Ultrazvuk

UZV ostaje bazična tehnika probira za prepoznavanje normalne gradje i dijagnostiku malformacija mozga. Ona je relativno jeftina, sigurna i dovoljno reporoducibilna. Poznata su njena ograničenja uz npr. debljinu majke, položaj djeteta ili oligohidramnij. Isto tako, ultrazvučna dijagnostika može biti otežana kod prezentacije glavom u odredjenim položajima glave, a precizno razlikovanje bijele i sive tvari vrlo je teško. Nadalje, progresivno okoštavanje kostiju glave otežava preciznu dijagnostiku struktura mozga nakon navršenih 33 tjedna trudnoće Konvencionalni 2D UZV, no posebice 3D UZV olakšava ranu dijagnozu malformacija djeteta: anencefaliju i akraniju, hidrocefalus, holoprosencefaliju . Uz modernu tehniku, ultrazvuk omogućava kvalitetno razlikovanje normalne morfologije mozga od poremetnji, čak i u slučajevima finijih promjena moždanog parenhima kod poremetnji giracije . Najveći je problem, još uvijek, nemogućnost precizno odrediti uzrok I trenutak nastanka oštećenja bijele tvari ili moždanog infarkta . Ipak, uporabom posebno osjetljivih modernih uredjaja uspjelo se, u slučajevima kasnije jasno razvijene ventrikulomegalije ili porencefalije, otkriti kako su npr. sitne nakupine ehogenog materijala u frontalnim rogovima fetusa zapravo sitne hemoragije koje nastaju tijekom prvog ili ranog drugog trimestra . Evoluciju, dakle, ehogenih fokusa u razvijeni hidrocefalus ili porencefaliju moguće je, longitudinalno pratiti ultrazvukom tijekom napredovanja trudnoće.

Magnetska rezonanca

Slikovne tehnike magnetske rezonancije (MR) predstavljaju relativno novu metodu ocjene anatomije fetusa. Brzinom slikovnog prikaza od 300-400 ms omogućen je prikaz fetusa bez sedacije jer fetalni pokreti više ne smanjuju kvalitetu slike. MR je danas prihvaćena metoda izbora u dijagnosticiranju strukturnih anomalija živčanog i mokraćnog sustava fetusa koje nisu dovoljno razjašnjene ultrazvučnim prikazom. Dijagnoze potvrđene MR-om olakšavaju klinički postupak. Do nedavno, uporaba je MR za vrijeme trudnoće bila isključivo ograničena na dijagnostiku bolesti majke (adneksalne tvorbe, sumnja na zdjeličnu trombozu) dok su slike fetusa dobivene slučajno, ukoliko je područje snimanja bio donji abdomen i zdjelica majke. Kvaliteta snimaka bila je relativno loša zbog dugog primanja signala i većeg broja fetalnih pokreta tijekom tog razdoblja. Napretkom tehnologije i razvojem novih brzih sekvenci, MR je postala važna i korisna dopunska metoda ultrazvučnom u prikazu fetusa. Sada, osim UZV-om, koji je ponekad nedovoljno precizan, snimke MR-om omogućuju olakšano prikazivanje posebice nekih ultrazvuku teško dostupnih fetalnih struktura. U posljednjih desetak godina brze slikovne tehnike MR, kao što su brze spin echo sekvence (half-Fourier single-shot turbo spin echo, HASTE i steady state free precession technique, truFISP), omogućile su prikaz fetusa bez sedacije, neovisno o majčinom položaju za vrijeme snimanja. U mnogim dijagnostičkim zavodima u svijetu uporaba MR u fetalnoj medicini već je rutina jer omogućava snimanje u više ravnina, bolju rezoluciju u odnosu na prikaz UZV-om i CT-om, a ne koristi ionizirajuće zračenje.
Kako bi uporaba MR zaživjela u svakodnevnom kliničkom radu potrebno je definirati indikacije i organske sustave u kojima je ova dijagnostika preciznija od drugih slikovnih tehnika. Usporedno je, za što potpuniju karakterizaciju mogućih patoloških i anatomskih fetalnih promjena, tijesna suradnja između ginekologa sa iskustvom u opstetričkom UZV i radiologa nužna. Danas je MR metoda izbora u prikazu anomalija središnjeg živčanog sustava, prsišta, probavnog i mokraćnog sustava pa je tako postala vrijedan dodatak UZVu u donošenju svakodnevnih odluka o daljnjem tijeku i vođenju trudnoće.
MR se pokazala najkorisnijom u dijagnostici malformacija središnjeg živčanog sustava fetusa i prikazu fokalnih lezija kod npr. moždanog infarkta . Potpuno glatka površina mozga sa tipičnom višeslojnom laminacijom telencefaličke stijenke normalna je slika mozga sve do 27-29 tjedna gestacije. Treba imati na umu da normalna giracija mozga počinje oko 27 tjedna gestacije i traje sve do nakon rođenja. Također je važno misliti na to da mijelinizacija fetalnog mozga započinje u drugom trimestru i da je ograničena na vrlo malo područje mozgovnog stabla i dorzalnog dijela talamusa i stražnjeg kraka capsule interne. Tako je gotovo kompletno nemijelinizirana bijela tvar normalan nalaz većeg dijela fetalnog mozga tijekom većeg dijela gestacije.
Sasvim novo područje u ocjeni fetalnog neuro-razvoja je prikaz i ocjena kortikalne maturacije fetalnog mozga gdje se gleda nastanak cerebralnih girusa i sulkusa . U fetusa s poremetnjama u razvoju mozga postoji značajno kašnjenje u kortikalnom razvoju. Migracijski poremećaji kao u sindromu Walker-Warburg konačno su dostupni antenatalnoj dijagnostici, a MR je sve pouzdanija u ocjeni kortikalne maturacije posebno u starijih trudnoća. U fetusa gestacije 25 tjedna ili starijih, MR ima osjetljivost preko 85% za ispravno prepoznavanje polimikrogirije, shizencefalije i heterotopije; za iste poremetnje specifičnost je preko 90% (14). U fetusa gestacije preko 20 tjedana korištenjem MR može se pratiti stvaranje primarnih sulkusa i najranije modeliranje raznih područja korteksa..
Za procjenu patologije fetalnog središnjeg živačnog sustava kao npr. ventrikulomegalija ili arahnoidne ciste, MR povisuje točnost u otprilike 50% slučajeva . MR-om je moguće prikazati prisutnost corpusa callosuma u fetusa sa UZV postavljenom sumnjom agenezije kao i njegovu odsutnost kod dijagnoze ventrikulomegalije . Zbog nerijetko ograničenih oštećenja križanja interhemisferalnih putova unutar corpusa callosuma, talamokortikalnih projekcijskih putova i uopće periventrikularnih područja, tek će dijagnostika MR-om omogućiti intrauterinu, a ne samo postnanatalnu dijagnostiku nevelikih i multifokalnih oštećenja tkiva mozga koja su posljedica hipoksije ili infekcije. Već je naime pokazano kako je MR prva slikovna metoda kojom je bilo moguće točno dijagnosticirati krvarenje u mozak nerodjenog djeteta .
Najveći je, do danas, medjutim doprinos MR-a u približavanju razjašnjenja precizne etiologije nastanka cerebralne dječje kljenuti u gotovo ročnih i ročnih fetusa tjedana gestacije ili zreliji). Dosadašnja, na UZV dijagnostici bazirana klasifikacija lezija mozga po Papile-u, koristeći prisutnost intrakranijskog krvarenja ili periventrikularnih razrjedjenja i ventrikulomegalije, relativno je dijagnostički i prognostički nespecifična, posebice je teško odijeliti posljedice hipoksično-ishemičkih lezija od lezija druge geneze . Mi smo, pak, prateći fetalni MRI iz skupine visokorizičnih trudnoća, pokazali da se trajna oštećenja mozga najčešće susreću u djece koja tijekom trudnoće nisu imala uobičajene znakove hipoksije . Unutar skupine pak od 273 od dječje cerebralne kljenuti oboljele djece, O’Shea je, koristeći MR fetalnog mozga, u većine našao fokalne infarkte, malfmormaciju giracije, periventrikularnu encefalomalaciju, a u gotovo trećine posve uredan nalaz. Medjutim, MR mu je omogućio jasno razlikovanje hipoksično-ishemičkih lezija od onih druge geneze, pa je tako npr. pokazao kako je samo 5% djece imalo hipoksično-ishemičku etiologiju, što je, kao i rezultat našeg rada , legislativno, od najvećeg mogućeg značenja.

Ne, dufaston nema veze s tim….. Vjerojatno stte povišen tlak imala i prije, samo niste ga mjerila….Treba vremena da se nadje pravi lijek koji će regulirati krvni tlak, a tada možete opet pokušati zanijeti. Možda će, u trudnoći, trebati promijeniti način liječenja jer se svi lijekovi ne smiju davati trudnicama.VP!

2. Intrauterini zastoj rasta djeteta-„intrauterine growth restriction“

Uvod

Intrauterina restrikcija rasta djeteta jedna je od najčešćih poremetnji trudnoće. Zastoj rasta povezan je izravno ili neizravno s oko trećinom umiranja ploda unutar maternice za vrijeme trudnoće i značajno povećava morbiditet novorodjenih . Procijenjeno je kako u ročne novorodjenčadi, ona rodjena pothranjena umiru 5 puta češće no djeca koja su normalno uhranjena . Shodno tome ocjeniti rast ploda I prepoznati poremetnje rasta u samoj trudnoći ima najveće moguće značenje.

Normalni rast fetusa

Rast svih tkiva i organa posljedica je prolaska kroz proces hiperplazije i hipertrofije. Fetalni rast prolazi kroz tri razdoblja: Tijekom prvog razdoblja koje traje do 16. tjedna broj stanica ubrzano se umnaža, to je razdoblje hiperplazije. Tijekom drugog razdoblja koje traje do 32. tjedna, broj stanica se umnaža, no sporije no ranije, a dimenzije stanica se povećavaju. To je razdoblje hiperplazije I hipertrofije. Nakon 32. tjedna, broj stanica više se ne povećava, povećava se samo njihova veličina. To je razdoblje hipertrofije I obilježeno je gomilanjem masti I glikogena u fetusu. Dinamika rasta različita je u različitih vrsta. Fetus mačke raste prosječno 0.09 grama na dan, a kita prosječno i do 9 kg na dan. Fetus čovjeka prosječno raste 12.5 g dnevno, i konačno do konca trudnoće, od jedne oplodjene jajne stanice reda veličine mikrona poraste 6 milijardi puta. Fetus čovjeka porasta 5 grama dnevno oko 15. tjedna, 15-20 grama dnevno oko 25. tjedna I oko 30 grama na dan tijekom 35. tog tjedna. Biološke varijacije izmedju pojedinih zdravih fetusa ipak su vrlo različite.

Tri su osnovna činitelja rasta: genetski potencijal, unutrašnji činitelj vezan uz djelotvornost majčina organizma I posteljice i činitelji okoline Genetski činitelj uključuje rasu, porijeklo, specifičnosti genetskog potencijala određene jedinke i daje tzv. potencijal za rast. Zahvaljujući genetskim razlikama postoje različitosti normalne prosječne porođajne težine u različitim sredinama; ona varira između 2800 g i 3600 g. Od unutrašnjih čimbenika (posteljica I fetus) spominju se fetalni hormoni i činitelji rasta. Zanimljivo je kako fetalni inuzlin I proinzulinu slični činitelji rasta ( “insulin like growth factors-I i II ( IGF-I i IGF-II) imaju dokazanu ulogu u regulaciji rasta fetusa. Inzulin uglavnom regulira somatski rast i gomilanje masti. Inzulinu slični činitelji rasta stvaraju se u svim fetalnim stanicama i jako su djelotvorni poticatelji umnažanja broja stanica i poticatelji su diferencijacije. IGFII najbolje korelira s konačnom težinom na rodjenju ). Ulogu u rastu djeteta imaju geni debljine, npr. „obesity gene“ koji stvara leptin, a on odlično korelira s težinom na rodjenju. Osim glukoze, koja je najizravnije povezana s rastom fetusa čovjeka, rast fetusa regulira dostupnost aminokiselina i lipida, no pravo značenje ovih posljednjih nutrijenata još nije poznato. U pothranjene novorodjenčadi niske su vrijednosti esencijalnih aminokiselina, slično kao u odraslih osoba koje gladuju , a korištenje triglicerida je poremećeno Abnormalan razvoj posteljice sigurno može poremetiti rast ploda I to na dva načina: poremećenom invazijom trofoblasta koja će poremetiti otvaranje majčinih arteriola i reducirati intervilozni prstor i premećenom ramifikacijom fetalnih krvnih žila koja će smanjiti mogućnost kemokorijalne izmjene tvari. Loša angiogeneza fetalne posteljice javlja se u uvjetima tzv. lokalne “hiperoksije” interviloznog prostora u ranom razdoblju implantacije .“Kaskada” medjuutjecaja brojnih činitelja rasta koji u konačnici omogućuju pravilnu funkciju kemokorijalne membrane, trofoblasta, angiogenezu ili dubinu invazije veznih vila još je nejasna. Za sada je sigurno kako blage poremetnje medjuomjera raznih činitelja rasta u ranoj trudnoći ) ili nekontrolirana apoptoza ) mogu ispoljiti svoj negativan utjecaj, remeteći normalnu oksigenaciju i prehranu djeteta, time uzrokujući upravo intrauterinu restrikciju rasta. Što se tiče okoline, poznato je kako nadmorska visina (nizak parcijalni tlak kisika), izloženost različitim toksinima okoline, pušenje, jako utječu na rast ploda unutar maternice.
Danas se zna da intrauterini rast ima dalekosežne posljedice. Restrikcija rasta povezan je s poremetnjama djelotvornosti kardiocirkulacijskog, respiracijskog sustava I s poremetnjama metabolizma koje će se pokazati tek u odrasloj dobi. Vjeruje se da adaptacija kojom se fetus odupire nepovoljnoj ponudi hrane in utero nepovratno “programira” njegova tkiva za kasniju poremećenu fukciju, npr. sklonost šećernoj bolesti, aterosklerozi .

Restrikcija fetalnog rasta

Djeca porodne težine mala za gestacijsku dob tradicionalno su nazivana djecom koja su patila od intrauterine reradacije rasta, „intrauterine growth retardation“. Taj naziv danas je zamijenjen primjenljivijim nazivom intrauterine restrikcije rasta, „intrauterine (fetal) growth restriction“.
Tradicionalno, pothranjenost se uočavala tek po porodu i osnivala se na mjerenju porođajne težine ploda koja se usporedjuje s očekivanom porođajnom težinom za gestacijsku dob, spol djeteta i rodnost majke. Pothranjena novorodjenčad su mala za dob trudnoće („small for gestational age“). Danas se rast djeteta pokušava procijeniti ranije, tijekom antenatalne procjene rasta. Nadalje, pokušava se ocijentiti u kojoj mjeri dijete slijedi genetski zadani potencijal rasta “growth potential realization index”, (GPRI) .
Intrauterini rast djeteta usporedjuje se s krivuljama, nomogramima intrauterinog rasta i kod odstupanja postavlja se dijagnoza intrauterine restrikcije rasta.
Krivulje rasta specifične su za populaciju i sve usporedbe najbolje je raditi unutar populacija. Novorođena djeca po tjelesnoj težini mogu biti:
– Maleni za gestacijsku dob (porođajna težina ispod 10-te centile za trajanje trudnoće)
– Normalni za gestacijsku dob (porođajna težina između 10 i 90 –te centile za trajanje trudnoće), te
– Veliki za gestacijsku dob sa porođajnom težinom iznad 90-te centile .

Ova podjela je najèešæe u uporabi no I na nju ima brojnih primjedbi. Za pretpostaviti je kako je poremetnja perinatalnog ishoda najèešæa u prvoj skupini, no, na velikim studijama, nadjeno je kako nema znaèajnih razlika u perinatalnom mortalitetu usporeðujuæi djecu porodne težine ispod lo.te percentile sa skupinom djece koja ima normalnu težinu za gestacijsku dob. Najlošiji perinatalni ishod pokazuju djeca èija je težina ispod 3- æe centile za dob trudnooæe, a to su djeca èija je težina ispod dvije standardne devijacije oèekivane težine za dob, paritet i rasu . Neki rabe granicu na 5.-toj percentili. Smanjivanjem graniène percentile smanjuje se uèestalost dijagnosticirane intrauterine restrkcije rasta, ali se poboljšava toènost prepoznavanja najriziènije djece. Obrnuto proporcionalne vrijednosti perinatalnog mortaliteta i percentile uhranjenosti na porodu dobro su poznate u literaturi . Prema razlièitim istraživaèima, do sada opisane graniène vrijednosti male težine za dob variraju èak izmedju 25-te i 3-æe centile u svezi sa poroðajnom težinom . U klinièkom radu, dogovorno, najèešæe se za dijagnozu maleno za dob rabe vrijednosti ispod 5-te odnosno 10-te centile tjelesne težine sa korekcijom za spol djetet. Sve procjene rasta djeteta bazirane su još uvijek na porodnoj težini ili pokazateljima intrauterinog rasta. Još uvijek nemamo moguænosti procijeniti kakva je stopa rasta, odnosno nemamo naèina procijeniti koja djeca ne uspijevaju slijediti svoj naslijedjeni genetski potencijal, ne uspijevaju narasti do velièine za koju su genetski programirana, a rodjena su težinom iznad 10.te percentile. Dakle, težinske percentile na porodu pa I sama usporedba intrauterinog rasta sa standardima za populaciju nepotpuna su mjera rasta djeteta unutar maternice. Brzinu, stopu rasta I odstupanje od te stope omoguæit æe samo mjerenje intrauterinog rasta ultrazvuènim biometrijskim metodama uz neki pokazatelj genetskog potencijala za rast. Vjeruje se kako genetski potencijal rasta najzornije pokazuje percentila intrauterinog rasta tijekom drugog tromjeseèja trudnoæe .

Intrauterina retardacija rasta može biti asimetrična ili simetrična, rana ili kasna. Ova je podjela klinički zgodna I rabi se godinama, no rast I poremetnje puno su kompleksnije no što je to ova jednostavna podjela. Simetrična restrikcija rasta postoji kada su u djeteta jednakomjerno smanjeni svi biometrijski mjerljivi parametri; u asimetrično pothranjenih smanjena je samo uhranjenost djeteta (vrijednost opsega abdomena) i najčešće nastaje zbog poremetnje u djelotvornosti posteljice. Rana restrikcija rasta (prije 32. tjedna trudnoće) najčešće se povezuje sa kromosomskim anomalijama ploda, kongenitalnim infekcijama i nedostatnošću djelotvornosti posteljice koja nastupa tijekom prve polovine trudnoće. Kasna retardacija rasta najčešće je posljedica nedostatnosti djelotvornosti posteljice koja nastupa tijekom trećeg tromjesečja trudnoće. Insuficijencija posteljice najčešće se definira kao nedovoljna opskrba ploda kisikom i hranjivim tvarima koje su potrebne za normalan rast i razvoj ploda. To nije prava insuficijencija organa poput one koju susrećemo nakon oštećenja srca ili bubrega u odrasloj dobi. Placentarna insuficijencija najčešće je posljedica nepravilnosti u najranijim razdobljima implantacije ili tijekom procesa diferencijacije majčine i fetalne posteljice). Eventualne korekcije, dakle, moguće su samo u najranijim razdobljima trudnoće. Upitno je, može li se ikada, u kasnijoj trudnoći, nadoknaditi nedostatna transformacija spiralnih arterija u utroplacentarne krvne žile, proces koji normalno mora biti završen do 20. tjedna trudnoće. Jednako tako, pitanje je je li moguća dodatna ramifikacija i vaskularizacija fetalnih resica nakon razdoblja kada se primarni vili normalno dijele na sekundarne, tercijarne itd. do terminalnih, i može li dodatna ramifikacija nadoknaditi nedostatnosti u diferencijaciji fetalne posteljice u ranoj trudnoći.

Intrauterini rast koji slijedi naslijedje, “growth potential realization index”, (GPRI) vrlo je važan. On je određen rastom u drugom tromjesečju trudnoće . U koliko je GPRI normalan neki istraživači razlikuju čak 15 razlicitih vrsta restrikcija rasta koje obilježavaju različite kombinacije smanjenja porođajne tjelesne težine ploda, opsega glavice, opsega trbuha, opsega grudnog koša sa korekcijom za jednoplodne ili višeplodne trudnoće. Sve te različitosti lako je uočiti nakon poroda mjereći parametre u novorodjenčeta. Klinička svakodnevica I donošenje važnih odluka ovisi pak o informacijama koje prikupljamo prije poroda, u antenatalnom razdoblju. Antenatalne informacije dobivaju se kliničkom ocjenom rasta i moraju biti popraćene objektivnim mjerljivim parametrima bez kojih se ne smije postaviti konačna dijagnoza. Objektivne parametre rasta za vrijeme intrauterinog razvoja dobijamo mjerenjima veličine maternice I ploda. Uz ultrazvuk i druge dijagnosticke metode (magnetska rezonancija, roentgen) mogu naravno biti korištene za objektivnu ocjenu veličine ploda i mjerenje parametara koji nam mogu pomoći pri ocjeni rasta. Zbog tehničkih karakteristika, ni roentgen ni MR nisu pogodne za svakodnevni rad. Ultrazvučna mjerenja, uz pravilnu interpretaciju dobivenih vrijednosti, od neobične su važnosti za svaku trudnoću. Interpretacija UZV nalaza ovisi o pet bazičnih pravila.

1. Točnost ultrazvuka u ocjeni starosti ploda obrnuto je proporcionalna gestacijskoj dobi.
Zna se da fetalni rast nije konstantan tijekom cijele trudnoce i varijacije u veličini ploda postaju sve veće u kasnijim stadijima trudnoće. Pogreške nastale mjerenjima u kasnijoj gestacijskoj dobi postaju sve više izražene. Za pravilnu ocjenu gestacijske starosti ploda potrebito je učiniti prva ultrazvučna mjerenja ploda što je to moguće ranije.
2. Optimalna metoda za ocjenu starosti ploda razlikuje se glede gestacijske starosti ploda
Metoda biometrijskog mjerenja koje ćemo izabrati u procjeni starosti ploda ovisi o gestacijskoj dobi u kojoj obavljamo pregled . U ranoj trudnoci to će biti udaljenost tjeme-tritica, u kasnijim stadijima trudnoće biparijetalni promjer i duljina femura.
3. Pogreške prilikom samoga mjerenja identične su i neovisne o trajanju trudnoće
Aksijalna rezolucija ultrazvučnog snopa neovisna je o veličini mjerenog predmeta, pa veličina mjerenog dijela tijela djeteta nema utjecaja na mjerene vrijednosti. Pogreške su neovisne o trajanju trudnoće.
4. Točnost ocjene gestacijske starosti raste ukoliko se u mjerenja uključuje više mjerenih parametara
Kombinacija mjerenih fetalnih parametara koji se upotrebljavaju u ocjeni gestacijske starosti ploda superiornija od pojedinačnog mjerenja.
5. U kasnijim stadijima trudnoće određivanje gestacijske dobi poboljšano je serijskim mjerenjima
U kasnijim razdobljima trudnoće pojedinačno mjerenje ne bi se smjelo upotrebljavati u ocjeni gestacijske starosti ploda. Serijska mjerenja u razmacima od 2-3 tjedna olakšavaju postavljanje približne procjene starosti trudnoće.

Osim klasične biometrije, pouzdanost u predvidjanju intrauterinog zastoja rasta, poglavito asimetrične pothranjenosti, pokazuje dijagnostika doplerom. U tom je pogledu pored dijagnostičke pouzdanosti pupčane arterije I aorte, najpouzdaniji cerebroplacentarni omjer, koji je bezrezervno ispod 1 u asimetrično pothranjene novorodjenčadi.

Može biti jer može pogodovati infekciji. To su obično polipi koji nastaju zbog preobilno stvorene decudue, sluznice maternice promijenjene zbog trudnoće i s porodom nestaju. Smijete stavljati vaginalete…..Nakon završenog babinja, potrebno je provjeriti jel polip nestao ili postoji i dalje……