Kada plodova voda otječe, a trudovi još nisu počeli govorimo o prijevremenom prsnuću vodenjaka (RVP). Prema podacima iz literature RVP se susreće u oko 25% svih trudnoća, odnosno oko 2.5% trudnoća prije navršenog 37. tjedna (PRVP). Učestalost RVP-a prema gestacijskoj dobi može se prikazati zvonolikom krivuljom sa duljim lijevim krakom, tj. sa pomakom i padajućom apsolutnom učestalošću prema kraćem trajanju trudnoće. PRVP nastupa najčešće izmedju 34 i 36 tjedana. Medju prijevremenim porodima oko trećina počinje prijevremenim prsnućem vodenjaka. Za razliku od ročnih poroda u kojih više od 90% trudnica s RVP dobiva trudove unutar 24 sata, u trudnoća prije tremina trudovi mogu izostati tjednima, a tada je postupak, s obzirom na niz komplikacija koje prate konzervativni pristup, uvijek dvojben, a ishod nepouzdan. Dosadašnja istraživanja pokazuju naime, visok perinatalni mortalitet djece rodjene iz trudnoća s PRVP ; 100 promille do 32. i oko 20 promille nakon 32. tjedna. Naša iskustva potvrdjuju naročit porast ugroženosti djece rodjene 5 ili više dana nakon PRVP-a. Stara dakle nedoumica u perinatologiji – roditi nezrelo novorodjenče ili pokušati produljiti trudnoću uz rizik za dijete i majku nije još riješena. PRVP bi bilo najbolje spriječiti, no to za sada ne uspijeva jer uzrok ovoj komplikaciji nije poznat. Infekcija se kao pokretač spominje najčešće, no učešće u nastanku ove komplikacije mogle bi imati i brojne druge poremetnje. Za sada pokušavamo postupak individualizirati nastojeći smanjiti rizik. Ovo posljednje tim više što nove, velike, nadzirane studije nalaze kako PRVP, neovisno o trajanju i gestacijskoj dobi kod pojave simptoma nema dugoročno nepovoljan ishod po dijete, u koliko se ne razvije ascendentna infekcija ili trudnoća završi vrlo ranim prijevremenim porodom . 

 

UZROCI

MEHANIČKA SVOJSTVA PLODOVIH OVOJA

Plodove ovoje gradi amnion i višeslojni korion izmedju kojih je gusto vezivno tkivo gradjeno od obilja kolagena i malo elastina. Prehranjuju se difuzijom iz decidue. Epitel ovoja normalno se ljušti, ali i neprekidno obnavlja. Napredovanjem trudnoće ovoji bliži vratu maternice sve su slabije prehranjeni, a mehanička veza izmedju koriona i decidue slabi. Stvaranje donjeg segmenta maternice i promjene na njenom vratu u terminu prati formiranje vodenjaka, a on je normalnog histološkog izgleda kada puca kod ušća otvorenog više od 4 cm uz normalan intrauterini tlak. Plodovi ovoji normalnog histološkog izgleda prsnut će prijevremeno samo uz višestruko povećan intrauterini tlak. Ovoji koji prsnu prijevremeno, uz održan i zatvoren vrat maternice degenerativno su promijenjeni – amnion nekrotičan, korion razoren, nema vitalne decidue. Značajno je medjutim da te promjene ne prati povećan broj leukocita na mjestu razdora, pa je prirodjena slabost ovoja i vezivnog tkiva uopće, moguće objašnjenje ponavljanih  PRVP-a u nekih trudnica. Elastičnost ovoja omogućuje prilagodbu rastu intrauterinog tlaka napredovanjem trudnoće. Ponavljano istezanje ili pritiskanje kod povišene maternične aktivnosti prije termina može stvoriti napuknuća, a ona olakšati PRVP kod minimalnog dodatnog rastezanja. Povišen intrauterini tlak i trajnji mehanički učinci mogu dakle uzrokovati prsnuće ovoja bez prisutne infekcije . 

 

BIOKEMIJSKE PROMJENE PLODOVIH OVOJA

Količina kolagena normalno opada prema terminu poroda, a ovoji koji prskaju prijevremeno sadrže manje kolagena, posebice kolagena tipa III. Slabljenje kolagena mogu izazvati i brojni enzimi, npr. kolagenaze, proteaze, esteraze, tripsin, peroksidaza, matriks metaloproteinaze kojih normalno ima u sekretu rodnice ili se stvaraju uz bakterijsku kolonizaciju  pseudomonasom, stafilokokima, streptokokima skupine B, koliformnim bakterijama, ureaplasmom urealitycum. Iste enzime stvaraju i leukociti, pa prijevremeno prsnuće može biti posljedica odgovora domaćina,”host reaction” na nespecifični upalni podražaj. Prirodni inhibitor proteaza, alfa1 antitripsin, najzastupljeniji je u plodovoj vodi izmedju 20. i 30. tjedna trudnoće, a njegov manjak olakšava prsnuće. Pretpostavlja se kako nepoznati činitelji koji mijenjaju medjuomjer aktivnosti proteolitičkih tvari i njihovih inhibitora pogoduju PRVP-u . Medju bakterijama, najčešća je i, za nastanak PRVP i dijete najopasnija ureaplasma urealitycum.

 

PREPOZNAVANJE trudnoća s rizikom za PRVP

Klinički pokazatelji su brojni no nepouzdani:

– prethodni pobačaji

– višeplodne trudnoće i polihidramnij

– krvarenja tijekom trudnoće

– prethodne operacije na maternici

– cervikovaginalna bakterijska flora

– bakterijska vaginoza i pH vaginalnog iscjetka

– neki vitamini, elementi, pušenje, način života

– pregledi tijekom trudnoće

– RACZ

 

Biokemijski pokazatelji su brojni, dvojbene pouzdanosti:

– znak napredujućeg proteolitičkog i/ili mehaničkog razaranja izvanstanične ekstracelularne tvari

– serumska intersticijska kolagenaza

– serumske vrijednosti metabolita kolagena

– povišene vrijednosti intraamnijskog IL-8

– povišena vrijednost cervikalne granulocitne elastaze

– fetalni fibronektin

 

POSTUPAK KOD SUMNJE NA PRVP

I Dijagnoza:

– pregled u spekulima i test kompresom

– sušenje vaginalnog iscjetka-mikroskopski pregled osušenog razmaza

– pH vaginalnog iscjetka

– UZV – količina plodove vode

– ACZ – indigokarminom

– AFP i PRL u vaginalnom iscjetku

– Kittrich – citološki nalaz fetalnih elemenata u vaginalnom iscjetku

 

ODLUKA O POSTUPKU

Nakon postavljene dijagnoze valja procijeniti gestacijsku dob, težinu i zrelost djeteta i nastojati ustanoviti komplikacije. Trudnica mora biti hospitalizirana. Premda nije moguće govoriti o jedinstvenom protokolu, večina istraživača se slaže da kod trudnoće mladjih od 24 tjedna i postojećih kontrakcija, infekcije, krvarenja, ali i uz izričitu želju roditelja trudnoću valja dovršiti. U koliko nema infekcije, krvarenja ili znaka distresa može se čekati uz transport trudnice u tercijarne ustanove i često praćenje stanja majke i djeteta. Otvoreno je pitanje svrsishodnosti tokolize, preventivnog davanja antibiotika i kortikosteroida. Isti konzervativni postupak preporuča se i kod trudnoća od 24-32 tjedna ako nema kontrakcija, infekcije ili distresa. Kod infekcije ili distresa valja završiti i trudnoće od 24-32 tjedna. Trudnoće starije od 32, odnosno 34 tjedna uz dokazanu zrelost djetetovih pluća valjalo bi završiti. Infekciju i  rani prematuritet svakako valja izbjeći. U ostalih trudnoća, izgledi za dijete nakon ranog prsnuća vodenjaka, uoči 28. tjedna ili ranije  bitno su povoljniji no što se ranije vjerovalo.

Preventivno davanje antibiotika

Placebo-kontrolirane prospektivne studije pokazuju da se parenteralnim davanjem antibiotika produljuje razdoblje izmedju prsnuća vodenjaka i poroda, no bez značajnijeg smanjenja perinatalnog i neonatalnog mortaliteta i morbiditeta ili učestalosti prijevremenih poroda. Nekim kombinacijama antibiotika uspjelo se smanjiti neposredni infekcijski morbiditet majki i djece, ali je za stvaranje preciznih preporuka davati antibiotik preventivno ili ne, i koji, potrebno sačekati rezultate istraživanja koja su u tijeku. Produljenje latentnog razdoblja uz liječenje ipak se pokazalo djelotvornim jer omogućuje sazrijevanje pluća potaknuto parenteralno datim kortikosteroidima. Upalu, naime, valja liječiti rano. Liječenje upale ili kolonizacije vrata maternice u ranoj trudnoći ima povoljan učinak na dalji tijek trudnoće, njeno trajanje i smanjenje učestalosti PRVP. Slijedimo preporuku Američke pedijatrijske akademije o profilaksi infekcije beta hemolitičkim streptokokom penicilinom u jednoj dozi  u svih trudnoća s PRVP.

 

KOMPLIKACIJE KONZERVATIVNOG POSTUPKA

1. Prijevremeni trudovi (25)

Dvadeset do 40% trudnica s PRVP dobije trudove unutar 24 sata od prsnuća i to zato jer PRVP ili slijedi neprepoznate kontrakcije, uzrokovan je infekcijom ili starim krvarenjem ili abrupcijom ili podražljivost miometrija slijedi nagli pad volumena. Do 8o% trudnica zbog tih razloga ili zbog sekundarne infekcije dobije trudove unutar 7 dana. Učinkovitost tokolize koja bi trebala spriječiti trudove je dvojbena.

2. Infekcija majke i/ili djeteta

Susreće se u do 30% trudnoća nakon PRVP. Učestalost ovisi o gestacijskoj dobi I trajanju latentnog razdoblja. Amnionitis, endomiometritis i sepsa majke i bronhopneumonija djeteta očiti su znak intraamnijske infekcije nakon  PRVP-a. Histološka dijagnoza korioamnionitisa ne korelira medjutim ni s kliničkom slikom, bakteriološkim nalazima u plodovoj vodi ili stanjem djeteta. Klinička dijagnoza manifestne intraamnijske infekcije je laka, no problem su latentne infekcije koje je teško dijagnosticirati, ali i definirati zbog dvojbenog “zlatnog standarda”.

Liječenje:

Parenteralnim davanjem nekih antibiotika, npr. ampicilina i nekih cefalosporina, mogu se postići terapijske koncentracije u fetusu i plodovoj vodi, ali je odluku o najdjelotvornijem antibiotiku teško donijeti bez prethodne bakteriološke obrade. Preporuča se porod započeti najkasnije 12-18 sati nakon sigurno postavljene dijagnoze, ako je trudnoća starija od 30 tjedana. Porod valja voditi prema opstetričkim pravilima. Nema dokaza da operacijsko dovršenje smanjuje pobol ili umiranje novorojenčadi.

3. Komplikacije zbog pritiska ili ispadanja pupkovine

4. Prijevremeno ljuštenje posteljice

5. Deformacije i hipoplazija pluća

6. Sindrom respiracijskog distesa (RDS)

7. Tromboembolijske komplikacije zbog trajnije imobilizacije u postelji

KOMPLIKACIJE AKTIVNOG POSTUPKA jednake su mogućim komplikacijama svakog prijevremenog poroda: RDS, bronhopulmonalna displazija, intrakranijalno krvarenje, trajne neurološke poremetnje, otvoreni ductus Botalli, nekrotizirajući enterkolitis, hiperbilirubinemije, druge rjedje komplikacije nezrelosti i neonatalno umiranje.

Pošaljite nam upit i dogovorite pregled

 nisam robot

Ginekološka poliklinika GinOps

Polikliniku GinOps osnovala je prof. dr. sc. Snježana Škrablin, nakon prikupljenih 25 godina kliničkog iskustva u Klinici Petrova . Dr. Škrablin je specijalist ginekologije i porodništva, subspecijalist iz fetalne medicine i opstetricije,...

Kontakt

Korčulanska 3F
10000 Zagreb
Mob. 091 668 89 98
E-mail: ginops@ginops.hr
Tel. 01 6180 955

Newsletter

Prijavite se na naš newsletter i prvi saznajte novosti, posebne akcije i pogodnosti iz naše Poliklinike!

© GinOps. Sva prava pridržana.

Share This