Blizanačka trudnoća
Višeplodna trudnoća /VT/ nosi povećanu opasnost pobola i perinatalne smrti novorodjenčadi i povećani je rizik za trudnicu, posebice ženu koja boluje od preegzistentnih bolesti. Pored toga, zahtijeva pojačan antenatalni nadzor i intenzivnu skrb u porodu, kao i nazočnost iskusnih neonatologa. Prave razmjere rizika za majke i djecu i koristi uvodjenjem ekspertne antenatalne, intrapartalne i rane postneonatalne skrbi u smanjenju nepovoljnih ishoda bilo je teško ocjenjivati u vrijeme kada su višeplodne trudnoće bile rijetke. Danas, nakon upoznavanja i korištenja metoda potpomognutog zanošenja i, posebice u razvijenom svijetu zbog radjanja u poodmaklijoj dobi, blizanci i trojci nisu rijetkost, a češće se susreću i trudnoće s više od troje djece .
Učestalost višeplodnih trudnoća
Prava učestalost VT se i nadalje potcjenjuje, premda je korištenje ultrazvuka omogućilo spoznaje kako se zanosi daleko više blizanaca, trojaka i četvoraka, no što ih se radja. Drži se da se u čak oko 50% začetih blizanaca, nakon prvih nekoliko tjedana trudnoće, dalje razvija samo jedan plod. Postoje razlike u učestalosti blizanaca medju rasama i etničkim skupinama, no one se odnose samo na različitosti čestoće radjanja dvojajčanih /DT/ blizanaca. Učestalost radjanja jednojajčanih /MT/ blizanaca slična je svugdje u svijetu. Jednojajčani, MT, se radjaju sporadično, slučajno, premda se, u trudnoća nakon potpomognute prokreacije, javljaju češće no bi to trebalo očekivati. Dvojajčani blizanci, DT, javljaju se češće u starijih trudnica, nakon multiplih ovulacija pokrenutih gonadotropinima i u nekih obitelji. Zanimljivo je opažanje da su hipofize žena koje zanose višeplodnu trudnoću veće od onih koje zanose po jedan plod, što govori da su u njih prosječne vrijednosti lučenja FSH više ili je tip sekrecije drugačiji .
Zigotnost blizanaca / i ostalih VT/ od najvećeg je mogućeg značenja za tijek i ishod trudnoće. Blizanci različitog spola uvijek su DT, MT moraju biti jednakog spola. Sve monokorijalne posteljice pripadaju MT. U dvojbenim slučajevima zigotnost blizanaca odredjuje se odredjivanjem DNA polimorfizma /restriction fragment lenght polymorphism – RFLPs/ ili lančanom reakcijom polimeraze /polymerase chain reaction- PCR/.
Placentacija kod višeplodnih trudnoća
Blizanci mogu imati monokorijalnu ili bikorijalnu posteljicu. Bikorijalna posteljica može biti sjedinjena ili odvojena, oboje se javlja s otprilike polovičnom učestalošću. Membrana koja odjeljuje djecu je debela i gradjena od 4 sloja: dva amniona i dva koriona izmedju kojih je sloj decidue, atrofičnih resica i atrofičnih krvnih žila.
Monokorijalna posteljica može biti monoamnijska /MoMo/ ili biamnijska /DiMo/.Kod MoMo placentacije blizanci su u zajedničkoj vreći i njihove pupkovine su vrlo blizu. Ispreplitanje pupkovina najvažniji je uzrok poremetnjama u takvih trudnoća. Kod DiMo placente djeca su odvojena tankom, prozirnom membranom gradjenom od dva sloja amniona. U svih monokorijalnih posteljica postoje krvožilni spojevi medju dvjema fetalnim krvotocima, smješteni u korionu. Svi blizanci s monokorijalnom posteljicom su MT.
MT pak mogu imati razne tipove posteljice, ovisno o tome kada je, tijekom rane embriogeneze, nastupila dioba zametka /2/. Kada dioba uslijedi vrlo rano nastaju bikorijalni MT i njih je oko 30%. Kasnijom diobom nastaju monokorijalni MT. Dioba 14 i više dana nakon oplodnje rezultira nastankom izuzetno rijetkih sijamskih blizanaca /conjoined twins/.
U monokorijalnih posteljica susreću se krvožilne komunikacije izmedju krvotoka plodova. One mogu biti arterijsko arterijske, arterijsko venske ili vensko venske. Arterijsko venske anastomoze postoje uz zajednički kotiledom. Krv jednog blizanca ulazi u kotiledon i potom žilnim ogrankom drugog blizanca u njegov krvotok. Promjer krvne anastomoze može biti jako različit, no uvijek se zadržava u površnim slojevima posteljice; resice ne anastomoziraju nikada.Kada površna arterija jednog ploda opskrbljuje kotiledon i potom venom drugog ploda ulazi u njegov krvotok govorimo o “trećem krvotoku” blizanaca. U takvih trudnoća jedan plod /davatelj/ stalno gubi krv u krvotoku drugog blizanca /primatelja/. Nastaje sindrom medjublizanačke transfuzije, TTS / twin transfusion syndrome/. Problem nastupa kada je kapacitet prijelaza krvi velik, pa jedan plod sve više zaostaje u rastu i razvoju i ulazi u sve težu anemiju, a drugi postaje hipertrofičan, pletoričan i punokrvan, cijanotičan. Hiperperfuzija jednog od blizanaca može uzrokovati akardiju /srce gubi funkciju i atrofira/ ili, odumiranje jednog ploda direktno ugrožava onog drugog zbog direktnog prijelaza tromboplastičkog materijala u njegov krvotok. Prikaz zajedničkog, trećeg krvotoka zahtijeva strpljivost i umijeće patologa koji pregledava posteljicu. Još je upitno zašto vaskularne komunikacije u ljudi nastaju samo u monokorijalnih posteljica, u životinja naime ni u dikorijalnih nisu nikakva rijetkost .
Ishod višeplodne trudnoće
Ishod trudnoće ovisi o tipu placentacije. MoMo placentacija povezana je s najlošijom prognozom. Fetalna smrtnost gotovo je 40%. Uzrok joj je zapletanje pupkovina i potpuni prestanak krvotoka u jednog ili oba ploda ili zastoj krvotoka koji uzrokuje površne venske tromboze. Uzrokujući DIC one omogućuju nastanak teških ireverzibilnih oštećenja fetalnog mozga . Na sreću, MoMo placentacija izuzetno je rijetka.
Uz DiMo posteljice fetalna smrtnost je 25% /4/.Uzrok joj je najčešće TTS. Primatelj će prije ili kasnije razviti teški polihidramnij koji će uzrokovati prijevremeni porod. Prepoznavanje spojnih krvnih žila doplerom i obliteracija laserom opisane su kao terapijske mogućnosti budućnosti. Na sreću, TTS je izuzetno rijedak I uz DiMo placentaciju
Kod ostalih, a najčešćih blizanačkih trudnoća, onih dvojajčanih, odnosno višejajčanih, a jednako tako i u pretežitog broja jednojajčanih blizanačkih, ali i troplodnih trudnoća, perinatalni ishod ovisi o učestalosti prijevremenog radjanja, antenatalnom nadzoru i iskustvu i opremljenosti neonatologa. Iskustva potvrdjuju kako se u dobro opremeljenih tercijarnim centrima, koristeći iskustva i nove metode liječenja i nadzora, perinatalni ishod višeplodnih trudnoća može značajno poboljšati .