Pap test je pozitivan- što dalje?

U više od 90% pacijentica s displazijom ili rakom vrata maternice dokazana je infekcija onkogenim HPV virusom. Zato HPV tipizacija u pacijentica s takovim nalazom nije obvezatna. Uputno ju je učiniti u žena čiji citološki obrisak nije jasan ili je dvojben ( postoje atipične stanice, tzv. ASC-US).

Citološka dijagnoza cervikalne intraepitelijalne neoplazije (CIN) je dijagnoza postojanja displastičkih pločastih stanica sluznice vrata maternice koje su strogo ograničene na područje epitela. Nema prodora kroz bazalnu membranu. Premda nije moguće ustanoviti kada će uslijediti prodor malignih stanica u stromu, pod kojim uvjetima i kod kojih žena, poznato je da je to vrlo spor i dugotrajan proces. Zato postupak u žena s dijagnozom CIN-a može biti aktivan , ali i ekspektativan. U žena s CIN-I rizik razvitka malignoma je malen, a velika je vjerojatnost spontane regresije i normalizacije nalaza. Samo u 10% njih unutar 1 godine uočava se progresija nalaza. U onih s CINIII vjerojatnost regresije postoji, ali je ona bitno manja no u žena s CIN I, a rizik napredovanja prema invazivnom raku značajno je viši. U svih je medjutim pacijentica s dijagnozom CIN-a najvažniji cilj liječenja spriječiti nastanak invazivnog raka, a istodobno ne izložiti pacijenticu prevelikim zahvatima. Odabir postupka prvenstveno ovisi o citološkom i kolposkopskom nalazu, rezultatu biopsije, ali i dobi, želji za potomstvom i suradljivosti žene. U koliko žena razumije postupak i ocijenimo da će ozbiljno slijediti upute liječnika, posebice u nižih oblika CIN-a, može se čekati spontana regresija bolesti. U žena koje nisu suradljive, pametnije je odlučiti se za aktivan postupak. Ipak, prema mišljenju većine, CIN I koji traje nekoliko godina pametno je aktivno liječiti

Liječenje u medicini uspješno je samo u koliko se može ukloniti uzrok bolesti. Uzrok CIN_a je onkogeni HPV virus, ali lijek koji će sa sigurnošću ukloniti virus ne postoji. Preporučaju se mnoga sredstva, no nema dokaza da zaista djeluju. U koliko tijelo samo ne ukloni virus, ono što možemo učiniti je ukloniti morfološke posljedice infekcije. Ako je citološki i kolposkopski nalaz pozitivan, najprije valja učiniti ciljanu biopsiju i dobiti konačnu patološko-histološku dijagnozu. U koliko je promjena ograničena na mjesto biopsije, i sasvim malena, početna, izuzetno je moguće da i sama biopsija dovede do izliječenja. U koliko je citološki nalaz 6 tjedana nakon biopsije ponovno pozitivan, pametno je ukloniti čitavu transformacijsku zonu nekom od uobičajenih kirurških tehnika: ledom, ekscizijom električnom omčom, laserom ili nožem. Odluka o tome koju metodu izabrati najvažnija je u žena koje nisu radjale ili još namjeravaju radjati. U onih koje planiraju radjati, u kojih je  citološka dijagnoza CIN III ili manja, a kolposkopski nalaz sa sigurnošću isključuje mogući invazivni rak potrebno je primijeniti poštedne kirurške metode: led ili eskciziju električnom omčom ili laserom (LEEP, LLETZ). Ekscizija električnom omčom ili laserom je metoda izbora jer se odstranjuje tanak sloj tkiva (nekoliko milimetara) kojeg je moguće patološkohistološki obraditi i dobiti konačnu dijagnozu. Liječenje ledom je takodjer poštedno, ali se odstranjeno tkivo ne može kvalitetno patološko-histološki pregledati. Nakon poštednih operacija vrat maternice ostaje praktički neoštećen i njegova je funkcija prilikom zanošenja (cervikalni faktor) i u trudnoći (intaktnost unutrašnjeg ušća, očuvana duljina) zadržana. U žena koje ne planiraju više radjati može se napraviti konizacija ( klinasta ekscizija vrata maternice kirurškim nožem prilikom koje se odstranjuje veći dio vrata maternice i može smanjiti njegova duljina i oštetiti unutrašnje ušće). Konizacija je obvezna u žena u kojih se sa sigurnošću ne može isključiti invazivni rak vrata maternice.

S obzirom da navedenim tehnikama ne uklanjamo virus, pametno je prilikom slijedećih kontrolnih pregleda ponoviti izolaciju virusa. Zadržavanje virusa upućuje na trajnu mogućnost ponovne pojave bolesti i zahtijeva dalji trajni pažljiv nadzor pacijentice.

Hormonska kontracepcija – umanjena učestalost nekih oblika raka

Rak jajnika

Premda su žene koje su ikad uzele pripravak hormonskog kontraceptiva zaštićenije od žena koje nikada nisu uzimale ove pripravke, peroralna kontracepcija sigurno štiti od nastanka raka jajnika već nakon 3-6 mjeseci uzimanja. Nakon 10 i više godina uzimanja rizik se smanjuje za nevjerojatnih 70-80%. Kohortne i studije usporedbe oboljelih i poredbenih žena, one provedene unutar bolnica i unutar raznih populacija, brojne i sveobuhvatne, uzimajući u obzir populacije žena raznih rasa, sredina i porijekla jedinstveno pokazuju smanjenje rizika nastanka raka jajnika u onih koje su uzimale peroralnu kontracepciju. Vjeruje se kako je opća tendencija smanjenja incidencije raka jajnika nakon 20.tih godina 20. stoljeća posljedica upravo započinjanja medikacije ovim pripravcima.  Visokodozažna i niskodozažna pilula jednako je učinkovita. Nakon 5 godina rizik nastanka raka jajnika u nulipara jednak je onomu u multipara, nakon 10 godina rizik uz pozitivnu obiteljsku anamnezu jednak je riziku u žena neopterećene anamneze. Hormonska kontracepcija sprečava nastanak svih četiriju najčešćih histoloških tipova ovarijskog raka: seroznog, endometrioidnog, mucinoznog i raka svjetlih stanica. Posebno je zanimljvo kako je rizik nastanka ovarijskog raka smanjen na 40% u nositeljica BRCA1 i BRCA2 mutacija, posebice u koliko su uzimale pilule s većom sadržinom estrogena i dulje od 6 godina. Zaštitni učinak traje najmanje 15 godina nakon prestanka uzimanja preparata. U žena s rizikom, peroralna kontracepcija kombiniranim pripravcima trebala bi biti shvaćena primarnom indikacijom za medikaciju.

Rak endometrija

Zbog učinka gestagena koji koče endometrijsku mitotičku aktivnost kombinirana kontracepcija djelotvorna je zaštita od nastanka raka endometrija. Peroralna kontracpecija smanujuje rizik nastanka svih triju najučestalijih tipova raka endometrija, i to za 50-70%, učinak se pojačava s trajanjem medikacije, a nastavlja i 5-20 godina nakon prekida liječenja. Rizik je smanjen za 20% nakon jednogodišnjeg uzimanja, za 40% nakon dvogodišnjeg uzimanja i za 60% i više nakon 4 godine uzimanja ili kada se kontracepcija uzima dulje. Zanimljiv je zaštitni učinak i kod polipa, premalignih i malignih promjena debelog crijeva. Pripravci s višim dozama estrogena smanjuju rizik nastanka kolorektalnog raka za 20% u žena koje su ikad uzimale pripravke, taj rizik je smanjen za 40% nakon 96 i više mjeseci medikacije.

Ciste jajnika

Visokodozažne monofazične pilule, one s 50 ucg estrogena, djelotvorno smanjuju opasnost nastanka i ubrzavaju nestanak ovarijskih cisti. Kontraceptivi s nižim dozama estrogena, ili višefazički pripravci s rastućim dozama estrogena nemaju takav učinak i  ne zmanjuju rizik nastanka funkcionalnih cisti jajnika. Zahvaljujući estrogenima uz smanjivanje lučenja LH, kontraceptivi prekidaju stvaranje androgena u stromi jajnika i povisuju koncentracije veznog proteina za spolne hormone, koji, vezujući androgene, njihovu koncentraciju u krvi dodatno smanjuje. Ovo omogućuje povoljan učinak u žena sa sindromom policističkih jajnika.

Najčešća pitanja o HPV infekciji

Humani papiloma virus – zarazan samo za čovjeka

Do danas poznato više od 100  tipova HPV virusa.

Kožu inficiraju tipovi 1, 2, 3, 4 i 10 – stvaraju se bradavice dlanova, tabana i prstiju. 

Sluznice penisa, skrotuma, perineuma, rodnice, vanjsko spolovilo žene i vrat maternice inficiraju tipovi koji stvaraju kondilome (tipovi 6 i 11 ) ili displazije, odnosno intraepitelijalne neoplazije (tipovi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 73  i 82).

Je li infekcija česta?

Infekcija  je vrlo česta, ali i prolazna. Tijekom života zarazi se 80% osoba. Nisu rijetke istodobne infekcije s više tipova virusa.. Virus ostaje trajno prisutan u oko 4-5% zaraženih.

Kako se virus prenosi?

Spolnim kontaktom, spolnim odnosom, učestalost infekcije jako se povećava s brojem spolnih partnera. Infekcija može nastati i nakon bliskog kontakta koža: sluznica. Spolni odnos nije uvjet infekcije jer se HPV infekcija susreće i 4% djevica.

Ima li zaražena osoba simptome infekcije?

Nema nikakovih simptoma i zaražena osoba ne zna da je zaražena, pa lako prenosi infekciju na osobe s kojima je u spolnom kontaktu.

Kako se može postaviti dijagnoza zaraze?

U početnoj fazi infekcije virus se ne može zapaziti u stanicama metodama citološke pretrage stanica i Pap nalaz je uredan. Prisutnost virusa u tkivu može se dokazati  samo posebnim tehnikama izolacije antigena virusa (npr. PCR tehnologijom). Na tržištu postoji nekoliko standardnih testova od kojih neki zbirno potvrdjuju prisutnost nekog od 13 ili 14 najčešćih onkogenih tipova, a postoji i test koji omogućuje izdvojenu dijagnostiku prisutnosti tipova 16 i 18. Postoje i testovi koji omogućuju genotipizaciju pojedinih tipova virusa, no oni nisu standardizirani i općenito prihvaćeni.

Suhoća rodnice simptom je menopauze, koja rijetko , može nastupiti i u mladih žena..

Što je menopauza?

Dijagnoza menopause-posljednje menstruacije, postavlja se retrogradno, a nakon što žena nije 12 mjeseci imala menstruaciju, a za to nema nekih drugih razloga. Obično se javlja negdje oko 50.te godine života, no nije rijetkost da žene imaju redovite mjesečnice I nakon navršenih 55 godina života.U koliko menopauza nastupi prije navršenih 40 godina života govorimo o prijevremenoj menopauzi.

Tegobe u perimenopauzi

U vrijeme postepenog popuštanja funkcije jajnika, katkad čak I nekoliko godina prije menopauze, žena može imati brojne tegobe: navale vrućine, promjene raspoloženja, poremetnje spavanja, probleme u seksualnoj funkciji, zaboravljivost, smetnje koncentracije, neredovita krvarenja, promjene u funciji drugih endokrinih žlijeza…Sve su to posljedice promjene u količini I medjuomjeru hormona koje luči jajnik,a koje mogu uzrokovati probleme koje žena osjeća. Osim što ove smetnje jako remete kvalitetu života, neki od njih, posebice promjene na kostima ili patološko zadebljanje sluznice maternice, mogu uzrokovati ozbiljne probleme, neposredno, ali I kasnije u životu. Premda sve žene imaju iste ili slične hormonalne promjene, odgovor ciljnih organa na njih je različit, u nekih 80% osjeća se neugoda, ali samo u oko 30% smetnje su toliko izražene da se žene obraćaju doktoru za pomoć.

Posljedice manjka hormona u poslijemenopauzi

Najčešće se primjećuju na rodnici, koži I kostima, no zapravo mijenja se gradja I funcija čitavog tijela. Koža gubi turgor, postaje suha I naborana, rodnica takodjer, tako da odnosi postaju bolni I otežani. Kosti gube koštanu masu, slabe I postaju lomljive. 

I onda kada nema posebno neugodnih subjektivnih tegoba, krhkost kostiju, povišen kardiovaskularni rizik I promjene sluznice maternice  (posebice oblici hiperplazije koje danas smatramo prekancerozama) razlog su za ozbiljan nadzor svake žene u godinama oko menopauze.

Normalna vaginalna mikroflora

Mikroorganizmi koji se nalaze u tijelu čovjeka koji nema znakova bolesti čine normalnu, fiziološku floru organa, dijela tijela ili organskog sustava. Mikroorganizmi će se, naime razvijati svugdje gdje nadju povoljne uvjete za život, a ljudsko tijelo, odnosno odredjeni organi pružaju im idealno utočište: postoji stalna temperatura, dovoljno hrane, nema osmotskog stresa, iradijacije, manjka ili suviška kisika. Premda mogu živjeti ograničeno vrijeme izvan mikrookoliša živog tijela, tijelo čovjeka mikrobima zapravo pruža sve što im je potrebno. Organizmi normalne flore dijela tijela nevjerojatno su stabilni i žestoko se opiru invaziji mikroorganizama drugih, stranih sojeva. Oni su odlično uklopljeni u ekosustav tijela. Nakon promjena ekosustava i povratka na prethodno stanje, fiziološka se flora ponovno vraća. Na taj način domaćin vraća ekološku ravnotežu nakon incidenta i olakšava povratak u stanje ishodišnjeg ekosustava. U rodnici žene, nakon pokušaja uklanjanja mikroorganizama dezinficijensima, oporavak i povratak ishodišnje flore uspostavlja se unutar 24 sata do 7 dana. Jednokratno pak davanje antibiotika penicilnskog ili cefalosporisnkog reda ne mijenja mikrofloru rodnice zdrave žene. Dugotrajno pak davanje antibiotika potpomaže pojavu sojeva ishodno otpornih na dati lijek. Danas se vjeruje kako rodnica zdrave žene normalno može sadržavati nekoliko obligatno aerobnih i nekoliko obligatno anaerobnih sojeva, kao i nekoliko fakultativno anaerobnih mikroba. Flora jako varira od osobe do osobe i obično se definira sojem koji predominira. Izvješća, medjutim, koji su to sojevi, jako su različita (difteroidi, laktobacili, gram pozitivne bakterije – zlatni i kožni stafilokok, streptokoki skupina A, D i E, koliformne bakterije, anaerobi, mikoplazme, gljivice). Mikrobiologija svakodnevno otkriva nove sojeve mikroba koji nastavaju rodnicu.  Laktobacili i difteroidi zapravo su apatogeni, za stafilokoke to se ne može reći sa sigurnošću. Premda su u nekih osoba apatogeni, streptokoki su okrivljeni za brojne infekcije kojih je ishodište u rodnici. Jednako opasna može biti E. coli i brojni anaerobni sojevi; za sve njih tipična je virulentnost nakon npr. oštećenja tkiva, operacijskih zahvata, poroda ili u uvjetima oslabjele imunološke reaktivnosti organizma.  U zdrave žene koja nema tegoba može se, pažljivom mikrobiološkom obradom izolirati čak 5-15 sojeva mikroba, a ti, tzv. oportunistički patogeni, uzrokovat će infekcije samo u odredjenim uvjetima. Tako npr., nakon operacijskih zahvata, oportunistički patogeni, E. coli, Bacteroides ili Prevotella, stafilokoki, pa čak i clostridium perfringens nerijetko uzrokuju miješane infekcije rane ili zdjelične upale. Mehanizam je sinergizam; oportunisti su slabo virulentni, pa infekciju uzrokuju samo kada djeluju zajednički. Sličan se mahnizmom objašnjava nastanak oportunističke infekcije u trudnoći. Vjeruje se kako normalno postoji ravnoteža izmedju pojedinih mikroba rodnice i tijela trudnice, no neki poremećaj ravnoteže olakšat će ascenziju mikroba do plodovih ovoja, slijedi nerijetko opasna intraamnijska infekcija.

Većina infekcija iz rodnice potječe od uobičajene, oportunističke vaginalne flore. Kod infekcija ta normalna flora najčešće nije zamijenjena obligatnim patogenima, već se sama biologija uzročnika na neki način mijenja. Primjer su infekcija kandidom, bakterijska vaginoza i trihomonijaza. Kandida normalno nastanjuje rodnicu, u malim kocentracijama ne izaziva tegobe ili upalu. Porast koncentracije gljivica, porast virulencije gljivica, promjena medjuomjera micelij: spore u korist micelijskih oblika povećava patogenost i uzrokuje infekciju. Kvanititativne promjene flore, pad količine laktobacila, porast količine gardnerele i anaeroba roda mobiluncus manifestira se pak kao bakterijska vaginoza. Premda nije oportunist, trihomonas olakšava rast nekih anaerobnih bakterija u rodnici i uzrokuje promjene ekosustava vrlo slične vaginozi (1).

Nenormalno krvarenje iz maternice žene reprodukcijske dobi

Nenormalno krvarenje iz maternice je svako krvarenje koje odstupa od uobičajenog ritma, regularnosti, trajanja I obilnosti.

Postoje brojnI uzroci ovakovih krvarenja. Jedan dio može se prikazati nekom od “imaging” tehnika (npr. UZV) I dokazati  patološkohistološkom analizom; to su polipi, adenomioza, leiomiom, maligne promjene I hiperplazija endometrija. Druge se promjene ne vide “imaging”tehnikama I imaju netipičnu patološkohistološku sliku; to su krvarenja radi koagulopatija, krvarenja radi poremetnji ovulacija, krvarenja radi disfunkcije endometrija, zbog jatrogenih uzroka I neklasificirana krvarenja.