Prijevremeno prsnuće vodenjaka prije termina

12.12.2016 | Blog

Kada plodova voda otječe, a trudovi još nisu počeli govorimo o prijevremenom prsnuću vodenjaka (RVP). Prema podacima iz literature RVP se susreće u oko 25% svih trudnoća, odnosno oko 2.5% trudnoća prije navršenog 37. tjedna (PRVP). Učestalost RVP-a prema gestacijskoj dobi može se prikazati zvonolikom krivuljom sa duljim lijevim krakom, tj. sa pomakom i padajućom apsolutnom učestalošću prema kraćem trajanju trudnoće. PRVP nastupa najčešće izmedju 34 i 36 tjedana. Medju prijevremenim porodima oko trećina počinje prijevremenim prsnućem vodenjaka. Za razliku od ročnih poroda u kojih više od 90% trudnica s RVP dobiva trudove unutar 24 sata, u trudnoća prije tremina trudovi mogu izostati tjednima, a tada je postupak, s obzirom na niz komplikacija koje prate konzervativni pristup, uvijek dvojben, a ishod nepouzdan. Dosadašnja istraživanja pokazuju naime, visok perinatalni mortalitet djece rodjene iz trudnoća s PRVP ; 100 promille do 32. i oko 20 promille nakon 32. tjedna. Naša iskustva potvrdjuju naročit porast ugroženosti djece rodjene 5 ili više dana nakon PRVP-a. Stara dakle nedoumica u perinatologiji – roditi nezrelo novorodjenče ili pokušati produljiti trudnoću uz rizik za dijete i majku nije još riješena. PRVP bi bilo najbolje spriječiti, no to za sada ne uspijeva jer uzrok ovoj komplikaciji nije poznat. Infekcija se kao pokretač spominje najčešće, no učešće u nastanku ove komplikacije mogle bi imati i brojne druge poremetnje. Za sada pokušavamo postupak individualizirati nastojeći smanjiti rizik. Ovo posljednje tim više što nove, velike, nadzirane studije nalaze kako PRVP, neovisno o trajanju i gestacijskoj dobi kod pojave simptoma nema dugoročno nepovoljan ishod po dijete, u koliko se ne razvije ascendentna infekcija ili trudnoća završi vrlo ranim prijevremenim porodom . 

UZROCI

MEHANIČKA SVOJSTVA PLODOVIH OVOJA

Plodove ovoje gradi amnion i višeslojni korion izmedju kojih je gusto vezivno tkivo gradjeno od obilja kolagena i malo elastina. Prehranjuju se difuzijom iz decidue. Epitel ovoja normalno se ljušti, ali i neprekidno obnavlja. Napredovanjem trudnoće ovoji bliži vratu maternice sve su slabije prehranjeni, a mehanička veza izmedju koriona i decidue slabi. Stvaranje donjeg segmenta maternice i promjene na njenom vratu u terminu prati formiranje vodenjaka, a on je normalnog histološkog izgleda kada puca kod ušća otvorenog više od 4 cm uz normalan intrauterini tlak. Plodovi ovoji normalnog histološkog izgleda prsnut će prijevremeno samo uz višestruko povećan intrauterini tlak. Ovoji koji prsnu prijevremeno, uz održan i zatvoren vrat maternice degenerativno su promijenjeni – amnion nekrotičan, korion razoren, nema vitalne decidue. Značajno je medjutim da te promjene ne prati povećan broj leukocita na mjestu razdora, pa je prirodjena slabost ovoja i vezivnog tkiva uopće, moguće objašnjenje ponavljanih  PRVP-a u nekih trudnica. Elastičnost ovoja omogućuje prilagodbu rastu intrauterinog tlaka napredovanjem trudnoće. Ponavljano istezanje ili pritiskanje kod povišene maternične aktivnosti prije termina može stvoriti napuknuća, a ona olakšati PRVP kod minimalnog dodatnog rastezanja. Povišen intrauterini tlak i trajnji mehanički učinci mogu dakle uzrokovati prsnuće ovoja bez prisutne infekcije . 

BIOKEMIJSKE PROMJENE PLODOVIH OVOJA

Količina kolagena normalno opada prema terminu poroda, a ovoji koji prskaju prijevremeno sadrže manje kolagena, posebice kolagena tipa III. Slabljenje kolagena mogu izazvati i brojni enzimi, npr. kolagenaze, proteaze, esteraze, tripsin, peroksidaza, matriks metaloproteinaze kojih normalno ima u sekretu rodnice ili se stvaraju uz bakterijsku kolonizaciju  pseudomonasom, stafilokokima, streptokokima skupine B, koliformnim bakterijama, ureaplasmom urealitycum. Iste enzime stvaraju i leukociti, pa prijevremeno prsnuće može biti posljedica odgovora domaćina,”host reaction” na nespecifični upalni podražaj. Prirodni inhibitor proteaza, alfa1 antitripsin, najzastupljeniji je u plodovoj vodi izmedju 20. i 30. tjedna trudnoće, a njegov manjak olakšava prsnuće. Pretpostavlja se kako nepoznati činitelji koji mijenjaju medjuomjer aktivnosti proteolitičkih tvari i njihovih inhibitora pogoduju PRVP-u . Medju bakterijama, najčešća je i, za nastanak PRVP i dijete najopasnija ureaplasma urealitycum.

PREPOZNAVANJE trudnoća s rizikom za PRVP

Klinički pokazatelji su brojni no nepouzdani:

– prethodni pobačaji

– višeplodne trudnoće i polihidramnij

– krvarenja tijekom trudnoće

– prethodne operacije na maternici

– cervikovaginalna bakterijska flora

– bakterijska vaginoza i pH vaginalnog iscjetka

– neki vitamini, elementi, pušenje, način života

– pregledi tijekom trudnoće

– RACZ

Biokemijski pokazatelji su brojni, dvojbene pouzdanosti:

– znak napredujućeg proteolitičkog i/ili mehaničkog razaranja izvanstanične ekstracelularne tvari

– serumska intersticijska kolagenaza

– serumske vrijednosti metabolita kolagena

– povišene vrijednosti intraamnijskog IL-8

– povišena vrijednost cervikalne granulocitne elastaze

– fetalni fibronektin

POSTUPAK KOD SUMNJE NA PRVP

I Dijagnoza:

– pregled u spekulima i test kompresom

– sušenje vaginalnog iscjetka-mikroskopski pregled osušenog razmaza

– pH vaginalnog iscjetka

– UZV – količina plodove vode

– ACZ – indigokarminom

– AFP i PRL u vaginalnom iscjetku

– Kittrich – citološki nalaz fetalnih elemenata u vaginalnom iscjetku

ODLUKA O POSTUPKU

Nakon postavljene dijagnoze valja procijeniti gestacijsku dob, težinu i zrelost djeteta i nastojati ustanoviti komplikacije. Trudnica mora biti hospitalizirana. Premda nije moguće govoriti o jedinstvenom protokolu, večina istraživača se slaže da kod trudnoće mladjih od 24 tjedna i postojećih kontrakcija, infekcije, krvarenja, ali i uz izričitu želju roditelja trudnoću valja dovršiti. U koliko nema infekcije, krvarenja ili znaka distresa može se čekati uz transport trudnice u tercijarne ustanove i često praćenje stanja majke i djeteta. Otvoreno je pitanje svrsishodnosti tokolize, preventivnog davanja antibiotika i kortikosteroida. Isti konzervativni postupak preporuča se i kod trudnoća od 24-32 tjedna ako nema kontrakcija, infekcije ili distresa. Kod infekcije ili distresa valja završiti i trudnoće od 24-32 tjedna. Trudnoće starije od 32, odnosno 34 tjedna uz dokazanu zrelost djetetovih pluća valjalo bi završiti. Infekciju i  rani prematuritet svakako valja izbjeći. U ostalih trudnoća, izgledi za dijete nakon ranog prsnuća vodenjaka, uoči 28. tjedna ili ranije  bitno su povoljniji no što se ranije vjerovalo.

Preventivno davanje antibiotika

Placebo-kontrolirane prospektivne studije pokazuju da se parenteralnim davanjem antibiotika produljuje razdoblje izmedju prsnuća vodenjaka i poroda, no bez značajnijeg smanjenja perinatalnog i neonatalnog mortaliteta i morbiditeta ili učestalosti prijevremenih poroda. Nekim kombinacijama antibiotika uspjelo se smanjiti neposredni infekcijski morbiditet majki i djece, ali je za stvaranje preciznih preporuka davati antibiotik preventivno ili ne, i koji, potrebno sačekati rezultate istraživanja koja su u tijeku. Produljenje latentnog razdoblja uz liječenje ipak se pokazalo djelotvornim jer omogućuje sazrijevanje pluća potaknuto parenteralno datim kortikosteroidima. Upalu, naime, valja liječiti rano. Liječenje upale ili kolonizacije vrata maternice u ranoj trudnoći ima povoljan učinak na dalji tijek trudnoće, njeno trajanje i smanjenje učestalosti PRVP. Slijedimo preporuku Američke pedijatrijske akademije o profilaksi infekcije beta hemolitičkim streptokokom penicilinom u jednoj dozi  u svih trudnoća s PRVP.

KOMPLIKACIJE KONZERVATIVNOG POSTUPKA

1. Prijevremeni trudovi (25)

Dvadeset do 40% trudnica s PRVP dobije trudove unutar 24 sata od prsnuća i to zato jer PRVP ili slijedi neprepoznate kontrakcije, uzrokovan je infekcijom ili starim krvarenjem ili abrupcijom ili podražljivost miometrija slijedi nagli pad volumena. Do 8o% trudnica zbog tih razloga ili zbog sekundarne infekcije dobije trudove unutar 7 dana. Učinkovitost tokolize koja bi trebala spriječiti trudove je dvojbena.

2. Infekcija majke i/ili djeteta

Susreće se u do 30% trudnoća nakon PRVP. Učestalost ovisi o gestacijskoj dobi I trajanju latentnog razdoblja. Amnionitis, endomiometritis i sepsa majke i bronhopneumonija djeteta očiti su znak intraamnijske infekcije nakon  PRVP-a. Histološka dijagnoza korioamnionitisa ne korelira medjutim ni s kliničkom slikom, bakteriološkim nalazima u plodovoj vodi ili stanjem djeteta. Klinička dijagnoza manifestne intraamnijske infekcije je laka, no problem su latentne infekcije koje je teško dijagnosticirati, ali i definirati zbog dvojbenog “zlatnog standarda”.

Liječenje:

Parenteralnim davanjem nekih antibiotika, npr. ampicilina i nekih cefalosporina, mogu se postići terapijske koncentracije u fetusu i plodovoj vodi, ali je odluku o najdjelotvornijem antibiotiku teško donijeti bez prethodne bakteriološke obrade. Preporuča se porod započeti najkasnije 12-18 sati nakon sigurno postavljene dijagnoze, ako je trudnoća starija od 30 tjedana. Porod valja voditi prema opstetričkim pravilima. Nema dokaza da operacijsko dovršenje smanjuje pobol ili umiranje novorojenčadi.

3. Komplikacije zbog pritiska ili ispadanja pupkovine

4. Prijevremeno ljuštenje posteljice

5. Deformacije i hipoplazija pluća

6. Sindrom respiracijskog distesa (RDS)

7. Tromboembolijske komplikacije zbog trajnije imobilizacije u postelji

KOMPLIKACIJE AKTIVNOG POSTUPKA jednake su mogućim komplikacijama svakog prijevremenog poroda: RDS, bronhopulmonalna displazija, intrakranijalno krvarenje, trajne neurološke poremetnje, otvoreni ductus Botalli, nekrotizirajući enterkolitis, hiperbilirubinemije, druge rjedje komplikacije nezrelosti i neonatalno umiranje.

Spontani i ponavljani pobačaj

12.12.2016 | Blog

Definicija

Godine 2005 Europsko udruženje za humanu reprodukciju i embriologiju uvelo je obnovljenu terminologiju za definiranje spontanog pobačaja. Trudnoća koja je izgubljena nakon dokaza prisutnosti korionskog gonadotropina u urinu ili porasta njegovih serumskih vrijednosti, a prije no što je vidljiva ultrazvukom ili nije dokazana patološkohistološkim pregledom naziva se gubitkom biokemijske ili pretkliničke trudnoće. Klinička trudnoća je ona koja je potvrdjena ultrazvukom ili patološkohistološkim pregledom. Gubitak kliničke trudnoće dijeli se na gubitak rane trudnoće (prije navršenih 12 tjedana gestacije) i kasni pobačaj  ( od 12-21 tjedan gestacije). Premda nema suglasnosti glede definiranja ponavljanog spontanog pobačaja, ponavljanim gubitkom trudnoće najčešće se definira uzastopni gubitak od tri i više trudnoća.

Učestalost

Smatra se da se na svakih 100 oplodjenih jajnih stanica čovjeka radja  najmanje 10 do najviše 25 djece. Većina trudnoća gubi se spontanim pobačajem i to to češće što je trudnoća kraća. Najviša stopa gubitka trudnoća u razdoblju je biokemijske trudnoće i u ranoj fazi implantacije . Drži se da se nepravilno razvija i gubi oko 30 % trudnoća prije implantacije i oko 30% u razdoblju neporedno nakon početka implantacije, a prije no što je uopće nastupio izostanak menstruacije. Medju kliničkim trudnoćama, u razdoblju rane trudnoće gubi se oko 15% trudnoća. U žena sa klinički urednim menstruacijama, odnosno u onih sa “kratkotrajno odgodjenom menstruacijom” sistematsko odredjivanje vrijednosti beta HCG-a omogućilo je upoznavanje učestalosti gubitka pretkliničkih trudnoća. U njih je nadjena visoka učestalost beta HCG pozitiviteta, dakle trudnoća koju su prepoznate samo zahvaljujući biokemijskoj identifikaciji trofoblasta. Upoznavanje  i korištenje novih biokemijskih markera rane trudnoće (predimplantacijske) dat će uvid u vjerojatno još višu proporciju gubitka ranih trudnoća. Ova okolnost objašnjava izrazito nisku fertilnu sposobnost čovjeka. Gubitak kasnh kliničkih trudnoća iznosi do oko 10% .

Učestalost habitualnih pobačaja ranije je često precjenjivana zbog korištenja neuvjerljivih i neprovjerenih epidemioloških postupaka. Danas se računa da ponavljani gubitak kliničkih trudnoća brine oko 1% žena, a ponovljeni gubitak pretkliničkih čak i do 3% žena (3).

Mehanizmi i razlozi za gubitak trudnoće

Smatra se da je sporadični spontani gubitak pretkliničke i rane kliničke trudnoće najčešće  fiziološki fenomen kojim se sprečava daljnji razvoj oštećenih plodova ili plodova s aberacijama kromozoma. Istraživanja su pokazala da je 85% fetusa kod ranih kliničkih pobačaja strukturno malformiranih, a čak njih 75% ima abnormalni kariotip.   Analizirajući sve blastomere predimplantacijskih embrija nadjeno je da ih čak 90% nosi bar jednu kromozomopatiju u jednoj ili više stanica.  

Nasuprotom tomu, što je više uzastopnih gubitaka trudnoća, kromozomopatije su sve rjedje , pa je vrlo vjerojatno da je uzrok ponavljanih spontanih pobačaja posve drugačiji ,  a ta bolest poseban entitet.

Uzroci spontanih i ponovljenih pobačaja:

1. Anomalije kariotipa

U parova s anamnezom spontanog pobačaja anomalija genoma susreće se i do 5-10 puta češće no u zdravoj populaciji. Najčešće su balansirane i nebalansirane translokacije  i  inverzije. One nemaju nikakav učinak na fenotip  nositelja, ali u ploda mogu uzrokovati pobačaj i to to češće što je količina nebalansiranog ili prenesenog genetskog materijala veća. Premda je ranije odredjivanje kariotipa roditelja u parova s ponovljenim pobačajima bila obvezna, danas ta indikacija više nije tako čvrsta. Testiranje se radilo kako bi se izdvojili parovi kod kojih je pametno planirati prenatalnu dijagnostiku tijekom iduće trudnoće jer je opasnost radjanja djeteta s kromozomopatijom povišena. Medjutim, velika studija u kojoj su usporedjivani parovi nakon ponovljenih spontanih pobačaja, nadjeno je da su izgledi radjanja zdravog djeteta jednaki kod nositelja translokacije i kod onih koji nisu nositelji translokacije, a u obih izgledi da bolesni fetus preživi do vijabiliteta izuzetno niski ( 0,8%). Zbog toga se u svijetu kariotipizacija roditelja provodi danas samo u parova u kojih je rizik nosteljstva nebalansirane translokacije visok, a dob majke je ispod 35 godina, ili ima rodjake u prvom koljenu koji u anamnezi imaju dva i više spontanih pobačaja.

Kromozomske anomalije očituju se najčešće nepravilnom diferencijacijom blastociste. Trofoblast se u početku razvija normalno, a izostaje razvijanje embrioblasta. S obzirom da su signali ranog embrija neophodni za nastavak normalne implantacije i placentacije, spontana evakuacije ovakve trudnoće, tzv. slijepog jajašca, engl. blighted ovum, nastupa prije ili kasnije. Ultrazvučna dijagnostika omogućila je ranije prepoznavanje ovakvih trudnoća. Korištenje tehnike punog mjehura, odnosno nekoliko tjedana ranije, vaginalnim pristupom, omogućava jednostavno prepoznavanje gestacijskog mjehura (obično nepravilnog) u kojem nedostaje embrij. Vrijednosti beta HCG-a mogu biti normalne ili su nešto snižene (postoji trofoblast). U novije vrijeme učestali pobačaji opisani su u parova kod kojih nema genetske anomalije, ali se anomalije kromozoma u spermijima pojavljuju tijekom spermatogeneze, a sve se češće kao uzrok pobačaja okrivljavaju i oštećenja spermija slobodnim radikalima.

2. Imunološke poremetnje prepoznavanja i tolerancije antigeno stranog fetalnog tkiva

Embrio, kao antigeno strano tkivo , uspješno izbjegava imunosni odgovor majke.  Postoje brojna, tek djelomično obješnjena tog fenomena. Sobzirom da je uspjeh razmnažanja preduvjet očuvanja svake biološke vrste, vjerojatno je kako su mehanizmi  koji upravljaju prepoznavanjem i reguliranjem imunosnih reakcija izmedju majke i djeteta brojni i isprepleteni. Zato je vjerojatno da poremetnja nekog od mehanizama može uzrokovati sporadičan gubitak trudnoće, ali je za nastanak ponovljenih pobačaja vrlo vjerojatna poremetnja niza mehanizama uključenih u ovaj proces.

Poremetnje imunološke tolerancije ploda vjerojatno su češće no što se do sada vjerovalo. Mogu biti uzrokovane izostankom normalne adaptacije majčinog imunosnog sustava u trudnoći, izostankom u trudnoći normalne ekspresije HLA-G antigena na stanicama cito i sinciciotrofoblasta, odnosno gubitkom imunološke barijere sijalomucinom i sličnim tvarima. Najnovije studije pokazuju značajno učešće T-h1 reakcije, tj. Aktivacije decidualnih T pomoćničkih stanica žena specifičnog HLA haplotipa skupine II (HLA DR1 i HLA DR3) koji,  stvarajući inhibitore rasta trofoblasta interleukin 2 i interferon gama onemogućuju implantaciju. Pretpostavlja se da na imunološke uzročne čimbenike otpada preko 80% inače nerazjašnjenih slučajeva habitualnih pobačaja.

Dva su poznata modela kojima se pokušava tumačiti nastanak imunogenih habitualnih pobačaja: autoimuni i aloimuni.

Habitualni spontani pobačaji s poznatim autoimunim čimbenicima imaju udio od oko 15%, najčešće uz povišeni titar antifosfolipidnih protutijela (lupus antikoagulansa (LAC) ili antikardiolipinskih protutijela (ACA), uz antinuklearna ili antitireoidna protutijela. Važno je naglasiti da žene, u kojih je došlo do ranog spontanog pobačaja, a imaju povišeni titar navedenih protutijela, imaju povišeni rizik spontanog pobačaja i u sljedećoj trudnoći. Medjutim, upitno je može li se nepovoljan učinak pripisati izravno djelovanju protutijela na ciljni antigen ili na proces zgrušavanja krvi , ili je učinak posredan, djelujući putem aktivacije komplementa. Za liječenje takvih slučajeva postoje različiti terapijski protokoli, koji uključuju niske doze acetil-salicilne kiseline, kortikosteroide, heparin, te intravenski imunoglobulin; pojedinačno ili u različitim kombinacijama. Navedeni preparati interferiraju s imunološkim i koagulacijskim sustavom bolesnica.  Medjutim, ni u najkvalitetnije provedenim studijama, povoljan učinak nema snagu statističke značajnosti .

Od aloimunih čimbenika najčešće se spominje visok stupanj HLA-podudarnosti između majke i oca, te prisutnost citotoksičnih protutijela prema očevim leukocitima. Velik broj studija, doduše, nije potvrdio povezanost HLA-podudarnosti s ishodom trudnoće, dok se povišeni titar citotoksičnih protutijela sve više objašnjava posljedicom ponavljanih trudnoća. Najnovije studije pokušavaju objasniti gubitak trudnoća zbog poremećene implantacije ili izostanka razvijanja ploda, tijekom imunološke reakcije stvorenim citokinima: interleukinom beta, TNF alfa, interferonom gama koje stvaraju majčini decidualni limfociti nakon kontakta s očevim antigenom. U liječenju ovakvih slučajeva nastoji se “poboljšati” imunološka sredina majke: aktivnom imunizacijom – infuzijama očevih leukocita (uglavnom bez uspjeha ili s marginalnim učinkom) ili pasivnom imunizacijom – intravenski primijenjenim gama globulinom. Nekoliko objavljenih studija o utjecaju i.v. imunoglobulina na ishod trudnoće u bolesnica s habitualnim pobačajem nisu dale jedinstvene rezultate. Ipak, imunizacija očevim monocitima pokazala se uspješnom. U uspješno imuniziranih žena smanjene su vrijednosti Th1 citokina, interleukina 2 i interferona gama, kao  i djelotvornost prirodnih i limfokinima aktiviranih stanica ubojica. Sekrecija limfokina monocita, interferona 1 alfa, TNF-a, interleukina 6, kao i citotoksičnost monocita takodjer je značajno smanjena, uz porast “zaštitnih” interleukina 10 i TGF beta .

3. Insuficijencija vrata maternice

Učestalost spontanog pobačaj zbog ove poremetnje to je češća što je trudnoća uznapredovalija. Zbog insuficijencije vrata maternice gube se u pravilu trudnoće starije od 14 tjedana. Čest je uzrok habitualnim srednjim ili kasnim pobačajima. Premda ova poremetnja još nije dijagnostički, pa ni terapijski do kraja razjašnjena, sve je više dokaza da se trudnoće gube ili zbog nastupajuće ascendentne infekcije ili zbog protruzije plodovih ovoja i njihovog spontanog prijevremenog prsnuća. Isto tako, sve je više dokaza da uspostava integriteta unutrašnjeg ušća vrata maternice može spriječiti prolaps ovoja, ascententnu infekciju, ali i prekinuti maternične kontrakcije. Ima dokaza da pretraga vrata maternice ultrazvukom može olakšati i standardizirati postavljanje dijagnoze insuficijencije materničnog vrata.

4. Endokrinopatije: šećerna bolest, bolesti štitnjače, manjkavost žutog tijela

Nepravilno liječena, neliječena ili nedostatno regulirana šećerna bolest uvijek je dovodjena u svezu s otežanim zanošenjem i gubitkom trudnoća. Jednako tako, žene s neliječenim pojačanim ili nedostatnim lučenjem štitnjače sklone su obim poremetnjama . Danas je pravilna regulacija dijabetesa i pravilno liječenje bolesti štitnjače problem pobačaja gurnulo u drugi plan. Jednako tako, promijenjen je stav o manjkavosti žutog tijela kao uzroku gubitka velikog broja ranih trudnoća. Vjerojatnije je, da je u sva tri slučaja za gubitak trudnoće odgovorna nepravilna folikulogeneza ( hiperandrogenemija, visoke vrijednosti LH) i stoga manje vrijedna oocita i posljedično manje vrijedan plod . Nadoknada progesteronom, neovisno o putu primjene, pokazala se izuzetno korisnom.

5. Bolesti majke ili ploda

Prije svega misli se na kronične bolesti koje prati insuficijencija pojedinih organa (srca, bubrega, jetre…), koagulopatije, kolagenoze ili kronična sistemska ili lokalna infekcija majke koja se prenosi na deciduu, ovoje, maternicu ili plod ili uzrokuje maternične kontrakcije zbog febrilnog stanja.

6. Trombofilije

Činitelji trombofilije stvaraju sklonost tromboembolijskim incidentima i već se godinama sumnja kako mogu povisiti opasnost spontanog i ponavljanog pobačaja.  Vjeruje se da je nepovoljni učinak na trudnoću posljedica stvaranja ugruška na mjestu implantacije i poremetnji krvotoka u krvnim žilama interviloznog prostora. Postoje činitelji trombofilije koji se nasljedjuju: manjak antitrombina III, manjak činitelja C i S, mutacije činitelja V Leiden i protrombina. Neki činitelji trombofilije su i stečeni: antifosfolipidna protutijea: lupus antikoagulant i antikardiolipinska protutijela. Antikardiolipinska protutijela imaju nepovoljen učinak na trudnoću u koliko se ponavljano nadju u razmaku od 3 mjeseca i izvan trudnoće.  Premda su brojne retrospektivne studije našle umjereno značajnu povezanost izmedju heterozigotnog statusa za činitelj V Leiden i heterozigotnog statusa za mutaciju protrombina, te manjak proteina C i S i spontanog i ponovljenog pobačaja nakon 10. tog tjedna gestacije, kvalitetnije, prospektivne studije negiraju tu povezanost. Ako i postoji, najvjerojatnijom se pokazala veza izmedju nekih oblika trombofilije i sporadičnog gubitka starije trudnoće   Što više, nadjeno je da uspjeh postupaka izvantjelesne oplodnje veći u žena s nasljednom trombofilijom, što pokazuje da ti defekti zapravo olakšavaju implantaciju. Zbog toga danas više ne vrijedi preporuka o potrebi probira na trombofiliju u žena s ponovljenim neuspjehom izvantjelesne oplodnje.

Postoje dokazi (dvije randomizirane studije) kako profilaktička primjena niskomolekularnog heparina može povećati izglede za radjanje živog djeteta u žena s anamnezom ponovljenog pobačaja koje imaju antifosfolipidna protutije. Za sada takav povoljan učinak niskomolekularnog heparina u žena koje ponovljeno pobacuju i imaju nasljednu trombofiliju  nije dokazan.

7. Fragmentacija spermija

Kvaliteta sjemena važna je za reprodukciju. Ukupno je u 16 studija do danas dokazano da je stupanj fragmentiranosti spermija u korelaciji sa spontanim pobačajem.  Značajna povezanost s ishodom trudnoće nadjena je neovisno je li korištena svježa ili pripremljena sperma. U usporedbi s normalno fertilnim parovima, ponovljeni spontani pobačaj je u parova u kojima postoji značajna fragmentacija oba DNK lanca gotovo 2,5 puta viša.

8. Poremetnje ispravne selekcije embrija

Stanice decidue djeluju kao biosenzori i razlučuju ispravne od neispravnih signala embrija svrstavajući ih tako prema kvaliteti i samo nekima dopuštaju implantaciju.  Oštećenu, nekvalitetnu blastocistu biosenzori zdrave decidue prepoznat će i, stvaranjem citokina, odbaciti. Implantacija zdravog embrija neće uzrokovati odbacivanje od strane decidue, već će stanice strome nakon migracije obuhvatiti, inkapsulirati, blastocistu. U žena koje spontano pobacuju, a posebno u onih u kojih se spontani pobačaj ponavljaju, biosenzori ne odbacuju nekvalitetnu blastocistu već dopuštaju razvoj klinički prepoznatljive trudnoće koja se tek kasnije prestaje razvijati i pobacuje. Za liječenje valjat će razviti sredstva koja će poboljšati selektivnost decidualnih stanica i tako spirječiti implantaciju “loših”embrija.

9. Anomalije maternice

Premda je trudnoću moguće zanijeti, nositi i iznijeti bez većih poteškoća i u abnormalno gradjenoj maternici, sve je više dokaza da neke “minor” anomalije mogu jako remetiti ili čak onemogućiti zanošenje ili iznošenje. Začudjujuće je da najveće i najčešće poremetnje čine manji defekti-npr. uterus subseptus . Medju ženama koje ponovljeno pobacuju, njih 15% ima neku anomaliju maternice (najčešće pregradu u materištu, adhezije ili dvorogu maternicu).  Nenadzirane, retrospektivne studije pokazuju povoljan učinak resektoskopije uterine pregrade. Prospektivnih studija koje bi potvrdile povoljan učinak operacije još nema, a medju stručnjacima većina smatra kako profilaktičku operaciju valja izbjeći. Zanimljivo  je, medjutim, kako je u toj populaciji žena, pa i nakon uspješne operacije, učestalost spontanih pobačaja i dalje viša no u zdravih žena.

U usporedbi sa zdravim ženama, jedino submukozni miomi sigurno značajno remete implantaciju i pogoduju spontanom pobačaju. Za intramuralne i, posebice, subserozne miome, to nikada nije potvrdjeno. Jednako tako, još uvijek nema kvalitetnih studija koje bi dokazale uspjeh trudnoća nakon operacije u žena s intramuralnim miomom, dok je uspjeh operacije u submukoznih mioma dokazan u samo dvije male studije.

10. Polimorfizam humanog korionskog gonadotropina

Humani korionski gonadotropin je glikoprotein koji luči sinciciotrofoblast rane trudnoće. On se veže na LH receptore žutog tijela i tako sprečava njegovu involuciju.  Uz niske vrijednosti HCG-a stvaranje progesterona bit će takodjer smanjeno i to može onemogućiti razvoj trudnoće i dovesti do njenog gubitka. U trudnoći koja propada ili se ne razvija normalno vrijednosti HCG-a obično su niske. To može biti posljedica ili nenormalne proliferacije trofoblasta zbog njegove bolesti ili oštećenja ili trofoblast primarno luči male količine HCG-a.  Primarno slabo lučenje HCG-a može biti genetski uvjetovano. Stvaranje beta podjedinice HCG-a nisko je u osoba s polimorfizmom gena koji kodira nastanak mRNK za beta lanac HCG-a i ta je poremetnja nadjena u nekih osoba koje ponavljano pobacuju . U takovih osoba, teoretski, nadoknada HCG-om trebala bi spriječiti gubitak trudnoće. Danas se ipak smatra da je rizik ponovljenog gubitka trudnoće uz taj ili neke druge poremetnje gena za HCG vrlo malen, pa još nema opravdanja za probir genetskog polimorfizma u svakodnevnom kliničkom radu .

11. Okolinska zagadjenja, navike, trauma fetusa

Sve se češće spominje veza ovisnosti i zagadjenja okoliša i spontanog pobačaja. Uzimanje alkohola povezano je sa spontanim gubitkom trudnoće, a rizik je to veći što je količina popijenog alkohola veća. Prekomjerna tjelesna težina takodjer je povezana sa značajno povišenim rizikom spontanog pobačaja: kod BMI iznad 25 kg/m2 značajno raste rizik sporadičnog gubitka trudnoće, kod žena s BMI iznad 30 kg/m2 raste značajno i opasnost ponovljenih gubitaka trudnoće . Kofein je povezan sa spontanim pobačajem samo uz ekscesivne količine popijenih šalica, dok su rezultati koji povezuju ovisnost o duhanu i spotani pobačaj izrazito kotroverzni. Na mogućnost gubitka trudnoće valja računati i nakon izvodjenja invazivnih dijagnostičkih zahvata u svrhu prenatalne dijagnostike: korion frondosum biopsija, rana amniocenteza, placentocenteza itd .

Trombofilija i trudnoća

12.12.2016 | Blog

Što je trombofilija?

To su nasljedne bolesti ili stečena stanja koja povećavaju opasnost tromboembolijskih komplikacija. Radi se o mutacijama gena koji kodiraju stvaranje činitelja uključenih u proces zgrušavanja krvi.

Zašto i kada su trombofilije opasne?

U stanjima kada postoji pojačana sklonost zgrušavanju krvi, postojanje trombofilije može olakšati nastanak tromboze ili embolije. Tijekom trudnoće, tijekom dugotrajnog mirovanje ili za vrijeme ili nakon velikih operacija sklonost zgrušavanju krvi je općenito povećana. U tim stanjima trombofilija može dodatno povisiti opasnost duboke venske tromboze; arterijske tromboze su rijetke. Jednako tako, vjeruje se da neke trombofilije imaju utjecaj na nastanak nekih komplikacija u trudnoći.

Koji su dogadjaji rizični za nastup duboke venske tromboze u trudnoći?

Činitelji rizika su prije svega podatak o tromboemboliji u bliskog rodjaka, podatak o ranije preboljelom tromboembolijskom incidentu kod aktualne trudnice i trombofilije tzv. „visokog rizika“. Tromboprofilaksa u trudnoći i nakon nje provodi se u svih žena o osobnom ili obiteljskom anamnezom tromboembilijskih incidenata i uz trombofilije visokog rizika. U osoba bez navedenih visokorizičnih činitelja, odluka o profilaksi tijekom trudnoće i babinja donosi se individualno.

Koje su nasljedne trombofilije?

Najčešća je mutacija gena činitelja V Leiden i gena koji kodira nastanak protrombina (faktor II). Puno rjedje su mutacija gena koji kodira nastanak proteina S, proteina C i antitrombina III.

Homozigoti (nose oba mutirana gena naslijedjena od majke i oca) i posebno heterozigoti (mutirani je samo jedan od dva naslijedjena gena)  imaju nešto više vrijednosti homocisteina u krvi, ali u njih sklonost trombozama u trudnoći ili izvan nje nije povišena. Jednako tako, sklonost trombozama nije povišena ni u žena koje imaju mutacije za faktor PAI-1 ili mutaciju faktora Z. Zbog toga nema razloga za odredjivanje mutacija za MTHFR, PAI-1 ili faktor Z.

Nasljedne trombofilije visokog rizika

To su trombofilije zbog manjka antitrombina III (AT III), homozigoti mutacija činitelja V i činitelja II, istodobno heterozigoti za činitelj V i II („double heterozygotes“). Žene s ovim defektima moraju primati tromboprofilaksu tijekom cijele trudnoće i tijekom babinja.

Nasljedne trombofilije niskog rizika

To su trombofilije zbog manjka proteina C, proteina S i heterozigoti za činitelj V i heterozigoti za činitelj II. Žene s ovim defektima ne trebaju tromboprofilaksu tijekom trudnoće, a većina istraživača se slaže da je ne trebaju ni tijekom babinja.

Trudnoća i porod u žena starijih od 35 godina

12.12.2016 | Blog

Uvod:

Premda je dob izmedju 20. i 25. godine života oduvijek poznata kao najbolja dob za zanijeti i iznijeti trudnoću i kao dob kada je porod najlakši, posljednjih se godina i u svijetu i u nas primjećuje kako se odluka roditi po prvi ili ponovni put odgadja sve više prema 35.godini i kasnije. Pomak  radjanja prema četrdesetim godinama i čak kasnije, u razdoblje prijemenopauze, posljednjih je godina posebno izrazit i nastavlja se kontinuirano. Npr. u godini 2004. u usporedbi s 2003. u dobi izmedju 20 i 24 godine u Klinici za ženske bolesti i porode radja sve manje žena: u 2003. 19% žena,  u 2004. 15%, a u dobi izmedju 30 i 34 godina, u godini 2003. 27,7%, a u 2004. već 29,5% žena.  Istodobno, 2003. rodilo je 15,1% žena u dobi izmedju 35 i 39 godina, a 2004. u toj je dobnoj skupini već 16,8 % žena. Starijih je od 40, odnosno čak 45  godina već godinama oko 2-4%,  udjel se ne smanjuje. Žene mladje od 20 godina radjaju sve rjedje. Još je rjedje radjanje izrazito mladih žena, adolescentica mladjih od 15 godina, kada su komplikacije tijekom trudnoće i poroda takodjer češće. Danas dakle nije nikakovo čudo kada žena starija od 40 ili 45 godina radja svoje drugo ili čak prvo dijete ili to čini nakon zasnivanja druge obitelji. Posljednjih je godina prosječna dob radjanja prvog djeteta u nas porasla na čak 29,1 godinu.

Trudnoća u žena zrelije dobi

Žene koje se osjećaju zdrave s pravom se odlučuju imati potomstvo prvi put ili ponovno u zrelijim godinama. Problem je, medjutim, jesu li one za tu odgovornu zadaću  biološki jednako spremne kao mladje žene. Bilo bi idealno kada bi žene prije odluke roditi u zrelim godinama ili ne, dobile osnovnu informaciju o tome što ih čeka, i koje probleme, s obzirom na njihovu konstituciju, kronične bolesti od kojih boluju i, zdravstveno stanje uopće, očekuju. Trudnoća premenopauzalnih žena i čak onih u menopauzi (razumije se u pravilu samo u postupcima potpomognutog zanošenja, najčešće nakon donacije oocita) moguća je, može proteći bez ikakovog problema. Pitanje dakle dopustiti  trudnoću u žene premenopauzalne dobi ili one u  menopauzi samo je etičko pitanje. Valja ipak, uvijek imati na umu kako je, u žena na koncu razdoblja reprodukcije, ishod trudnoće uvijek upitan. Ono što je najvažnije je redovita kontrola trudnoće i pridržavanje uputama u ovisnosti o ustanovljenim poremetnjama ili komplikacijama.

Komplikacije  trudnoće u žena zrelije dobi

Začudno, istraživanja kojima se pokušava odgovoriti na ovo pitanje još uvijek nisu brojna, pa tako nema ni jedinstvenih stavova ni preporuka. Većina se,  medjutim, istraživača slaže kako je u žena dobi preko 35 godina učestalost komplikacija tijekom trudnoće svakako povećana. Komplikacije su nerijetko posljedica kontitucijskih bolesti kojih učestalost raste s dobi, a za koje je dobro poznato kako mogu remetiti trudnoću ili same se tijekom trudnoće pogoršavati. Primjer za ovo su kronična hipertenzija, vaskularne bolesti i dijabetes. Kronična je hipertenzija npr. 4-10 puta češća u žena starijih od 35, u usporedbi s onima mladjim od 35 godina. Šećerna je bolest 3-4 puta češća. U bolesnica oboljelih od hipertenzije ili  šećerne bolesti s godinama se javljaju sve opsežnije promjene na krvnim žilama, a zbog njih poremećena je djelotvornost posteljice, pa tako mogu uslijediti poremetnje rasta ili opskrbe djeteta kisikom. Zbog toga valja očekivati i veće probleme s djecom tijekom razdoblja adaptacije neposredno nakon poroda ili čak ozbiljnije poremetnje koje mogu trajati cijeli život. Vaskularne bolesti dodatno nose značajno povišen rizik i za život i zdravlje majki. Žene koje boluju od nekih kroničnih bolesti, a odlučuju se za trudnoću u zrelijoj dobi morale bi obaviti prekoncepcijsku obradu. Tom se obradom  može ustanoviti stupanj regulacije njihove bolesti i stupanj oštećenja organa i donijeti odluka je li trudnoća  opravdana ili ne. Osim toga, tijekom prekoncepcijske se obrade kronična bolest može dovesti u stanje optimalne regulacije ili čak mirovanja, a tada su izgledi na uspješno zanošenje, normalan tijek trudnoće, normalan porod i očuvanje zdravlja trudnice svakako najveće.

Drugi problem koji može remetiti tijek i ishod trudnoće u žena starije dobi su anomalije broja i gradje kromozoma djeteta. Naime, pretpostavlja se da je u žena starijih od 35 godina veća učestalost nerazdvajanja kromozoma ili njihovih lomova tijekom razvoja, sazrijevanja i dioba jajnih stanica. Zbog toga djeca starijih majki mogu imati povećani ili smanjeni broj kromozoma, ili je njihov broj normalan, no dijelovi odlomljenih kromozoma nepravilno su spojeni s već postojećima. U konačnici takva djeca mogu umrijeti tijekom trudnoće, u porodu, neporedno nakon njega ili se roditi živa no s težim ili blažim malformacijama ili mentalnom retardacijom. Najveći je problem svakako Downov sindrom koji je i najčešći. Premda se u svijetu vjeruje kako se učestalost ovog sindroma naglo povećava nakon navršenih 35 godina života, u nas je nagli rast učestalosti zamijećen tek nakon navršenih 40 godina života, dakle nešto kasnije. Zbog toga je dob kada se obvezatno obavlja prenatalna dijagnostika nekim od invazivnih postupaka (amniocenteza, biopsija korionskih resica) odložena za žene dobi 40 godina i starije. U mladjih se žena, onih u dobi 35 do 40 godina, može ponuditi neinvazivni test probira koji pokazuje rizik radjanja bolesnog djeteta. Danas već postoji niz testova probira _ dvostruki, trostruki, integirani itd…, a mogu se raditi već tijekom prvog ili u drugom tromjesečju trudnoće. Tada se samo u onih žena u kojih je rizik povišen obavlja invazivna dijagnostika kromozomskih aberacija. Test probira može se obaviti i u žena dobi 40 godina ili starijih i jednako je pouzdan kao i u onih mladjih od 40 godina. Na žalost, kromozomske aberacije se ne javljaju samo u žena nakon 35.te godine života. One se javljaju u žena svih dobi. Od ukupnog broja djece rodjene npr. s Downovim sindromom, njih oko tri četvrtine radjaju žene koje su mladje od 35 godina. Valja, medjutim, istaknuti kako nipošto nije rijetko da žena ili obitelj prihvaća rodjenje djeteta s Downovim sindromom ili nekon drugom teškom kromozomskom ili malformacijom drugih organa. Dakle, ne prihvaća prekid trudnoće ni onda kada je on još zakonski dopušten. Potrebno je, stoga, svaku trudnicu u koje se planira obaviti neki od testova probira, a pogotovo neka od invazivnih tehnika prenatalna dijagnostike, upoznati s ciljevima pretrage i saznati odluku obitelji glede radjanja bolesnog djeteta. Treba im znati odgovoriti na pitanje kakav život čeka dijete s Downovim sindromom i drugim kromozomskim aberacijama ili malformacijama organa. Valja znati da je život djeteta s Downovim sindromom i pored brojnih ograničenja, nerijetko vedar, ona se mogu naučiti brinuti za sebe, pisati, čitati.

Porod u žena zrelije dobi

Tijekom poroda, žene starije od 35 godina, posebice u koliko radaju prvi put  u opasnosti su od anomalija stava i položaja djeteta, češće je prijevremeno prsnuće vodenjaka i prijevremeni porod uopće. Anomalije stava i položaja djeteta mogu biti posljedica češćih anomalija oblika maternične šupljine zbog mioma ili priraslica unutar materišta. Poznato je kako se učestalost dobroćudnih tumora maternice, mioma, povećava s dobi, a jednako tako žene starije dobi češće su ranije imale kiretaže materišta pa ni priraslice unutar maternične šupljine nisu rijetke. Razlozi zbog čega su prijevremeni porodi češći brojni su i raznoliki, no ponovno se mogu vezati uz s godinama povećanu opasnost preboljeti ili steći neku od upalnih bolesti u zdjelici, nositi dijete koje je pothranjeno ili pati od nedostatka kisika, zanijeti u maternici promijenjenog oblika itd.

Zbog malprezentacija djeteta, čestih prijevremenih poroda, radjanja male, pothranjenje djece koja pate od kroničnog manjka kisika porod je nerijetko potrebno završiti carskim rezom. Procjenjuje se kako je porod carskim rezom neophodan u 3-6 puta više žena starijih od 35 godina u usporedbi s onim mladjima. Učestalost carskog reza, posebice nakon 40. te godine života penje se i na 75%. Perinatalna je smrtnost djece starijih majki viša od one u mladjih žena, rizik se povećava za oko 2 puta. Nakon operacijski završenih je trudnoća smrtnost rodilja i do 10 puta češća no nakon vaginalnog radjanja. Jednako tako, višestruko je povećan pobol zbog infekcija rane, upale adneksa i maternice, upale dojki, urinarnih infekcija, krvarenja, tromboza. Zbog svega je toga povećana i smrtnost i pobol starijih majki u porodu i babinju.  

Zaključak

Sve gore navedeno upozorava nas kako je zanijeti i iznijeti trudnoću u dobi preko 35 godina svakako teže no u mladjih žena. Medjutim,  uz pravilnu skrb i nadzor tijekom trudnoće i u porodu najveći će broj žena koje se u toj dobi odluče za materinstvo taj cilj obaviti bez većih poremetnji. Posebno je važno da žene koje se na trudnoću odluče u zrelijoj dobi, a uz to boluju od nekih kroničnih bolesti, obave pregled prije planirane trudnoće, tzv. prekoncepcijsku obradu. U većine će njih pravilna regulacija bolesti prije trudnoće i pažljiv nadzor tijekom trudnoće i u porodu, takodjer omogućiti optimalan ishod.

Trombofilija i poremetnje trudnoće

12.12.2016 | Blog

(Za razumijevanje molim prethodno pročitati tekst Trombofilije)

Nasljedna trombofilija i poremetnje trudnoće

Brojna istraživanja provedena su s ciljem ustanoviti jesu li i koje nasljedne mutacije činitelja zgrušavanja povezane s nastankom poremetnji tijekom trudnoće. Rezultati su vrlo dvojbeni. Neke retrospektivne studije pokazale su umjereno povišen rizik heterozigotnih nositeljica za mutacije činitelja V, II, proteina C i S i gubitka trudnoće nakon 10-tog tjedna, odnosno za sporadični gubitak kasnijih trudnoća. Slične studije našle su blago povišen rizik pobačaja tijekom rane i kasnije trudnoće u žena s mutacijom činitelja II i V. Mutacije gena za protein S, C i AT nisu povezivane s gubitkom ranih trudnoća. Puno kvalitetnije, prospektivne studije, nisu pokazale  nikakovu povezanost izmedju spontanih pobačaja nakon navršenog 10. tjedna trudnoće i postojanja neke od trombofilija. Pokazana je tek blaga povezanost rizika sporadičnog umiranja djeteta u kasnijoj trudnoći ( nakon navršenih 22 tjedna) i mutacije činitelja V, činitelja II i manjka proteina S.

Najnovija istraživanja pokazuju pak, začudjujuće, kvalitetniju implantaciju u postupcima izvantjelesne oplodnje u žena koje nose neku mutaciju u smislu trombofilije. Zbog toga se u žena s učestalim neuspjehom postupka izvantjelesne oplodnje odredjivanje mutacija za činitelje zgrušavanja više ne preporučuje.

Jednako tako, nema dokaza o iole značajnijoj povezanosti nastanka intrauterinog zastoja rasta, preeklampsije i abrupcije posteljice i trombofilije.

Veza izmedju visokorizičnih trombofilija (molim vidjeti prethodni tekst Trombofilije) i smrti djeteta u kasnijoj trudnoći donekle je ipak dokazana. Nema medjutim dokaza o koristi profilakse lijekovima koji sprečavaju zgrušavanje krvi za ishod trudnoće u žena s takovom anamnezom. Profilaktička antikoagulacija može se propisati strogo individualno, u pojedinačne trudnice. Uzima se u obzir detaljna anamneza,  rezultati nalaza iz prethodnih trudnoća ( posebice patološko-histološke nalazi ploda i posteljice) i sve ostale okolnosti koje se mogu dovesti u svezu s ranije nepovoljnim ishodima trudnoća. Za donošenje ispravne odluke o liječenju i za vodjenje takove trudnoće potrebno je veliko znanje i iskustvo. Valja imati na umu, da uz pozitivne učinke koji se očekuju, svaki lijek ima svoje nuspojave i svako liječenje komplikacije, a odvagati koliki rizik se smije preuzeti nije uvijek jednostavno. Profilaksa heparinom najčešće prolazi bez poteškoća, ali moguće su i vrlo ozbiljne komplikacije.

Probir za nasljednu trombofiliju

Rutinsko testiranje nebirane populacije se ne preporučuje. Razlozi za to su visoka učestalost izoliranih mutacija ( za neke mutacije i preko 50% osoba u nebiranoj populaciji), vrlo niski rizik da se ispolji nepovoljna posljedica defekta i nepostojanje pravog lijeka koji bi bio dugoročno djelotvoran u sprečavanju tromboembolije. Jednako tako, rezultati istraživanja toliko su kontradiktorni da je teško procijenititi koga podvrći probiru i kada.

Probiru se podvrgavaju samo žene kod kojih se očekuje da će rezultat promijeniti planirani postupak tijekom trudnoće.

Probiru se ne podvrgavaju žene koje zbog pozitivne obiteljske ili osobne anamneze imaju visoki rizik za ponavljanje tromboembolijskog incidenta tijekom trudnoće, neovisno o postojanju trombofilije.

Probiru se ne podvrgavaju žene s anamnezom ponovljenih ranih spontanih pobačaja, abrupcije posteljice, intrauterinog zastoja rasta ili preeklampsije. Razlog za to je manjak nedvojbenih dokaza o uzročno-posljedičnoj povezanosti  trombofilije i navedenih komplikacija, odnosno nepostojanja dokaza da profilaksa antikoagulantnim lijekovima može popraviti ishode trudnoća.

Koje mutacije valja testirati?

Probir uključuje odredjivanje manjka AT III, mutacije činitelja V, mutacije činitelja II, manjak proteina C i manjak proteina S.

Nije potrebno odredjivanje razine homocisteina, MTHFR mutacije i PAI-1 polimorfizma jer nema dokaza o njihovoj povezanosti s tromboembolijom ili nepovoljnim ishodima trudnoće.

Tromboprofilaksa

U koliko se odlučimo za tromboprofilaksu tijekom trudnoće, biramo neki od preparata niskomolekularnog heparina: enoxaparin, dalteparin ili neki drugi. Doza se odredjuje prema tjelesnoj težini trudnice.Ukupna doza daje se jednom dnevno supkutano ili u mišić. Medju nuspojavama najčešće su bol i podljevi na mjestima uboda, alergijske reakcije koje nerijetko zahtjevaju promjenu lijeka i heparinom uzrokovana trombocitopenija koja je najčešće blaga i prolazna. Na žalost, postoje i ozbiljne nuspojave s mogućim smrtnim ishodom ( diseminirana intravaskularna koagulacija i teška trombocitopenija).

Koji je utjecaj navika i načina života na mogućnost zanošenja?

12.12.2016 | Blog

Utjecaj debljine i mršavosti na mogućnost zanošenja

ŠTO JE PREUHRANJENOST, A ŠTO DEBLJINA?

Preuhranjenost je jedna od najčešćih bolesti čovjeka zapadne hemisfere; u većine razvijenih zemalja debelih je oko 30%-50% odraslih. Razlika izmedju preuhranjenih i adipoznih može se iskazati indeksom tjelesne mase ( BMI). BMI se može odrediti iz raspoloživih nomograma, tablica ili formulom: težina podijeljena kvadratom visine u metrima. Smatra se da su debeli bijelci čiji je BMI 25-29.9 kg/m2, a pretili su oni čiji je BMI iznad 30 kg/m2.

Kako BMI utječe na mogunost zanošenja?

U žena s BMI iznad 27 kg/m2 smanjuje se učestalost ovulacija. Mehanizam anovulacije  u vjerojatno je hiperinzulinemija zbog smanjene mogućnosti korištenja glukoze u tkivima debelih (inzulinska rezistencija) i hiperleptinemija koja dodatno pojačava rezistenciju na inzulin i djeluje nepovoljno na jajne stanice.

Koji je utjecaj mršavosti na mogućnost zanošenja?

Nepovoljan učinak na učestalost ovulacija i djelotvornost jajnika uopće ima i pretjerana mršavost. Kada je BMI niži od 17 kg/m2 remeti se ovulacija i nerijetko nastupa anovulacija (ovulacije prestaju).

Koji je utjecaj debljine ili mršavosti na plodnost muškarca?

Utjecaj debljine ili mršavosti na plodnost muškaraca još nije detaljnije istražena, ali se pretpostavlja da i ovdje ekstremi remete plodnost jer i debljina i mršavost mijenjaju koncentracija steroidnih hormona uključenih u nadzor spermatogeneze.

Težina optimalna za reprodukciju i ona koja osigurava najmanji zdravstveni rizik je BMI izmedju 18.5-25 kg/m2.

Utjecaj vježbanja i uzimanja alkohola na mogućnost zanošenja

Ima li intenzitet tjelovježbe utjecaj na mogućnost zanošenja?

Pretjerano vježbanje može remetiti spontano zanošenje i umanjiti izglede zanošenja u postupcima izvantjelesne oplodnje. Neke epidemiološke sudije pokazale su da se spontana ovulacija ozbiljno remeti u žena koje intenzivno vježbaju više od 7 sati tjedno. U žena koje se podvrgavaju postupcima potpomognutog zanošenja ishod se ozbiljnije remeti već i nakon samo 4 sata vježbanja tjedno. 

Zašto pretjerana tjelovježba ima nepovoljan učinak na mogućnost zanošenja?

Uzrok može biti izravno nepovoljno djelovanje vježbanja na stvaranje hormona hipotalamusa, hipofize i jajnika, nepovoljno djelovanje na funkciju žutog tijela ili posljedica smanjene ukupne tjelesne masti. Zanimljivo je da preintenzivno vježbanje s ciljem smanjenja količine masnog tkiva i mršavljenja može dokinuti povoljan učinak smanjenja BMI na ponovnu uspostavu ovulacije u pretilih žena. Zato je, u koliko se želi smršaviti s ciljem poboljšanja fertilne sposobnosti, najbolje kombinirati umjereno vježbanje sa smanjenjim unosom kalorija.

Učinak alkohola na mogućnost zanošenja

Žene

„Jedno piće“ definira se kao uzimanje 350 ml piva, 1.5 dl vina ili 0.3dl žestokog alkohola Premda postoje i drugačija iskustva, smatra se da žene koje piju više od standardizirane količine (više od 4 pića tjedno) risikiraju poteškoće zanošenja. 

Muškarci

Umjerena konzumacija alkohola u muškaraca nije pokazala nepovoljan učinak na reprodukciju.

Utjecaj kofeina, teina i drugih droga

Utjecaj načina prehrane, kofeina, teina, raznih dijeta, zagađivača iz okoline ili droga na zanošenje nije ozbiljnije istražen.