D izoimunizacije u višerotkinja je 10-14% ako Rh D imunoglobulin nije dan nakon poroda i manje od 2% ako je dan.

Male količine fetalne krvi (<0,05 ml) koje prolaze posteljicu i ulaze u majčinu cirkulaciju nisu dovoljne da potaknu stvaranje protutijela u normalnoj trudnoći. U rijetkih žena, međutim, opisana je senzibilizacija pri količini od svega 0,01 ml fetalne krvi u majčinom krvotoku. Pri porodu i ljuštenju posteljice ili pri drugim traumatskim događajima kao što su invazivni dijagnostički postupci (biopsija korion frondozuma, amniocenteza, kordocenteza), izvanmaternična trudnoća, spontani ili namjerni pobačaj ili prepartalno krvarenje (prijeteći pobačaj, abrupcija posteljice, placenta previja, tupa trauma abdomena) u cirkulaciju majke ulaze veće količine fetalne krvi (0,5 ml i više) i one su dostatne da potaknu stvaranje anti-D protutijela kao i stanica pamćenja (“memory cells”). Stvaranje stanica pamćenja rezultira trajnom imunizacijom. Tijekom idućih trudnoća i vrlo male količine krvi Rh pozitivnog djeteta biti će dovoljne da potaknu stanice pamćenja na stvaranje protutijela protiv D antigena na fetalnim eritrocitima. Protutijela koja nastaju u ovom sekundarnom odgovoru pretežito su imunoglobulini skupine G ⁴.

Rh imunizacija nekoć je  bila relativno česta posljedica imunizacije Rh negativnih majki prema Rh D antigenu djeteta a , uz novu trudnoću I nošenje RhD pozitivnog djeteta, u svakoj je idućoj trudnoći bila sve teža. Danas, medjutim, sve neimunizirane Rh negativne žene nakon pobačaja ili poroda dobivaju Rh D protutijela koja će uništiti D pozitivne eritrocite I spriječiti imunizaciju žene, pa je Rh imunizacija postala relativno rijetka. Kako, količina Rh D protitijela u uobičajenim pripravcima koji se daju može neutralizirati samo odredjenu količinu RhD pozitivnih eritrocita, kod većeih prijelaza djetetove krvi majci, ta količina nije uvijek dovoljna da bi spriječila imunizaciju.

Hitna kontracepcija

Kome je potrebna?

Kandidati su žene koje su imale nezaštićeni spolni odnos ili se može pretpostaviti da su metode kontracepcije koje inače rabi zakazale ( npr. pukao prezervativ)

Postoje li kontraindikacije za hitnu kontracepciju?

Hormonalni preparati koji se rabe nemaju kontraindikacije. Hitna intrauterina kontracepcija ne smije se primijeniti u koliko je moguća trudnoća, pa ju je prije postavljanja uloška potrebno isključiti.

Prije primjene nije potreban ginekološki pregled ni laboratorijske pretrage.

Od nuspojava najčešće je mučnina i povraćanje. U koliko se povraća unutar 3 sata od uzimanja preparata, najbolje je propisati neki lijek protiv povraćanja i ponoviti medikaciju.

Kada se mora primjeniti da bi bila djelotvorna?

Hitnu kontracepciju najbolje je primijeniti što ranije, no neki preparati učinkoviti su i unutar 120 sati od nezaštićenog odnosa (ulipristal). Može se dati bilo kojeg dana menstruacijskog ciklusa.

Koji preparat se smatra najučinkovitijim ?

Najučinkovitiji je bakreni intrauterini uložak, jer na njegovu učinkovitost ne utječe debljina, a sprečavati će trudnoće i ubuduće, tijekom razdoblja nošenja uloška. Za žene koje ne žele intrauterini uložak preporučuje se ulipristal ili levonorgestrel u jednoj dozi, no djelotvorni su i „klasični“ kombinirani kontraceptivi uzeti u dvije doze s razmakom od 12 sati. Iskustvo kaže da levonorgestrel ima manje nuspojava, ali ga treba primijeniti unutar 72 sata od nezaštićenog odnosa. Kod posebno debelih žena ulipristal i levonorgestrel mogu biti smanjeno djelotvorni.

Kada se očekuje menstruacija nakon hitne kontracepcije ?

Obično dolazi unutar 7 dana od očekivanog početka idućeg ciklusa. U koliko menstruacija zakasni dulje od 3-4 tjedna, javi se nenormalno krvarenje ili bolovi, potrebno je učiniti test na trudnoću.

Žene koje su uzele hitnu kontracepciju, ponovno imaju nezaštićeni odnos, a i dalje ne žele trudnoću, trebaju se ponovno zaštititi. S nekim oblikom kontracepcije koja nije hitna može se započeti odmah nakon uzimanja hitne kontracepcije.