Prilagodba majke na trudnoću

Većina promjena u tijelu majke primjećuju se već tijekom prvih tjedana nakon začeća i nestaju tijekom nekoliko tjedna nakon poroda.

Najznačajnije promjene veličine maternice, promjene na dojkama, subjektivne tegobe i promjene na koži primjećuju se već vrlo rano.. Lividnost rodnice i vrata maternice jedan je od prvih znakova trudnoće. U vrijeme prve izostale menstruacije nije rijetka blaga sukrvica. Praćenjem veličine maternice može se prilično precizno ustanoviti trajanje trudnoće i pratiti njezin tijek. U pisanom nalazu visina dna maternice (F) jednostavno se odredjuje odnosom dna maternice prema točkama na trbuhu trudnice: X- ksifoidni nastavak, P- pupak, S- simfiza. Npr. F = X/P označava kako je u trenutku pregleda maternica svojim dnom dosegnula točku izmedju ksifoidnog nastavka i pupka. Vrat maternice zatvoren je, tvrd i postavljen straga tijekom većeg dijela trudnoće. Nakon 36. tog tjedna mijenja konzistenciju i položaj, pa je uoči poroda mekan, centriran u crti vodilji porodnog kanala i prohodan za prst do vodenjaka. Kažemo da sazrijeva.

Promjene na dojkama i koži, kao i subjektivne tegobe potrebno je poznavati i na njih upozoriti trudnicu. Te su promjene većinom blage i beznačajne, ali, u koliko nije upoznata s njima,mogu u trudnice i njene okoline izazvati nepotreban strah.

Najvažnije promjene ekstragenitalnih organa u trudnoći su one src ai krvožilja, pluća i bubrega.
Zbog navedenih promjena interpretacija fizikalnog nalaza, laboratorijskih parametara i nalaza slikovne dijagnostike brojnih organa mijenja se tijekom trudnoće i treba ih poznavati kako se normalan nalaz za trudnoću ne bi proglasio patološkim, a trudnica uplašila i izvrgnula nepotrebnim dodatnim pretragama.

Povećanje volumena krvi iznosi oko jednu litru do litru i pol /prosječno 1200 do 1500 ml/, i 45% do 50% je veći no prije trudnoće. Povećani krvni volumen omogućuje primjereni krvotok u interviloznom prostoru, maternici, dojkama, bubrezima i koži trudnice. Najveći dio povećanja volumena krvi posljedica je povećanja volumena plazme, a manji dio posljedica je povećanog stvaranja eritrocita. Konačni učinak uvijek je relativan pad hematokrita i smanjenje koncentracije hemoglobina i abumina u krvi.

Bitna uloga bubrega zadržavanje je natrijeva iona u količini neophodnoj za zadržavanje dovoljne količine vode koja omogućuje porast volumena krvi i izvanstanične tekućine. Testovi bubrežne djelotvornosti mijenjaju se tijekom trudnoće, pa je stoga tijekom trudnoće kriterij normalnih vrijednosti bitno različit: npr. vrijednosti ureje i kreatinina normalno su niže tijekom trudnoće, a klirens kreatinina tijekom trudnoće viši. Hidronefroza se javlja u 80-90% trudnica, glikozurija je fiziološka pojava, a ne znak šećerne bolesti.

Zbog naraslog volumena krvi, pada sistemskog otpora i krvnog tlaka povećava se minutni volumen srca, a zbog pomaka dijafragme položaj srca. Zbog navedeno jako se mijenja interpretacija fizikalnog nalaza na srcu, slikovna dijagnostika srca i intepretacija elektrokardiograma.

Zbog podizanja dijafragme, funkcionalni rezidualni kapacitet pluća snižen je. Raste, medjutim inspiratorni volumen i brzina disanja, pa se minutni volumen disanja povećava za do 50%. Posljedica su niže vrijednosti arterijskog ugljičnog dioksida i više vrijednosti kisika i olakšana izmjena plinova putem placentarne membrane. Klinički, porasla dubina disanja može djelovati kao dispneja kod trudnice.

U posteljici se stvaraju brojni hormoni, pa se vrijednosti nekih od njih u krvi trudnice bitno mijenja. Zbog posteljične alkalne fosfataze povišena je i vrijednost alkalne fosfataze u krvi. Visoke vrijednosti humanog placentarng laktogena, estrogena, progesterona i kortizola mijenjaju osjetljivost na inzulin i korištenje glukoze.Trudoća je, posebice njena prva polovina, anaboličko stanje kada raste uzimanje hrane i kada majka gomila oko 3.5kg masti i oko 900 grama bjelančevina. Tijekom drugog tromjesečja metabolizam postaje kataboličan, rezervna mast se koristi, povećava se rezistencija prema inzulinu, a vrijednosti glukoze u krvi na tašte padaju. Trudnoća pogoduje acidozi koju valja izbjegavati jer ketoni prelaze u fetus i tamo su potencijalno neurotoksični.

U krvi trudnice normalno je više leukocita i viši je broj nesegmentiranih leukocita, kao i vrijednost C- reaktivnog proteina. Broj do 15 000 leukocita s do 15% nesegmentiranih, kao i vrijednosti CRP-a od 15 nisu znak infekcije. Sedimentacija se ne odredjuje jer je, zbog hipoalbuminemije, uvijek povišena.

Pap test je pozitivan- što dalje?

U više od 90% pacijentica s displazijom ili rakom vrata maternice dokazana je infekcija onkogenim HPV virusom. Zato HPV tipizacija u pacijentica s takovim nalazom nije obvezatna. Uputno ju je učiniti u žena čiji citološki obrisak nije jasan ili je dvojben ( postoje atipične stanice, tzv. ASC-US).

Citološka dijagnoza cervikalne intraepitelijalne neoplazije (CIN) je dijagnoza postojanja displastičkih pločastih stanica sluznice vrata maternice koje su strogo ograničene na područje epitela. Nema prodora kroz bazalnu membranu. Premda nije moguće ustanoviti kada će uslijediti prodor malignih stanica u stromu, pod kojim uvjetima i kod kojih žena, poznato je da je to vrlo spor i dugotrajan proces. Zato postupak u žena s dijagnozom CIN-a može biti aktivan , ali i ekspektativan. U žena s CIN-I rizik razvitka malignoma je malen, a velika je vjerojatnost spontane regresije i normalizacije nalaza. Samo u 10% njih unutar 1 godine uočava se progresija nalaza. U onih s CINIII vjerojatnost regresije postoji, ali je ona bitno manja no u žena s CIN I, a rizik napredovanja prema invazivnom raku značajno je viši. U svih je medjutim pacijentica s dijagnozom CIN-a najvažniji cilj liječenja spriječiti nastanak invazivnog raka, a istodobno ne izložiti pacijenticu prevelikim zahvatima. Odabir postupka prvenstveno ovisi o citološkom i kolposkopskom nalazu, rezultatu biopsije, ali i dobi, želji za potomstvom i suradljivosti žene. U koliko žena razumije postupak i ocijenimo da će ozbiljno slijediti upute liječnika, posebice u nižih oblika CIN-a, može se čekati spontana regresija bolesti. U žena koje nisu suradljive, pametnije je odlučiti se za aktivan postupak. Ipak, prema mišljenju većine, CIN I koji traje nekoliko godina pametno je aktivno liječiti

Liječenje u medicini uspješno je samo u koliko se može ukloniti uzrok bolesti. Uzrok CIN_a je onkogeni HPV virus, ali lijek koji će sa sigurnošću ukloniti virus ne postoji. Preporučaju se mnoga sredstva, no nema dokaza da zaista djeluju. U koliko tijelo samo ne ukloni virus, ono što možemo učiniti je ukloniti morfološke posljedice infekcije. Ako je citološki i kolposkopski nalaz pozitivan, najprije valja učiniti ciljanu biopsiju i dobiti konačnu patološko-histološku dijagnozu. U koliko je promjena ograničena na mjesto biopsije, i sasvim malena, početna, izuzetno je moguće da i sama biopsija dovede do izliječenja. U koliko je citološki nalaz 6 tjedana nakon biopsije ponovno pozitivan, pametno je ukloniti čitavu transformacijsku zonu nekom od uobičajenih kirurških tehnika: ledom, ekscizijom električnom omčom, laserom ili nožem. Odluka o tome koju metodu izabrati najvažnija je u žena koje nisu radjale ili još namjeravaju radjati. U onih koje planiraju radjati, u kojih je citološka dijagnoza CIN III ili manja, a kolposkopski nalaz sa sigurnošću isključuje mogući invazivni rak potrebno je primijeniti poštedne kirurške metode: led ili eskciziju električnom omčom ili laserom (LEEP, LLETZ). Ekscizija električnom omčom ili laserom je metoda izbora jer se odstranjuje tanak sloj tkiva (nekoliko milimetara) kojeg je moguće patološkohistološki obraditi i dobiti konačnu dijagnozu. Liječenje ledom je takodjer poštedno, ali se odstranjeno tkivo ne može kvalitetno patološko-histološki pregledati. Nakon poštednih operacija vrat maternice ostaje praktički neoštećen i njegova je funkcija prilikom zanošenja (cervikalni faktor) i u trudnoći (intaktnost unutrašnjeg ušća, očuvana duljina) zadržana. U žena koje ne planiraju više radjati može se napraviti konizacija ( klinasta ekscizija vrata maternice kirurškim nožem prilikom koje se odstranjuje veći dio vrata maternice i može smanjiti njegova duljina i oštetiti unutrašnje ušće). Konizacija je obvezna u žena u kojih se sa sigurnošću ne može isključiti invazivni rak vrata maternice.
S obzirom da navedenim tehnikama ne uklanjamo virus, pametno je prilikom slijedećih kontrolnih pregleda ponoviti izolaciju virusa. Zadržavanje virusa upućuje na trajnu mogućnost ponovne pojave bolesti i zahtijeva dalji trajni pažljiv nadzor pacijentice.

Kod žena generativne dobi daleko najčešći uzrok izostanka menstruacije je trudnoća. No, razloga, naravno ima mnogo. U koliko ponovni test i dalje bude negativan, najpametnmije je javiti se doktoru……VP!

Što je normalna menstruacija

Menstruacija je krvarenje izmaternice koje nastaje nakon naglog pada vrijednosti progesterone I estrogena a nakon involucije žutog tijela stvorenog ovulacijom.
Menstruacije se javljaju s učestalošću od 24-38 dana, izmedju ciklusa varijacija smije biti do 9 dana, trajanje do 8 dana. Menstruacijski ciklus računa se kao razmak izmedju prvih dana krvarenja. Menstruacije su normalne, ako su redovite I onda kada krvarenja traju kraće od 4 dana.
Kod nekih žena, najčešće radi preuranjenog propadanja žutog tijela, gotovo u svakom ciklusu, prije početka prave menstruacije, javlja se oskudno krvarenje u trajanju od dan, dva. To je predmenstruacijsko krvarenje. Obično je beznačajno.
U nekih se slično oskudno krvarenje javlja nakon završene menstruacije. Zove se postumenstruacijsko krvarenje. Obično je beznačajno.
Neke žene imaju oskudno krvarenje sredinom ciklusa, to je intermenstruacijsko ili ovulacijsko krvarenje. Takodjer je beznačajno, a pripisuje se blagom padu vrijednosti estrogena oko ovulacije.