Antenatalna dijagnoza restrikcije rasta ploda
Učestalost restrikcije rasta u općoj populaciji trudnoća relativno je niska, oko 10%, ali je prepoznavanje rizičnih trudnoća vrlo korisno prilikom planiranja antenatalne skrbi . Visokorizične trudnice valja podvrgnuti pažljivom antenatalnom nadzoru. Dvije trećine trudnica u kojih će se javiti intrauterina restrikcija rasta djeteta potiču iz populacije koja ima bar neki od rizičnih činitelja . U čak 83% trudnoća poremećenih restrikcijom rasta susrećemo dva ili više činitelja rizika .
Na intrauterine restrikciju rasta može se posumnjati kliničkim, biokemijskim i ultrazvučnim mjerenjima. U dijagnostici oonajprije treba odrediti točno trajanje trudnoće. Ukoliko se računica očekivanog dana poroda i trajanja trudnoće osniva isključivo na danu poslijednje menstruacije, uočeno je da će svega 5% trudnica zaista roditi na taj dan. Također se zna da kod 20% trudnica koje su “sigurne” u prvi dan poslijednje menstruacije, taj datum ipak nije točan. Biokemijska mjerenja su gotovo u potpunosti napuštena, pa najviše uoptrebljavamo kliničko mjerenje (mjerenje udaljenosti fundusa i simfize) I ultrazvučnu biometriju. Kliničke metode nisu najpouzdanije. Osjetljivost mjerenja udaljenosti fundusa maternice i simfize je 60-85%, a pozitivna prediktivna vrijednost u dijagnostici restrikcije rasta izmedju 20-80%. Ultrazvučna biometrija, posebito kada je obavljena u ranoj trudnoći, najpreciznija je metoda za određivanje gestacijske dobi. Za razliku od ostalih metoda, ultrazvuk direktno prikazuje pojedine fetalne strukture i omogućuje nihovo mjerenje. Formule za izračunavanje težine ploda pod utjecajem su brojnih parametara podložnih pogreškama mjerenja i dosta su komplicirane . One su osnovane na relativno malenom broju analiziranih slučajeva i uključuju relativno dugačak interval od poslijednjeg biometrijskog mjerenja do trenutka poroda kada je točno izmjerena težina ploda. U početcima, biparijetalni promjer (BPD) upotrebljavao se za ocjenu fetalne težine i zastoja rasta ploda. On se vrlo lako mjeri, bio je dostupan mjerenjima i prije uvođenja aparata sa sivom skalom u realnom vremenu, te se vrlo jasno određuje i aparatima niske rezolucije. Nažalost, BPD nikako nije idealan parametar za dijagnostiku IUZR. Poznato je da glava ploda sudjeluje sa samo 20% u ukupnoj tjelesnoj težini ploda i nije iznenađujuće da mjerenje njezinog promjera nije reprezentativno za ocjenu tjelesne težine. U slučajevima zastoja rasta, promjer glavice ploda jedan je od poslijednjih ultrazvučnih biometrijskih parametara koji će biti smanjen. Fiziološke varijacije veličine glavice i njezina oblika bitno su utjecale na preciznost mjerenja. Kako bi se izbjegao utjecaj oblika glavice na točnost mjerenja u uporabu je uvedeno mjerenje opsega glavice (HC). Taj parametar nije uvjetovan oblikom glavice I daje bolju ocjenu gestacijske dobi i rasta ploda poosebice uz dolikocefaliju ili brahicefaliju. Nažalost, elementi koji smanjuju osjetljivost i pozitivnu i negativnu prediktivnu vrijednost mjerenja BPD-a, prisutni su i u mjerenjima opsega glavice pa biometrijska mjerenja glavice ne zadovoljavaju kriterijima potrebnim za ocjenu težine ploda i shodno tome ne mogu poslužiti za precizno praćenje rast. Pozitivnu i negativnu prediktivnu vrijednost mjerenja glavice pokušalo se poboljšati njezinim odnosom sa opsegom fetalnog abdomena (AC) . To je ujedno bio i jedan od prvih odnosa mjerenja uoptrijebljenih u ocjeni poremetnji rasta. Nije se pokazao idealnim jer je 20% fetusa kod kojih je odnos upotrebljen za izracunavanje tjelesne težine imalo razlike izračunate i prave tjelesne težine više od 10% . Hadlock i suradnici uključili su mjerenje femura (FL) u kombinaciju sa opsegom glave i abdomena I postavili granice pogreske na +/- 15% (kao dvije standardne devijacije) . Samo mjerenje abdomena povezeno je sa istim granicama pogreške, a eliminacijom dodatnih mjerenja (BPD, Fl, HC) smanjena je multiplikacija pogreške pojedinačnog mjerenja te se time zapravo poboljšala točnost. Što se tiče mjerenja AC, pokazano je kako valja ozbiljno sumnjati u intrauterinu restrikciju rasta kada se ultrazvučnim mjerenjem dijagnosticira vrijednost AC ispod 10-te centile za dob trudnoće . Najtočnije vrijednosti mjerenja opsega abdomena su najmanje mjerene vrijednosti na nivou hepatične vene uočene između pokreta fetalnog disanja . U slučajevima simetričnog zastoja u rastu opseg abdomena biti će proporcionalno smanjen kao i promjer glavice, dok će u skupini asimetričnog zastoja u rastu unatoč smanjenom opsegu abdomena, mjerene vrijednosti promjera ili opsega glavice biti u granicama normale ili tek nešto smanjene. U dijagnostici preporuča se uvijek mjerenja ponavljati. Serijska mjerenja bolja su od pojedinačnih glede njihove pozitivne i negativne prediktivne vrijednosti I pomažu nam u postavljanju točnije dijagnoze, a u nekim slučajevima mogu biti od pomoći kod prepoznavanja etiološkog činitelja (22). Samo razdoblje između dva mjerenja nije uniformno, ovisno je o stadiju trudnoće, suspektnom etiološkom činitelju, stanju ploda i stanju majke. Ukoliko je ultrazvučnim mjerenjima postavljana sumnja na zastoj rasta i sa sigurnošću određeno trajanje trudnoće, a nije postignuta zrelost ploda, uz nadzor stanja ploda preporuča se ponoviti mjerenja u jednotjednom intervalu. Zbog pogreški koje proizlaze iz nepreciznosti ultrazvučnih mjerenja unatoč novijim aparatima visoke rezolucije i ljudskog faktora, nema potrebe mjerenja ponavljati češće. Tu posebno treba napomenuti da genetski postoje djeca koja su “tanka” i “dugačka” a unatoč smanjenim vrijednostima opsega abdomena imaju normalnu porođajnu težinu. Oni se mogu prepoznati isključivo serijskim mjerenjima opsega abdomena, što još jednom govori u prilog ekspektativnom postupku, naravno dok su testovi ocjene fetalnog stanja i dinamike normalni. Interveniramo u slučajevima trajno odsutnog porasta vrijednosti opsega abdomena ili kod pogoršanja stanja djeteta. Jedan od biljega koji se upotrebljava za preciznu ocjenu rasta djeteta i odstupanja u rastu je dijametar poprečnog presjeka malog mozga. Poznato je da veličina malog mozga korelira gestacijskoj starosti ploda , te se mjerenjima može posumnjati na restrikciju rasta .
Uz pojedinačna i serijska mjerenja u ocijeni intrauterinog zastoja rasta upotrebljavaju se i različiti mjereni omjeri. Prvi podaci u literaturi datiraju iz 1977. kada su Campbell i Tomas objavili da 70% djece sa asimetričnim zastojem rasta imaju odnos opsega glavice podijeljenog sa opsegom abdomena iznad dvije standardne devijacije u odnosu na normalu . U odnose različitih biometrijskih mjerenja polagala se velika nada jer se vjerovalo da će oni biti bolji pokazatelji rasta djeteta te posljedično i IUZR, no kasniji radovi uočili su da je osjetljivost i pozitivna prediktivna vrijednost odnosa mjesenja lošija no ona dobivena mjerenjima samog opsega abdomena .
Liječenje
U koliko postavimo dijagnozu intrauterine restrikcije rasta valja procijeniti postoje li u djeteta anomalije ili kromozomske aberacije nespojive sa životom i kakva je djetetova kondicija. Odredjivanje kada dovršiti trudnoću najvažnija je procjena i kliničar nerijetko mora odvagati rizik prijevremenog radjanja od opasnosti po dijete u koliko se čeka njegova maturacija. Konzervativan postupak zahtijeva pažljiv nadzor stanja djeteta i opravdan je dokle god fetus raste i njegova je oksigenacija normalna. Na žalost, tradicionalni testovi ocjene stanja djeteta mogu pomoći u prepoznavanju hipoksije ili acidoze, no još uvijek nema dokaza kako unapredjuju perinatalni ishod i smanjuju opasnost trajnih neuroloških posljedica. Ishod pothranjenog djeteta najviše ovisi i porodnoj težini i gestacijskoj dobi na rodjenju, a manje o rezultatima ocjene stanja oksigenacije i kondicije djeteta . Najnoviji radovi ipak pokazuju kako drugačija interpretacija nekih tradicionalnih testova i procjena fetalnog krvotoka doplerom mogu predskazati djecu s rizikom smrti i trajnih neuroloških oštećenja, a u kojih još nema tradicionalno patoloških kardiotokografskih (CTG) zapisa. U djece već oštećena središnjeg živčanog sustava (SŽS) i u onih u kojih će se neurološko oštećenje ispoljiti kasnije u životu nadjene su različite antepartalne i intrapartalne CTG krivulje, ali je karakteristične ipak potrebno izdvojiti . Svaki nereaktivan CTG zapis je sumnjiv: u trajnju od 120 minuta pokazuje opasnost tzv. intrauterine encefalopatije i biljeg je neurološkog oštećenja . Trajno nereaktivna krivulja pokazuje već postojeće oštećenje mozga . U porodu susreću se još dva zapisa koja se danas povezuju s povećnom opasnošću trajnih neuroloških oštećenja, posebice u pothranjene djece . To su akutna asfiksija koja se javlja nakon prethodno posve urednog CTG zapisa i Honova krivulja . Najnovija izvijeća sve više govore kako bi i doplerski zapisi mogli biti korisni predskazatelj rizika neuroloških oštećenja . Naime, doplerom je moguće zamijetiti i kronološki pratiti promijenjenu reaktivnost djeteta tijekom razvijajuće hipoksije i intervenirati ranije no do sada. Moguće je prepoznati neurorizičnu djecu Nadalje, poremećeni indeksi otpora srednje moždane arterije predskazuju komplikacije i moguć nepovoljan ishod trudnoće i onda kada nema patološki promijenjenih indeksa pupčane arterije ili aorte .
Pravog liječenja još uvijek nema. Rast se pokušava ubrzati infuzijiskim otopinama, nutrijentima, lijekovima (npr. aspirinom, heparinom, kisikom, itd), na za sada nema dokaza kako je bilo koje liječenje uspješnije od jednostavnog nadzora (37).