Rani spontani pobačaj
Nevoljni gubitak trudnoće prije navršenih 12 tjedana gestacije naziva se ranim spontanim pobačajem. Drži se da se oko 50% ranih trudnoća gubi ranim spontanim pobačajem, dok nakon 12. tjedna umire tek oko 2% plodova, nakon 15. tjedna tek njih oko 0,6% (Tablica 1.).
Tablica 1.
|
|
Učestalost pobačaja
|
|
Biokemijska trudnoća
|
22%
|
|
Vidljiv gestacijski mjehur
|
11,5%
|
|
Vidljiva žumanjčana vreča
|
8,5%
|
|
Embrij do 5 mm
|
7,2%
|
|
Embrij dulji od 10 mm
|
0,5%
|
|
Embrij dulji od 17 mm
|
2,4%
|
Prema: Wilcox AJ, Weinberg CR, O’Connor JF. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med 1988; 319: 189-194. i Goldstein SR. Significance of cardiac activity on endovaginal ultrasound in very early embryos. Obstet Gynecol 1992; 80: 670-672
U trudnoćama nastalim postupcima izvatjelesne oplodnje gubi se oko 5-6% klinički prepoznatljivih trudnoća. U koliko se uzastopce izgubi tri i više trudnoća prije navršenih 20 gestacijskih tjedana govorimo o habitualnom pobačaju. U nekim se, medjutim, sredinama habitualnim pobačajem smatra gubitak samo dviju trudnoća, a obrada preporuča i već nakon samo jednog gubitka.
Medju rizičnim činiteljima za gubitak trudnoće najistaknutija je dob majke. Rizik gubitka klinički prepoznate trudnoće u žene mladje od 30 godina je 9-17%, a u strije od 45 godina čak 80%, Medju ostalim rizicima ističu se raniji spontani pobačaji, pušenje, alkohol, kokain, nesteroidni antireumatici, povišena tjelesna temperatura, kofein, poteškoće u zanošenju , niske vrijednosti folata i niska tjelesna težina žene.
Uzroci ranog spontanog pobačaja
U jednoj studiji (6) koja je pratila 144 rane izgubljene trudnoće nadjeno je da je u 70% postojala abnormalnost kromozoma (64% trisomije, 9% poliploidije, 7% monosomije). Trisomije su posljedica pogrešaka gametogeneze, a poliploidije ili mozaicizam prve diobe zigote. Ni jedna od ovih abnormalnosti genoma nema sklonost repetitivnom pojavljivanju. Pobačaji se ponavljaju samo u parova nositelja balansirane translokacije i inverzije u kariogramima. Neki istraživači stoga preporučuju da se u svih parova obavi kariotipizacija pobačenog ploda. Identifikacija kromozomske aberacije bila bi siguran dokaz uzroka pobačaja, a činjenica da se kromozomopatija ne ponavlja činila bi dalju obradu para nepotrebnom. Identifikacija urednog kariograma pobačenog ploda bila bi indikacija za obradu i traženje postojanja nekog od mogućih uzroka pobačaja.
Medju uzrocima ostalih 30% ranih pobačaja najčešće se spominju (7):
– imunološke poremetnje prepoznavanja i tolerancije antigeno stranog fetalnog tkiva
Vjerojatno su češće no što se do sada vjerovalo. Mogu biti uzrokovane izostankom normalne adaptacije majčinog imunosnog sustava u trudnoći, izostankom u trudnoći normalne ekspresije HLA-G antigena na stanicama cito i sinciciotrofoblasta, odnosno gubitkom imunološke barijere sijalomucinom i sličnim tvarima. Najnovije studije pokazuju značajno učešće T-h1 reakcije, tj. aktivacije decidualnih T pomoćničkih stanica žena specifičnog HLA haplotipa skupine II (HLA DR1 i HLA DR3) koji, stvarajući inhibitore rasta trofoblasta interleukin 2 i interferon gama onemogućuju implantaciju. Pretpostavlja se da na imunološke uzročne čimbenike otpada preko 80% inače nerazjašnjenih slučajeva habitualnih pobačaja. Dva su poznata modela kojima se tumači nastanak imunogenih habitualnih pobačaja: autoimuni i aloimuni.
Habitualni spontani pobačaji s poznatim autoimunim čimbenicima imaju udio od oko 15%, najčešće uz povišeni titar antifosfolipidnih protutijela (lupus antikoagulansa (LAC) ili antikardiolipinskih protutijela (ACA). Važno je naglasiti da žene, u kojih je došlo do ranog spontanog pobačaja, a imaju povišeni titar navedenih protutijela, imaju 70%-tni rizik spontanog pobačaja u sljedećoj trudnoći. Za liječenje takvih slučajeva postoje različiti terapijski protokoli, koji uključuju niske doze acetil-salicilne kiseline, kortikosteroide, heparin, te intravenski imunoglobulin; pojedinačno ili u različitim kombinacijama. Navedeni preparati interferiraju s imunološkim i koagulacijskim sustavom bolesnica.
Od aloimunih čimbenika najčešće se spominje visok stupanj HLA-podudarnosti između majke i oca, te prisutnost citotoksičnih protutijela prema očevim leukocitima. Velik broj studija, doduše, nije potvrdio povezanost HLA-podudarnosti s ishodom trudnoće, dok se povišeni titar citotoksičnih protutijela sve više objašnjava posljedicom ponavljanih trudnoća. Najnovije studije pokušavaju objasniti gubitak trudnoća zbog poremećene implantacije ili izostanka razvijanja ploda, tijekom imunološke reakcije stvorenim citokinima: interleukinom beta, TNF alfa, interferonom gama koje stvaraju majčini decidualni limfociti nakon kontakta s očevim antigenom. U liječenju ovakvih slučajeva nastoji se “poboljšati” imunološka sredina majke: aktivnom imunizacijom – infuzijama očevih leukocita (uglavnom bez uspjeha ili s marginalnim učinkom) ili pasivnom imunizacijom – intravenski primijenjenim gama globulinom. Nekoliko objavljenih studija o utjecaju i.v. imunoglobulina na ishod trudnoće u bolesnica s habitualnim pobačajem nisu dale jedinstvene rezultate. Ipak, imunizacija očevim monocitima pokazala se vrlo uspješnom. U uspješno imuniziranih žena smanjene su vrijednosti Th1 citokina, interleukina 2 i interferona gama, kao i djelotvornost prirodnih i limfokinima aktiviranih stanica ubojica. Sekrecija limfokina monocita, interferona 1 alfa, TNF-a, interleukina 6, kao i citotoksičnost monocita takodjer je značajno smanjena, uz porast “zaštitnih” interleukina 10 i TGF beta
– endokrinopatije: šećerna bolest, bolesti štitnjače, manjkavost žutog tijela, sindrom policističnih jajnika, hiperprolaktinemija
Nepravilno liječena, neliječena ili nedostatno regulirana šećerna bolest uvijek je dovodjena u svezu s otežanim zanošenjem i gubitkom trudnoća. Jednako tako, žene s neliječenim pojačanim ili nedostatnim lučenjem štitnjače sklone su obim poremetnjama. Danas je pravilna regulacija dijabetesa i pravilno liječenje bolesti štitnjače problem pobačaja gurnulo u drugi plan. Jednako tako, promijenjen je stav o manjkavosti žutog tijela kao uzroku gubitka velikog broja ranih trudnoća. Upitno je naime, postoji li uopće manjak funkcije žutog tijela i je li on u svezi s gubitkom trudnoće, a ako postoji kakva mu je zapravo posljedica. Žene s biopsijom endometrija i patološkohistološki dokazanom insuficijencijom žutog tijela normalno zanose i iznose trudnoću, vrijednosti serumskog progesterona ne predskazuju ishod trudnoće, a nije dokazano ni da nadoknada egzogenim progesteronom može spriječiti rani pobačak. Vjerojatnije je da je u većine žena s tzv. insuficijencijom žutog tijela za gubitak trudnoće odgovorna nepravilna folikulogeneza ( hiperandrogenemija, visoke vrijednosti LH) i stoga manje vrijedna oocita i posljedično manje vrijedan plod. Slično se objašanja i sklonost spontanom pobačaju u žena sa sindromom policističnih jajnika i hiperprolaktinemijom
– bolesti majke ili ploda
Prije svega misli se na kronične bolesti koje prati insuficijencija pojedinih organa (srca, bubrega, jetre…), koagulopatije, kolagenoze ili kronična sistemska ili lokalna infekcija majke koja se prenosi na deciduu, ovoje, maternicu ili plod ili uzrokuje maternične kontrakcije zbog febrilnog stanja. Posljednjih godina sumnja se da nasljedne i stečene trombifilije mogu jako remetiti trudnoću, no čini se da ne postoji značajnija povezanost s ranim habitualnim pobačajem.
– anomalije maternice, polipi, miomi
Premda je trudnoću moguće zanijeti, nositi i iznijeti bez većih poteškoća i u abnormalno gradjenoj maternici, sve je više dokaza da neke “minor” anomalije mogu jako remetiti ili čak onemogućiti zanošenje ili iznošenje. U tijeku su studije koje prate ishod trudnoće u žena koje zanose nakon korektivnih zahvata na maternici, a koje su ranije izgubile jednu ili više trudnoća. Začudjujuće je da najveće i najčešće poremetnje čine manji defekti-npr. uterus subseptus. Medju ženama koje ponovljeno pobacuju, njih oko 40-50% ima neku anomaliju maternice (najčešće pregradu u materištu, adhezije ili dvorogu maternicu), a njenim operacijskim zbrinavanjem povisuju se izgledi za uspješnim završetkom idućih trudnoća. Zanimljivo je, medjutim, kako je u toj populaciji žena, i nakon operacije, učestalost spontanih pobačaja i dalje viša no u zdravih žena ili onih kod koje nisu operirane (8). Nepovoljan učinak submukoznih mioma na reprodukciju smatra se dokazanim, dok je onaj polipa, intramuralnih ili subseroznih mioma dvojben. Još uvijek nema kvalitetnih studija koje bi dokazale kako se povoljniji ishod idućih trudnoća može pripisati operacijama otklanjanja polipa, submukoznih ili intramuralnih mioma. Zbog toga se, u slučaju postojanja mioma maternice, može razmotriti preporuka prikazana u Tablici 2.
Tablica 2. Tulandi T, Barbieri RL, Falk SJ. Reproductive issues in women with uterine leiomyomas, Uptodate 2011 (u zagradama “level of evidence”)
|
n Asimptomatski miomi
– Preporuka ne odgadjati trudnoću jer miom, zajedno s uznapredovalom dobi majke, može umanjiti sposobnost zanošenja i umanjiti izglede iznijeti trudnoću (2C)
– Preporuka ne raditi profilaktičku miomektomiju zbog straha od nastanka poremetnji trudnoće (2C)
|
|
n Neplodnost ili habitualni pobačaji:
-Submukozni miom ili intramuralni s subseroznim širenjem- miomektomija (2C).
– Subserozni – operacija se ne preporuča (2C).
– Intramuralni – operacija se ne preporuča, tražiti druge uzroke neplodnosti ili infertilitetu. Operacija može biti indicirana uz želju pacijentice i uz postojanje drugih popratnih indikacija.
|
|
n IVF
– submukozne i intramuralne koji deformiraju materište valja operirati (Grade 2C).
|
– okolinska zagadjenja, trauma fetusa
Sve se češće spominje veza zagadjenja okoliša i spontanog pobačaja. Na mogućnost gubitka trudnoće valja računati i nakon izvodjenja invazivnih dijagnostičkih zahvata u svrhu prenatalne dijagnostike: korion frondosum biopsija, rana amniocenteza, placentocenteza itd.
– insuficijencija vrata maternice
Učestalost spontanog pobačaj zbog ove poremetnje to je češća što je trudnoća uznapredovalija. Zbog insuficijencije vrata maternice gube se u pravilu trudnoće starije od 14 tjedana. Čest je uzrok habitualnim srednjim ili kasnim pobačajima. Premda ova poremetnja još nije dijagnostički, pa ni terapijski do kraja razjašnjena, sve je više dokaza da se trudnoće gube ili zbog nastupajuće ascendentne infekcije ili zbog protruzije plodovih ovoja i njihovog spontanog prijevremenog prsnuća. Isto tako, sve je više dokaza da uspostava integriteta unutrašnjeg ušća vrata maternice može spriječiti prolaps ovoja, ascententnu infekciju, ali i prekinuti maternične kontrakcije. Ima dokaza da pretraga vrata maternice ultrazvukom može olakšati i standardizirati postavljanje dijagnoze insuficijencije materničnog vrata.
