STERILNOST ( neplodnost) je pojava kad bračni par ne uspije postići trudnoću tijekom dvije godine urednog spolnog života bez kontracepcije.

Sterilnost (neplodnost) je BOLEST. S obzirom da je osnovno ljudsko pravo i pravo na zdravlje, tako prema definiciji neplodnosti kao bolesti zakon omogućava takvim parovima da se postupak umjetne prokreacije financira iz zdravstvenog fonda.

INFERTILNOST je nemogućnost radjanja žive i za život sposobne djece ( spontrani pobačaji, mrtvorodjena djeca, mrtva djeca post partum).

STERILITET može biti:
l. PRIMARNI – ako žena nikad nije zanijela
2.SEKUNDARNI – ako žena ne može zanijeti nakon prethodnih trudnoća, bez obzira na njihov ishod.

12% bračnih parova NEPLODNO bez svoje želje.

Može se govoriti o MUŠKOJ STERILNOSTI I ŽENSKOJ STERILNOSTI.
Muškarci su uzrokom neplodnosti para u oko 3o% slučajeva, takodjer i žene, dok su ostali kombinirani. Upravo se zbog toga se problem neplodnosti promatra kao problem PARA U CJELINI.

ETIOLOŠKI se bračna neplodnost može podijeliti na skupine:

1. manja vrijednost sperme ( oplodna sposobnost muškarca u prvom redu ovisi o broju i kvaliteti spermija u jednom ejakulatu )

– volumen ejakulata minimalno l ml, fiziološki 2,5-3 ml
– normospermia (minimalno 20000000/ml ejakulata, minimalno 60% pokretnih, odnosno 4o% u grupi a. i b.)
– oligospermia ( broj spermija manji od 2ooooooo/ml ejakulata uz 60% pokretnih) – blaža i teža
– azoospermia ( potpuni nedostatak spermija)
– asthenospermia ( smanjena pokretljivost bez obzira na broj spermija)

– necrospermia (potpuna nepokretnost sp. – teratospermia (povećan broj abnormalnih oblika spermija) #Uglavnom prisutne kombinacije npr “oligoasthenospermia”

* uzroci smanjene oplodne sposobnosti muškarca mogu biti:
– nasljedni kromosomski poremećaji (Klinefelterov sy.)
– infekcije (orhitis kao kompl. epidem. parotitisa)
– metabolički poremećaji (dijabetes)
– neurološki popremećaji (paraplegija,…)
– vaskularni poremećaji (varicocoela,…)
– faktori okoline(hipertermija,ionizirajuće zračenje…)
– zapreke u izlučivanju sperme (stenoze, tumori, upale,…)
– hormonski poremećaji(hipot.-hipof. por.,…)

2. izostanak ovulacije
3. zapreke u prodiranju spermija k jajašcu (konglutinacija cerviksa, opstrukcija tuba)
4. smetnje u nidaciji oplodjenog jajašca

* najčešći uzroci ženskog steriliteta su

– infekcije koje dovode do oštećenja i neprohodnosti jajovoda
– ovarijski ili hormonalni poremećaji
– endometrioza
– idiopatski sterilitet
– imunološka nepodnošljivost

METODE ASISTIRANE REPRODUKCIJE (MAR)

1. IUI (intrauterina insemination)
2. GIFT ( gamete intrafallopian transfer)
3. ZIFT (zygote intrafallopian transfer)
4. TET (tubal embryo transfer)
5. ICZI (intracytoplasmatic sperm injection)
6. SUZI (subzonal insertion of sperm by microinjection)

7. IVF ( IN VITRO FERTILIZATION )

– 1978 g. prvo uspješno začeće i rodjenje Luise Brown
– prva i najuobičajenija procedura MAR
– uspješnost metode IVF-a ovisi o velikom broju faktora
– dob ( 3 puta niža uspješnost kod >36 godina)
– razina FSH, estradiola
– broj i kvaliteta aspiriranih jajnih stanica
– broj i kvaliteta zametaka
– prijemčivost endometrija za implantaciju …….

– u početku se postupak IVF primjenjivao samo kod žena sa oštećenim jajovodima, medjutim kako je metoda s vremenom bila sve uspješnija počela se primjenjivati i kod drugih indikacija (endometrioza, idiopatska neplodnost, loša kvaliteta sperme, ,…..)

– u idealnim in vivo uvjetima za oplodnju od 100 jajnih stanica 16 ih se uopće ne oplodi, 15 ih se oplodi ali se ne implantira endometrij, a od 69 koje se implantiraju rodi se samo 31 dijete. IDEALNI UVJETI U PRIRODNOM CIKLUSU mogu uzrokovati maksimalno 30% uspješnih trudnoća.

– oko 25% žena zatrudni nakon stimulacije ciklusa i izvantjelesne oplodnje
– visok broj pobačaja (2o-25% subklinički)
– 30% višeplodnih trudnoća (25% blizanci, ostalo trojci)
– 5% vanmateričnih trudnoća
– 1-3oooo heterotopična trudnoća

* kumulativno trudnoća po 1 ciklus – 13,5%
2 ciklusa – 25,3%
3 ciklusa – 38,5%
4 ciklusa – 47%
5 ciklusa – 49%
6 ciklusa – 57,8%
* 45% ŽENA MLADJIH OD 36 GODINA IMA ŠANSU IZNIJETI TRUDNOĆU U 5 CIKLUSA IVF POSTUPKA

– postupak izvantjelesne oplodnje sastoji se iz nekoliko zahvata

– hormonska stimulacija folikulogeneze
– predvidjanje ovulacije (horm. -estradiol i UZV)
– aspiracija jajnih stanica
– obrada jajnih stanica i sperme
– kultivacija i oplodnja
– evaluacija kvalitete zametaka (ES,CES)
– embriotransfer

U koliko imate problema sa zanošenjem najbolje se javiti na preled i napraviti obradu neplodnosti…..

Uzimanje uzorka sluznice endometrija za citološku I patološkohistološku obradu – “endometrial sampling”
Uzorak se može uzeti četkicom za citološku obradu ( cytobrush, taobrush), može se uzeti biopsija posebnim instrumentom ili se može obaviti frakcionirana abrazija materišta I endocerviksa.

Žene u reprodukcijskoj dobi

Kod svih žena koje nenormalno krvare u reprodukcijskoj dobi (imaju menstruacijske cikluse) prvo je potrebno isključiti patološku trudnoću.
Endometrial “sampling”- treba obaviti u svih žena s nenormalnim krvarenjem iz maternice koje imaju povišeni rizik za nastanak karcinoma endometrija. Prilikom donošenja odluke raditi “sampling” ili ne u odredjene žene najvažnija je dob. Razloga za to je stoga što žene mladje od 45 godina imaju daleko manji rizik nastanka raka endometrija od onih starijih. Npr. rizik je 3 puta manji npr u onih u dobi 35-44 godina, nego u onih u dobi 45-54 godina života.
Žene starije od 45 godina: “sampling” je potrebno učiniti u koliko imaju cikluse kraće od 21 dan ili dulje od 38 dana, krvare dulje od 8 dana, krvare je izuzetno obilno, ili je iregularnost ciklusa veća od 7-9 dana. U koliko se pojavi nepravilno krvarenje, uzorak je potrebno učiniti prilikom prvog pregleda.
Žene mladje od 45 godina: kod mladjih žena “sampling” se mora učiniti kod nepravilnih krvarenja koje traje dulje od 6 mjeseci ili ne prestaje nakon medikamentoznog liječenja, posebice ako žena ima povišen rizik od nastanka raka endometrija, boluju od sindroma policističnih jajnika (kronične anovulacije) ili debljine.
Drugi razlog za uzimanje uzorka endometrija može biti I sumnja na endometritis, upalu sluznice endometrija. Tim postupkom naime, može se, nerijetko, ustanoviti postojanje neprepoznate trudnoće.
Uzorak za citološku ili patološkohistološke pretragu moguće je uzeti ambulantno. Frakcioniranu kiretažu pak, kao potpuniju I precizniju ptretragu, potrebno je učiniti u koliko se simptomi nastave ,a nalaz biopsije je bio negativan .

U nekih postupaka sterilizacije podvezivanjem jajovoda dogodilo je i do 8% kasnijih trudnoća. Zato se danas u svrhu sterilizacije savjetuje odstranjenje oba jajovoda, a ne samo podvezivanje.

Parovi koji planiraju trudnoću, a posebice oni koji imaju problema s postizanjem trudnoće nerijetko su zabrinuti hoće li im to ikada uspjeti. Kada je tijekom ciklusa najlakše zanijeti i koji je utjecaj dobi partnera na zanošenje?

Kada je najlakše zanijeti

Što je normalna sposobnost zanošenja?

U zdravih žena i muškaraca najveći se broj trudnoća dogadja unutar prvih 6 mjeseci redovitih spolnih odnosa. Tijekom prvog mjeseca zanijet će ih nekih 30%. Unutar 12 mjeseci redovitih spolnih odnosa zanijet će ukupno 85% parova. Tijekom idućih će 36 mjeseci uspjeti zanijeti još oko polovine od preostalih 15%. Tijekom života spontano će uspjeti zanijeti još nekih 5-7% od onih koji nisu uspjeli postići trudnoću ni nakon 48 mjeseci . Ostali su neplodni parovi koji mogu zanijeti uz pomoć neke od metoda potpomognutog zanošenja. U jednom malom postostku to su i parovi kojima se može pomoći promjenom nekih nepovoljnih životnih navika.

Koja je mogućnost zanošenja tijekom ciklusa?

Mogućnost zanošenja ovisi o postojanju ovulacije i postojanju i kvaliteti sjemena. Zanosi se tijekom 5 dana prije ovulacije do same ovulacije, najčešće tijekom jednog do dva dana prije ovulacije. Nakon ovulacije mogućnosti za zanošenje više nema.
Kvaliteta sjemena mijenja se s razdobljem apstinencije. Pokretnost, morfologija i broj spermija najveći je nakon apstinencije koja traje 2-3 dana. Dulja apstinencija smanjuje oplodnu sposobnost spermija. Zbog toga najveće izglede za zanošenje imaju zdravi parovi koji imaju odnose svaki ili svaki drugi dan, premda će i učestalost odnosa od 2 puta tjedno ako oni započmu ubrzo nakon menstruacije osigurati da se odnos dogodi u razdoblju najpovoljnijem za zanošenje.

Žene mogu prepoznati ovulaciju praćenjem izgleda i količine cervikalne sluzi ili odredjivanjem prisutnost hormona luteinizacije u mokraći. U vrijeme ovulacije cervikalna je sluz potpuno prozirna i rijetka gotovo poput vode.

Utjecaj dobi na sposobnost zanošenja

Mogućnost zanošenja jako ovisi o dobi majke, puno manje o dobi oca. Ako imaju odnos u vrijeme najveće plodnosti zanijet će 50% žena u dobi od 10-26 godina, 40% žena u dobi od 27-34 godina i 30% žena u dobi od 35-39 godina, pod uvjetom da su im i partneri iste dobi. Ako su partneri samo 5 godina stariji učestalost zanošenja past će na 45% za žene do 27 godina, na 35 % ako su u dobi od 27-34 godine i na samo 15 % ako su u dobi od 35-39 godina. Učestalost zanoženja žena nakon 40.te godine vrlo je niska i još dodatno s dobi jako opada, tako da je spontana trudnoća nakon 45.te godine života žene samo sporadična. Parovi koji odgadjaju reprodukciju moraju biti svjesni koliko im se izgledi smanjuju s dobi.

Normalna vaginalna mikroflora

Mikroorganizmi koji se nalaze u tijelu čovjeka koji nema znakova bolesti čine normalnu, fiziološku floru organa, dijela tijela ili organskog sustava. Mikroorganizmi će se, naime razvijati svugdje gdje nadju povoljne uvjete za život, a ljudsko tijelo, odnosno odredjeni organi pružaju im idealno utočište: postoji stalna temperatura, dovoljno hrane, nema osmotskog stresa, iradijacije, manjka ili suviška kisika. Premda mogu živjeti ograničeno vrijeme izvan mikrookoliša živog tijela, tijelo čovjeka mikrobima zapravo pruža sve što im je potrebno. Organizmi normalne flore dijela tijela nevjerojatno su stabilni i žestoko se opiru invaziji mikroorganizama drugih, stranih sojeva. Oni su odlično uklopljeni u ekosustav tijela. Nakon promjena ekosustava i povratka na prethodno stanje, fiziološka se flora ponovno vraća. Na taj način domaćin vraća ekološku ravnotežu nakon incidenta i olakšava povratak u stanje ishodišnjeg ekosustava. U rodnici žene, nakon pokušaja uklanjanja mikroorganizama dezinficijensima, oporavak i povratak ishodišnje flore uspostavlja se unutar 24 sata do 7 dana. Jednokratno pak davanje antibiotika penicilnskog ili cefalosporisnkog reda ne mijenja mikrofloru rodnice zdrave žene. Dugotrajno pak davanje antibiotika potpomaže pojavu sojeva ishodno otpornih na dati lijek. Danas se vjeruje kako rodnica zdrave žene normalno može sadržavati nekoliko obligatno aerobnih i nekoliko obligatno anaerobnih sojeva, kao i nekoliko fakultativno anaerobnih mikroba. Flora jako varira od osobe do osobe i obično se definira sojem koji predominira. Izvješća, medjutim, koji su to sojevi, jako su različita (difteroidi, laktobacili, gram pozitivne bakterije – zlatni i kožni stafilokok, streptokoki skupina A, D i E, koliformne bakterije, anaerobi, mikoplazme, gljivice). Mikrobiologija svakodnevno otkriva nove sojeve mikroba koji nastavaju rodnicu. Laktobacili i difteroidi zapravo su apatogeni, za stafilokoke to se ne može reći sa sigurnošću. Premda su u nekih osoba apatogeni, streptokoki su okrivljeni za brojne infekcije kojih je ishodište u rodnici. Jednako opasna može biti E. coli i brojni anaerobni sojevi; za sve njih tipična je virulentnost nakon npr. oštećenja tkiva, operacijskih zahvata, poroda ili u uvjetima oslabjele imunološke reaktivnosti organizma. U zdrave žene koja nema tegoba može se, pažljivom mikrobiološkom obradom izolirati čak 5-15 sojeva mikroba, a ti, tzv. oportunistički patogeni, uzrokovat će infekcije samo u odredjenim uvjetima. Tako npr., nakon operacijskih zahvata, oportunistički patogeni, E. coli, Bacteroides ili Prevotella, stafilokoki, pa čak i clostridium perfringens nerijetko uzrokuju miješane infekcije rane ili zdjelične upale. Mehanizam je sinergizam; oportunisti su slabo virulentni, pa infekciju uzrokuju samo kada djeluju zajednički. Sličan se mahnizmom objašnjava nastanak oportunističke infekcije u trudnoći. Vjeruje se kako normalno postoji ravnoteža izmedju pojedinih mikroba rodnice i tijela trudnice, no neki poremećaj ravnoteže olakšat će ascenziju mikroba do plodovih ovoja, slijedi nerijetko opasna intraamnijska infekcija.
Većina infekcija iz rodnice potječe od uobičajene, oportunističke vaginalne flore. Kod infekcija ta normalna flora najčešće nije zamijenjena obligatnim patogenima, već se sama biologija uzročnika na neki način mijenja. Primjer su infekcija kandidom, bakterijska vaginoza i trihomonijaza. Kandida normalno nastanjuje rodnicu, u malim kocentracijama ne izaziva tegobe ili upalu. Porast koncentracije gljivica, porast virulencije gljivica, promjena medjuomjera micelij: spore u korist micelijskih oblika povećava patogenost i uzrokuje infekciju. Kvanititativne promjene flore, pad količine laktobacila, porast količine gardnerele i anaeroba roda mobiluncus manifestira se pak kao bakterijska vaginoza. Premda nije oportunist, trihomonas olakšava rast nekih anaerobnih bakterija u rodnici i uzrokuje promjene ekosustava vrlo slične vaginozi