Moje dijete rodjeno je s niskim Apgarima, ali je kardiotokografija tijekom cijelog poroda bila uredna. Kažu da nije bilo hipoksije….Što je kardiotokografija zapravo?

Kardiotokografija je dijagnostička metoda kojom istovremeno na  kardiotokografskom (CTG) zapisu registriramo kucajeve srca djeteta  (KČS), tj njihovu frekvenciju i tonus maternice. Kod suvremenih  uređaja registrira se momentalna srčana frekvencija mjerenjem vremena  između dva srčana otkucaja, što se vidi na CTG zapisu kao oscilacije  srčane frekvencije. Razočaravajuće je što meta analizama brojnih  studija nije još potvrdjeno kako antenatalni CTG nadzor sudjeluje  značajno u smanjenju perinatalne skmrtnosti ili neuroloških oštećenja.   Tijekom poroda praćenje stanja ploda kardiotokografski je  najkvalitetnija i nezamjenjiva metoda. Tijekom trudnoće CTG se može  snimati bez opterećenja, odnosno bez uterinih kontrakcija – non stress  test, ili s opterećenjem – kontrakcijski stress test.
Ocjena CTG zapisa o stanju ugroženosti ploda može se vršiti i pomoću  brojnih I kompliciranih CTG-zbrojeva po npr. Hammacheru, po Fischeru  ili, kod nas, u Hrvatskoj, po Kuvačiću . I pored određenih nedostataka  vizualne analize CTG zapisa, kao što su uočljive razlike između raznih  promatrača, CTG je jedna od najosjetljivijih i najsigurnijih metoda za  praćenje stanja ploda tijekom trudnoće i u porodu i napuštanje  kardiotokografije je nemoguće. Zapravo, u nedostatku boljih metoda,  CTG je još uvijek  “zlatni standard” ocjene fetalne oksigenacije u  trudnoći i porodu. Medjutim, ni jedna od metoda antenatalnog nadzora,  pa ni CTG, nije za sada omogućila prikupljanje podataka o trajanju i  težini hipoksemije ili acidemije koja remeti neposredni ili konačni  ishod djeteta.
Osim standradne ocjene CTG zbroja  danas su u uporabi preciznije,  sofistiranije klasifikacije I pokušava se različite tipove CTG  krivulja povezati s odredjenim poremetnjama trudnoće I stanja djeteta,  zaobilazeći na taj način, klasične CTG zbrojeve. Zbog nesuglasja,  naime,  oko precizne definicije što je kardiotokografska inačica  fetalne patnje ( fetal distress), kliničari  još uvijek nemaju jasnih  parametara prema kojima mogu postaviti točnu dijagnozu i što zapravo  termin fetalna patnja znači. Računajući CTG zbroj, normalan CTG zapis  točno predskazuje 99,7%  djece rodjene s visokim Apgar zbrojevima  (iznad 7), ali prediktivna je vrijednost abnormalnog CTG zapisa za  niske Apgar zbrojeve  samo 50% . Čak i kod klasično patoloških CTG  zapisa  možemo očekivati svega 50% do 65% djece vrlo niskih Apgar  zbroja, odnosno u acidozi (krv djeteta je prekisela, šro je opasno..  Pokušavajući sa sigurnošću izdvojiti trudnice u kojih se stanje  djeteta može smatrati normalnim i u kojih valja očekivati uredan  porod,  dijagnoza fetalne patnje tako je nerijetko precijenjena. To  pak dovodi do povišenja učestalosti dovršenja poroda carskim rezom kao  i zabrinjavajuće dvojbe oko opravdanosti postupaka uz odgovarajući  nalaz.

Zbor opstetričara Američkog kolegija opstetričara i ginekologa (  American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG) pokušao je  unijeti  više svjetla u ovu važnu temu stvorivši termin nesigurno  stanje fetusa (nonreassuring fetal status),savjetujući kliničare  napustiti korištenje termina fetalne patnje (fetal disstres), zbog  njegove nepreciznosti i nespecifičnosti Mišljenje zbora opstetričara  ACOG-a je kako termin fetalna patnja ima nisku pozitivnu prediktivnu  vrijednost i prečesto je združen s rađanjem djece u dobroj kondiciji,  dok termin nesigurno stanje fetusa nije u suprotnosti s rađanjem  zdravog djeteta, ali nalaže poseban oprez.
Unatoč ovim preporukama mnogi su istraživači nastavili s korištenjem  termina fetalni distres, ali su uveli i termin fetalni stres kojim  opisuju CTG zapise koji odstupaju od normalnih, ali ne zadovoljavaju  kriterije fetalnog distresa. To su: 1. ponavljajuća varijabilna  usporenja s gubitkom oscilacija  i 2. Bradikardija (usporenje  frekvencije) . Defincija fetalnog distresa prihvaćena je kao ono  stanje u kojem je fiziologija fetusa toliko promijenjena da može doći  do smrti ili trajnog oštećenja, najvjerojatnije u kratkom vremenskom  razdoblju. Pojam fetalnog stresa, s druge strane, bio bi analogan  ranije spomenutom pojmu nesigurnog stanja fetusa.

U slučajevima koji odgovaraju pojmu fetalnog stresa , a koji su  relativno česti, mnogi su kliničari nastojali iznaći načine kako se  uvjeriti da fetus doista nije ugrožen, odnosno da se može bez straha  nastaviti s trudnoćom ili porodom. Bilo je prijedloga da se u ovim  situacijama određuje pH iz periferne krvi fetusa uzete s oglavka (što  je prvi puta uvedeno u klinički rad davne 1960.g. od strane Salinga i  suradnika). Ova je metoda često tehnički teško izvodljiva, združena s  pogreškama i komplikacijama, invazivna je i relativno skupa ..  Podraživanjem fetalnog oglavka ili akustičnom stimulacijom  nakon koje  mora uslijediti ubrzanje fetalne srčane akcije, puno lakše možemo  steći uvid u stanje fetusa u slučajevima sumnjivih CTG zapisa . Ovaj  jednostavan test ima 100% negativnu prediktivnu vijednost; ukoliko je  uslijedila reakcija nakon stimulacije  i ubrzanje fetalne srčane  akcije fetalni pH uvijek je =7,20. U koliko pak ubrzanje fetalne  srčane akcije ne uslijedi podraživanje oglavka samo je u 50% djece  fetalni pH <7,29.  Test se vrlo jednostavno može izvesti običnom  opstetričkom slušalicom . Sposobnost izdvajanja ugrožene djece i ovim  testom relativno je nedostatna. Čini se da je i nadalje postojanje  urednih oscilacija temeljne frekvencije KČS najjednostavniji, najbolje  standardiziran i najpouzdaniji pokazatelj urednog stanja fetusa. U  postojanje pak fetalnog distresa ne možemo biti sigurni ni kod  kratkotrajnih silentnih krivulja