Hormonsko nadomjesno liječenje u perimenopauzi

Prema preporukama većine svjetskih urdužena za ginekologiju I opstetriciju ,hormonsko nadomjesno liječenje (HRT) daleko nadmašuje rizike u žena koje su zdrave, unuatr su 10 godina od menopause I mladje su od 60 godina. Osnovne kontraindikacije za HRT su preboljeli rak dojke, aktivna bolest jetre, preboljela tromboza ili trombotički incident, koronarna I cerebrovaskularna bolest (“moždani udar”).

Kod žena koje imaju maternicu, uz estrogen koji će ublažiti većinu simptoma I spriječiti većinu posljedica prestanka funkcije jajnika, obezatno je dodati gestagene. U žena koje nemaju jajnika, estrogen je opravdano dati kao jedini lijek.

Estrogen se može dati na razne načine: najčešće se daje na usta, peroralno, ali se može primjeniti preko kože I preko rodnice. Za to postoje razne emulzije, kreme, flasteri , gelovi, u obliku spreja ili vaginalni pripravci. Za žene koje žele riješiti probleme propadanja tkiva vanjskog spolovila I sustava za mokrenje mogu uzimati samo lokalne pripravke. Žene koje imaju sistemske tegoba, trebaju lijek koji se resorbira u krvotok.

Lijekova koji imaju učinak estrogena ima nekoliko: oni koji sadržavaju estrogen (pretežito estron) izdvojeni i z mokraće trudnih kobila, estradiol koji je sintetiziran I biološki je potpuno identičan prirodnom estradiolu (izvor je soja I druge biljke), esterificirani estrogen, etinil estradiol (sadrže ga kontracepcijske pilule) itd….Najniža doza u preparatu koji je dostupan na tržištu trebala bi biti dostatnom spriječiti koštane promjene I napadaje vrućine u većine žena. Medjutim, dozu je uvijek potrebno prilagoditi svakoj pojedinoj pacijentici sukladno njenim osobitostima. U tu svrhu razni pripravci estrogena pripremljeni su različitim dozama. Optimalnu individualnu dozu katkad je potrebno prilagoditi za odredjenu pacijenticu nakon odredjivanja vrijednosti estradiola u krvi.

Kod žena u kojih je korisno estrogenima popraviti sintezu  proteina u jetri ili nemaju povišene vrijednosti kolesterola u krvi, savjetuje se davanje estrogena na usta. U žena u kojih pak želimo sniziti vrijednosti kolesterola ili poboljšanje sinteze nekih proteina u jetri za njih nije korisno ili je čak štetno, savjetuje se primjena pripravaka koji se apliciraju na kožu. Vjerujemo da se davanjem estrogena preko kože smanjuje rizik tromboembolija I inzulta u mozgu. Za očuvanje kostiju primjena estrogena preko kože jednako je učinkovita onoj preko usta.

O ostalim prepratima, onima koji sadrže razne I neprovjerene količine hormona I nestandardizirani su (liječenje tzv “bioidentičnim” hormonima, fitoestrogenima,bazedofiksenom, tibolonom itd) pisala sam u blogu o simptomima perimenopause, pa molim to pročitati više tamo. Ponovno upozoravam da ta sredstva nisu provjerena, da osim pozitivnih učinaka sadrže I tvari koje mogu “obrnuti” učinak aktivnog sredstva I da se doze aktivne suspstance od pripravka do pripravka istog sredstva jako razlikuju. Kako je individualno doziranje estrgena izuzetno važno, nemogućnost pravilnog doziranja ostavlja mogućnost hipodoziranja ili hiperdoziranja, što onda učinak sredstva čini neizvjesnim. Medjutim, mnoge žene su ovim pripravcima izuzetno zadovoljne.

Pretjerano zadebljanje sluznice endometrija I čak rak endometrija mogu se javiti već 6 mjeseci nakon davanja samih estrogena. Zbog toga, u svih žena koje imaju maternicu, uz estrogen valja davati neki od gestagena koji će te promjene spriječiti. Daju se trajno, ciklički ili jednom svakih 6 mjeseci, ovisno o dozi estrogena u preparatu I primijećenom učinku na endometrij. Na tržištu postoje brojni gestageni: medroksiprogesteron acetat, prirodni progesterone-didrogesteron, itd. Prirodni progesterone je najbolji jer ima jako protektivno djelovanje na maternicu, a popratni metabolički učinci su blagi ili ih nema.

Krvarenje koje sliči na regularne cikluse može se susresti u dijela žena tijekom prvih mjeseci kombinirane estrgensko-progesteronske terapije.  U koliko se krvarenje nastavi I nakon duljeg razdoblja ili se pojača, može se razmotriti učiniti biopsiju endometrija. Kod žena koje nepravilno krvare prije započinjanja kombiniranog liječenja , biopsija endometrija prije počletka liječenja je obvezna. U većine žena koje su tijekom prvih mjeseci liječenja kombiniranim pripravcima krvarile , krvarenje će posve prestati, najkasnije do 3 godine nakon početka ove terapije. Medjutim, svako ponovno krvarenje razlog je za biopsiju endometrija. Utrazvuk endometrija može biti koristan, ali mjerenjem debljine endometrija ili promatranje izgleda endometrija ne može precizno razlučiti dobroćudne od zloćudnih promjena. Koja debljina endometrija je sigurna nije poznato.

Bez pregleda teško….No, nerijetko, problemi slični Vašima posljedica su ranijeg nepravilnog i nepotrebnog “liječenja”….

Ekosistem rodnice

Domaćin posjeduje mehanizme kojima prepoznaje mikrobe svoje flore, a uljeza uništava, ali nije poznato koji su mehanizmi koji dopuštaju bakterijsku kolonizaciju samo nekim sojevima oportunista. Imunosni sustav domaćina tolerira bakterije jer ih je susreo vrlo rano tijekom embrionalnog života, na njih se «navikao» zbog kronične ekspozicije,one se možda umnažaju brže no što ih imunosni sustav može razoriti ili ih tijelo podnosi je su korisni domaćinu, slično djelovanju bakterija koje nastanjuju probavni sustav i stvaraju vitamin K. Prisutnost normalne flore onemogućuje kolonizaciju, prianjanje, proliferaciju i oštećenje opasnim i virulentnim mikroorganozmima. Organizmi normalne flore natječu se s virulentnim bakterijama za hranu, mjesta prianjanja, možda stvaraju antibakterijske suspstance, citolitičke nusprodukte metabolizma ili bakteriocine koji uništavaju mikrobe stranih sojeva. Poznato je kako je sadržaj i sastav organskih kiselina u izlučevinama rodnice različit uz prisutnost različitih bakterijskih sojeva, a mijenja se nakon liječenja .

Mikrookoliš rodnice djeluje kao dio bakterijskog ekosustava. Mikroorganizmi koji nastavaju rodnicu hrane se eksudatom ili tvarima koje nastaju tijekom metabolizma vaginalnog epitela. Mikrookoliš rodnice upravlja tipom mikroba koji će nastavati rodnicu. S obzirom na promjenljivost epitela tijekom ciklusa, mikrookoliš se stalno mijenja, pa je i flora u različitim fazama ciklusa različita (6). Flora novorodjenčadi obiluje latobacilima, koji se umnažaju zahvaljujući visokim vrijednostima majčinih estrogena. Nakon 30 dana života laktobacili nestaju, da bi se ponovno pojavili u vrijeme menarhe. Tijekom trudnoće, zbog obilja estogena ponovno se umnaža flora rodnice, ali se smanjuje broj sojeva, prevladavaju latobacili i, kasnije tijekom  trudnoće, gljivice. Tijekom menstruacije, pH rodnice raste, povećava se ponuda hranjivih tvari, mijenja se flora rodnice, javljaju se streptokoki i stafilokoki, neki anaerobi. Neki oportunistički stafilokoki nastavaju rodnice nekih žena i normalno ne uzrokuju tegobe. Medjutim,  stvarajući toksin toksičkog šoka (toxic shock syndrome toxin-1), mogu uzrokovati teške infekcije poslijeoperacijskih rana i toksički šok nakon menstruacije.

Najstarije saznanje o korištenju hranjivih tvari iz raspadnutog epitela rodnice je korištenje glikogena iz vaginalnog epitela za rast laktobacila. Kasnije, modernije  bakteriološke studije pokazale su da laktobacili nisu jedini pripadnici normalne mikroflore rodnice. Bakterije koje razaraju glikogen mogu stvarati tvari potrebne u metabolizmu neglikogenolitičkih bakterija, to je simbioza, «cross feeding» kojom različite bakterije pomažu jedne drugoj preživjeti u mikrookolišu rodnice. Cross feeding je dokazan ne samo korištenjem glikogena, već i nekih aminokiselina, a u nekih sojeva anaeroba npr. neke tvari koje metaboliziraju sojevi bacteroides postaju hrana propionibakterijama. Mijenjenje osobina ekosustava mijenja aktivnost normalne mikroflore; mijenja se medjuomjer bakterijskih sojeva, broj pripadnika soja, nastanjuju se drugi sojevi, neki nestaju . Npr. male različitosti ekosustava rodnica i endocerviks uzrok su malim različitostima normalne mikroflore oba dijela genitala. Rodnica i endocerviks imaju različiti pH, u rodnici nema žlijezda, epiteli su različiti, sve to uzrokuje sitne razlike karakteristika tvari koje se pojavljuju u dodiru s mikroorganizmima. Moderna mikrobiologija pokazuje kako niski normalni vaginalni pH ima vrlo važne konzekvence po vaginalnu floru; ne samo da onemogućuje razmnožavanje nekih bakterijskih sojeva, već djeluje na topivost mikronutrijenata ili djelotvornost enzima koje koriste neki sojevi bakterija. Niski pH rodnice nije posljedica samo glikogenolize laktobacilima. Rodnica djevojčica kisela je i prije bakterijske kolonizacije. Nadalje, pH rodnice ne ovisi samo o glikegenolizi; neke bakterije koje metaboliziraju proteine stvaraju bazične produkte, aminokiseline se metaboliziraju u uvjetima niskih parcijalnih tlakova kisika do organskih kiselina ili amonijaka. Rodnica je sredina niskog parcijalnog tlaka kisika, anaerobni mikrookoliš. To znači da dio normalne mikroflore koristi fermentaciju, a ne oksidativni metabolizam. Osobitost  mikrookoliša rodnice je arhitektonika i osobitosti površine, glikokaliks koji omogućuje prianjanje samo odredjenim mikrobima. Neki povrišinski receptori mogu biti jednaki ili vrlo slični za pripadnike normalne flore, ali i za patogene.

Normalan ekosistem rodnice

Mikroorganizmi koji se nalaze u tijelu čovjeka koji nema znakova bolesti čine normalnu, fiziološku floru organa, dijela tijela ili organskog sustava. Mikroorganizmi će se, naime razvijati svugdje gdje nadju povoljne uvjete za život, a ljudsko tijelo, odnosno odredjeni organi pružaju im idealno utočište: postoji stalna temperatura, dovoljno hrane, nema osmotskog stresa, iradijacije, manjka ili suviška kisika. Premda mogu živjeti ograničeno vrijeme izvan mikrookoliša živog tijela, tijelo čovjeka mikrobima zapravo pruža sve što im je potrebno. Organizmi normalne flore dijela tijela nevjerojatno su stabilni i žestoko se opiru invaziji mikroorganizama drugih, stranih sojeva. Oni su odlično uklopljeni u ekosustav tijela. Nakon promjena ekosustava i povratka na prethodno stanje, fiziološka se flora ponovno vraća. Na taj način domaćin vraća ekološku ravnotežu nakon incidenta i olakšava povratak u stanje ishodišnjeg ekosustava. U rodnici žene, nakon pokušaja uklanjanja mikroorganizama dezinficijensima, oporavak i povratak ishodišnje flore uspostavlja se unutar 24 sata do 7 dana. Jednokratno pak davanje antibiotika penicilnskog ili cefalosporisnkog reda ne mijenja mikrofloru rodnice zdrave žene. Dugotrajno pak davanje antibiotika potpomaže pojavu sojeva ishodno otpornih na dati lijek. Danas se vjeruje kako rodnica zdrave žene normalno može sadržavati nekoliko obligatno aerobnih i nekoliko obligatno anaerobnih sojeva, kao i nekoliko fakultativno anaerobnih mikroba. Flora jako varira od osobe do osobe i obično se definira sojem koji predominira. Izvješća, medjutim, koji su to sojevi, jako su različita (difteroidi, laktobacili, gram pozitivne bakterije – zlatni i kožni stafilokok, streptokoki skupina A, D i E, koliformne bakterije, anaerobi, mikoplazme, gljivice). Mikrobiologija svakodnevno otkriva nove sojeve mikroba koji nastavaju rodnicu.  Laktobacili i difteroidi zapravo su apatogeni, za stafilokoke to se ne može reći sa sigurnošću. Premda su u nekih osoba apatogeni, streptokoki su okrivljeni za brojne infekcije kojih je ishodište u rodnici. Jednako opasna može biti E. coli i brojni anaerobni sojevi; za sve njih tipična je virulentnost nakon npr. oštećenja tkiva, operacijskih zahvata, poroda ili u uvjetima oslabjele imunološke reaktivnosti organizma.  U zdrave žene koja nema tegoba može se, pažljivom mikrobiološkom obradom izolirati čak 5-15 sojeva mikroba, a ti, tzv. oportunistički patogeni, uzrokovat će infekcije samo u odredjenim uvjetima. Tako npr., nakon operacijskih zahvata, oportunistički patogeni, E. coli, Bacteroides ili Prevotella, stafilokoki, pa čak i clostridium perfringens nerijetko uzrokuju miješane infekcije rane ili zdjelične upale. Mehanizam je sinergizam; oportunisti su slabo virulentni, pa infekciju uzrokuju samo kada djeluju zajednički. Sličan se mahnizmom objašnjava nastanak oportunističke infekcije u trudnoći. Vjeruje se kako normalno postoji ravnoteža izmedju pojedinih mikroba rodnice i tijela trudnice, no neki poremećaj ravnoteže olakšat će ascenziju mikroba do plodovih ovoja, slijedi nerijetko opasna intraamnijska infekcija.

Većina infekcija iz rodnice potječe od uobičajene, oportunističke vaginalne flore. Kod infekcija ta normalna flora najčešće nije zamijenjena obligatnim patogenima, već se sama biologija uzročnika na neki način mijenja. Primjer su infekcija kandidom, bakterijska vaginoza i trihomonijaza. Kandida normalno nastanjuje rodnicu, u malim kocentracijama ne izaziva tegobe ili upalu. Porast koncentracije gljivica, porast virulencije gljivica, promjena medjuomjera micelij: spore u korist micelijskih oblika povećava patogenost i uzrokuje infekciju. Kvanititativne promjene flore, pad količine laktobacila, porast količine gardnerele i anaeroba roda mobiluncus manifestira se pak kao bakterijska vaginoza. Premda nije oportunist, trihomonas olakšava rast nekih anaerobnih bakterija u rodnici i uzrokuje promjene ekosustava vrlo slične vaginozi.