Pubertet djevojčice

To je razdoblje transformacije tijela djeteta u tijelo odrasle osobe, spremne za potpunu reprodukciju. Tijekom puberteta počinje aktivacija osovine hipotalamus-hipofiza-jajnik, raste proizvodnja spolnih hormona i , kao posljedica toga, pojavljuju se sekundarne spolne osobine, mijenja se ponašanje. Tijekom puberteta tjelesni rast je ubrzan.

Razvoj ženskog fetusa

Važno je znati da je diferencijacija unutrašnjih i vanjskih spolnih organa uvjetovana genetski, a postojanje muskih ili ženskih gonada može se ustanoviti već u fetusa od 7 tjedana. Nakon tog razdoblja u ženskih fetusa jajnik prima oogonije /primordijalne jajne stanice/ koje prolaze diferencijaciju do primarnih oocita, postoji sazrijevanje i atrezija folikula i, konačno stvaranje spolnih hormona.  Ženski  fetus posjeduje oko 7 milijuna primarnih oocita, ali već tijekom fetalnog života započinje njihovo propadanje i radja se sa oko 2 milijuna oocita. U hipotalamusu zametka postoje neurohormoni koji djeluju na hipofizu koja stvara minimalne količine LH i FSH (gondotropina), a folikul jajnika minimalne količine estrogena. Medjutim, zbog postojanja  negativne povratne sprege i velikih količina placentranih steroida, stvaranje i oslobadjanje neurohormona hipotalamusa u to je vrijeme onemogućeno, pa su i vrijednosti LH, FSH i estrogena u krvi fetusa  i malog djeteta sve do puberteta minimalne . Nakon poroda prestaje inhibicija viših centra posteljičnim hormonima i javlja se blagi porast koncentracije gonadotropina, ali vrlo osjetljiv gonadostat  djeteta, reagira i na vrlo bago povećanje koncentracije steroida, pa su i vrijednosti gonadotropina djeteta do nekih 6-8 godina života i dalje vrlo niske. U toj je dobi koncentracija estrogena niža od 10 pg/ml.

Predpubertet

U razdoblju predpuberteta (do 8 godine života) koncentracija spolnih hormona izrazito je niska. Nakon toga počinje proces sazrijevanja nadbubrežnih žlijezda, polako  prestaje jaki inhibicijski utjecaj minimalnih količina estrogena na hipotalamus i počinje aktivnost stvaranja hormona u jajniku. Proces sazrijevanja nadbubrežnih žlijezda u to doba je adrenarha, a početak stvaranja hormona u jajniku gonadarha.  Točan razlog nastajanja ovih procesa nije poznat, no vjerojatno su mehanizmi različiti i odvojeni za svaki od njih. Zbog adrenarhe počinju se stvarati androgeni  nadbubrežne žlijezde  i kod djevojčice će se pojaviti stidne i pazušne dlake. Zbog gonadarhe pojačava se pulzatilnost sekrecije LH i FSH i ubrzava razvoj primordijalnih i atrezija ovarijskih folikula, no još uvijek nema daljeg razvoja folikula koji bi doveo do ovulacije i znatnije steroidogeneze.  Za početni razvoj folikula i atreziju nije, naime, potreban gonadopropinski poticaj, pa se propadanje ovarijskih folikula zbog procesa atrezije odvija tijekom cijelog djetinjstva djevojčice i tako do puberteta dodatno propada značajan dio od početnog broja folikula s kojima je rodjena.

Pubertet

Pulzatilnost sekrecije LH i FSH se uoči početka puberteta počinje povećavati , a s njom počinje rast ovarijskih folikula (većih od dimenzije od 4 mm) i raste koncentracija estrogena. Iz folikula većih dimenzija količina stvorenih estrogena može biti dostatna za poticanje rasta endometrija maternice i pojavu menstruacije i prije no što je pulzatilnost gonadotropina uzrokovala koncentracije dovoljne za poticanje ovulacije. Zato su u pravilu prve menstruacije djevojčica u ranom pubertetu anovulacijske, i to tako može ostati i nekoliko prvih godina nakon početka puberteta.

Nastup puberteta je genetski  uvjetovan, ali može biti uvjetovan i drugim činiteljima: prvenstveno su tu važni prehrana i gojaznost. U nas posječna dob za pojavu menarhe je 12,6 godina, a 95% djevojčica imat će menarhu izmedju 10,5 i 14,7 godina života. Za nastup menarhe kiritična je tjelesna težina djevojčice /47,8 kg/, odnosno  odgovarajući udjel masnog tkiva u organizmu (16-23%).  U djevojčica s velikom količinom masnog tkiva menarha je obično ranije, no u onih vrlo adipoznih nerijetko i zakasni , što onda dovodi do primarne ili sekundrne amenoreje. Primarnu i sekunadrnu amenoreju ili pak ranije nastupanje puberteta mogu izazvati poremećaji prehrane zbog promjena u izlučivanju hormona leptina. Leptin obavještava više centre mozga o količini masnog tkiva u tijelu, a poremećaji u njegovom lučenju kod , npr. anoreksije, gojaznosti, dijabetesa, dovest će do preuranjenog ili zakašnjelog puberteta.

Tijekom puberteta zbivaju se redom: porast tjelesne visine, potom razvoj dojki, pa pojava dlakavosti i, konačno, menarha.

Treba napraviti pregled i vidjeti zbog čega nema ciklusa i to onda pokušati korigirati…..

To nije ni pozitivno, ni negativno; postoje stanice koje nisu sasvim
normalne, ali nisu ni displastične u smislu nekog oblika CIN-a. Često
se spontano povuče….Bilo bi dobro znati prati  li ovaj nalaz HPV pozitivitet…..VP!

Pap test je pozitivan- što dalje?

U više od 90% pacijentica s displazijom ili rakom vrata maternice dokazana je infekcija onkogenim HPV virusom. Zato HPV tipizacija u pacijentica s takovim nalazom nije obvezatna. Uputno ju je učiniti u žena čiji citološki obrisak nije jasan ili je dvojben ( postoje atipične stanice, tzv. ASC-US).

Citološka dijagnoza cervikalne intraepitelijalne neoplazije (CIN) je dijagnoza postojanja displastičkih pločastih stanica sluznice vrata maternice koje su strogo ograničene na područje epitela. Nema prodora kroz bazalnu membranu. Premda nije moguće ustanoviti kada će uslijediti prodor malignih stanica u stromu, pod kojim uvjetima i kod kojih žena, poznato je da je to vrlo spor i dugotrajan proces. Zato postupak u žena s dijagnozom CIN-a može biti aktivan , ali i ekspektativan. U žena s CIN-I rizik razvitka malignoma je malen, a velika je vjerojatnost spontane regresije i normalizacije nalaza. Samo u 10% njih unutar 1 godine uočava se progresija nalaza. U onih s CINIII vjerojatnost regresije postoji, ali je ona bitno manja no u žena s CIN I, a rizik napredovanja prema invazivnom raku značajno je viši. U svih je medjutim pacijentica s dijagnozom CIN-a najvažniji cilj liječenja spriječiti nastanak invazivnog raka, a istodobno ne izložiti pacijenticu prevelikim zahvatima. Odabir postupka prvenstveno ovisi o citološkom i kolposkopskom nalazu, rezultatu biopsije, ali i dobi, želji za potomstvom i suradljivosti žene. U koliko žena razumije postupak i ocijenimo da će ozbiljno slijediti upute liječnika, posebice u nižih oblika CIN-a, može se čekati spontana regresija bolesti. U žena koje nisu suradljive, pametnije je odlučiti se za aktivan postupak. Ipak, prema mišljenju većine, CIN I koji traje nekoliko godina pametno je aktivno liječiti

 U koliko tijelo samo ne ukloni promjenu, ono što možemo učiniti je ukloniti je nekim od preporučenih zahvata. Ako je citološki i kolposkopski nalaz pozitivan, najprije valja učiniti ciljanu biopsiju i dobiti konačnu patološko-histološku dijagnozu. U koliko je promjena ograničena na mjesto biopsije, i sasvim malena, početna, izuzetno je moguće da i sama biopsija dovede do izliječenja. U koliko je citološki nalaz 6 tjedana nakon biopsije ponovno pozitivan, pametno je ukloniti čitavu transformacijsku zonu nekom od uobičajenih kirurških tehnika: krioterapijom, ekscizijom električnom omčom, laserom ili nožem. Odluka o tome koju metodu izabrati najvažnija je u žena koje nisu radjale ili još namjeravaju radjati. U onih koje planiraju radjati, u kojih je  citološka dijagnoza CIN III ili manja, a kolposkopski nalaz sa sigurnošću isključuje mogući invazivni rak potrebno je primijeniti poštedne kirurške metode: krioterapiju ili eskciziju električnom omčom ili laserom (LEEP, LLETZ). Ekscizija električnom omčom ili laserom je metoda izbora jer se odstranjuje tanak sloj tkiva (nekoliko milimetara) kojeg je moguće patološkohistološki obraditi i dobiti konačnu dijagnozu. Krioterapija je takodjer poštedna, ali se odstranjeno tkivo ne može kvalitetno patološko-histološki pregledati. Nakon poštednih operacija vrat maternice ostaje praktički neoštećen i njegova je funkcija prilikom zanošenja (cervikalni faktor) i u trudnoći (intaktnost unutrašnjeg ušća, očuvana duljina) zadržana. U žena koje ne planiraju više radjati može se napraviti konizacija ( klinasta ekscizija vrata maternice kirurškim nožem prilikom koje se odstranjuje veći dio vrata maternice i može smanjiti njegova duljina i oštetiti unutrašnje ušće). Konizacija je obvezna u žena u kojih se sa sigurnošću ne može isključiti invazivni rak vrata maternice.

S obzirom da navedenim tehnikama ne uklanjamo virus, pametno je prilikom slijedećih kontrolnih pregleda ponoviti izolaciju virusa. Zadržavanje virusa upućuje na trajnu mogućnost ponovne pojave bolesti i zahtijeva dalji trajni pažljiv nadzor pacijentice.

Ja imam puno pacijentica koje godinama imaju jedan ili više mioma, ne žele operaciju i , dogovorno, kontroliraju se povremeno. Dok god je miom stacionaran, a nema teže anemije ili nekog drugog valjanog razloga da ga se dira, može se samo pratiti. Prema literaturnim podacima, samo miomi koji dedormiraju materničnu supljinu, a žena ne može zanijeti i ide u postupak izvantjelesne oplodnje primarno se operiraju. Kod ostalih lokalizacija, neovisno o veličini i broju, a posebno ako žena zanosi bez problema, miom ne treba operirati prije trudnoće. Komplikacije u trudnoći, kod operiranih žena, nisu naročito česte, ali su katastrofalne; najčešće ruptura maternice u mjestu reza i gubitak djeteta……

Sekundarna amenoreja

Nakon što su ciklusi manje-više redoviti neko vrijeme, menstruacija može izostati. Tada govorimo o sekundarnoj amenoreji. U koliko su raniji ciklusi bili posve redoviti, sekundarna amenoreja postoji kada menstruacija izostane 3 I više mjeseci. Ako su raniji ciklusi bili neredoviti, sekundarna amenoreja postoji kad mjesečnica izostane 6 ili više mjeseci.

Naravno da je trudnoća najčešći razlog za sekundarnu amenoreju I valja je isključiti u svake pacijentice u koje menstruacija izostane. 

Najčešći razlozi za nastanak sekundarne amenoreje su poremetnje na razini hipotalamusa (oko 50%), najčešće se radi o disfunkciji, puno rjedje o ozbiljnijoj bolesti te regije mozga. Na drugom mjestu su policistični jajnici (20%), ili neki drugi poremećaj u funciji jajnika, potom poremetnje na razini hipofize (npr. mali tumori, mikroadenomi). Puno rjedje sekundarna amenoreja nastaje zbog nekog poremećaja  na razini maternice (najčešće adhezija). Rijetko je sekundarna amenoreja posljedica bolesti nekog drugog organa, npr. bolesti nadbubrežne žlijezde ili štitnjače, ili neke teške sistemske bolesti.

Funkcionalna hipotalamička amenoreja nastaje zbog poremetnji u stvaranju hormona hipotalamusa  (GNRH) koji nadzire lučenje hormona hipofize koji inače direktno kontroliraju proces ovulacije u jajniku. Kada nema hormona hipotalamusa, kada su njegove vrijednosti vrlo niske ili pulzacije nepravilne, lučenje gonadotropina hipofize se remeti, a najvažnije je da se remeti normalno povećanje sekrecije LH hormona u vrijeme ovulacije, pa ovulacije prestaju. Ako ovo stanje traje dugo jako se smanjuje lučenje estrogena iz jajnika. Najopasnija posljedica manjka estrogena je krhkost kostiju I posljedični lomovi kosti, urogenitalna atrofija s dispareunijom, propadanje kože itd….

Funkcionalna hipotalamička amenoreja najčešće se susreće u djevojaka I žena koje naglo omršave (obično se gubi 10% od idealne tjelesne težine), izlažu se ozbiljnim fizičkim naporima (sportašice, balerine…) ili postoji selektivna redukcija unosa masti I uopće jako smanjenje količine masti u tijelu. Može nastupiti I u uvjetima jake emocionalne neravnoteže I stresa. Sklonost nastanku amenoreje u odredjenim uvjetima genetski je uvjetovana. Uz datu genetsku predispoziciju, amenoreja će nastupiti, dok u djevojaka neporemećenog genoma, isti uvjeti neće uzrokovati amenoreju. Obično  s prestankom razloga koji ju je uzrokovao, amenoreja prestaje, ali ne uvijek. Katkad je npr. potreban puno veći dobitak na težini da bi se ciklus regulirao, a katkad uz to moraju biti zadovoljeni I neki drugi uvjeti: npr. smanjenje vrijednosti nekih hormona u tijelu itd….

Drugi po učestalosti razlog za nastanak sekundarne amenoreje su policistični jajnici (sindrom PCOS). Premda je u žena s ovom poremetnjom češća oligomenoreja (rijetke menstruacije), u nekih od njih menstruacije potpuno prestaju. Sindrom policističnih jajnika nije jednostavna bolest jajnika, to je zapravo složeni poremećaj s promjenama funkcije mnogih sustava. U osnovi najčešće postoji povećano lučenje androgena (najčešće testosterona), žene su vrlo često preuhranjene ili jasno pretile, imaju trajno povećane količine estrogena zbog kojih se javlja hiperplazija endometrija, često uz to postoji rezistencija na inzulin ili šećerna bolest. Za razliku od žena s hipotalamičkom amenorejom, u ove skupine žena sa sekundarnom amenorejom nema opasnosti od lomova kostiju, ali postoji ozbiljna opasnost od nastanka tzv.metaboličkog sindroma I brojnih rizika koji ga prati: visoki krvni tlak, povišena razina masti u krvi, koronarna bolest itd…