Mogućnosti prenatalne dijagnostike ostećenja mozga

Učestalost oštećenja mozga u perinatalnom razdoblju, odgovorno za najveći broj kroničnih neuroloških poremetnji, nije se promijenilo premda je perinatologija doživjela ogroman napredak tijekom posljednjih desteljeća. Mehanizmi, vrijeme nastanka, lokalizacija i, posebice načini sprječavanja ili ublažavanja oštećenja nastalih prije poroda i dalje je gotovo potpuno neistraženo područje. Nemogućnost praćenja razdoblja dozrijevanja fetalnog mozga i ispravne vizualizacije oštećenja prije rodjenja neosporno su vodeći razlozi za navedene probleme, premda su neki stanični ili vaskularni mehanizmi istraženi i pokazuju medjuovisnost izmedju prirode ozljede i stupnja dozrelosti mozga . Ono što nam, dakle, treba, pouzdani su načini praćenja razvoja fetalnog mozga, prepoznavanja odstupanja u normalnom razvoju i lokalizacija oštećenja. Rješenjem ovih problema, naći ćemo načine kako pratiti metode čiji je cilj spriječiti oštećenje ili smanjiti njegovu težinu .

Uporaba neuroprotektivnih strategija sigurno je budućnost  Medjutim, prije no što ih budemo smjeli koristiti morat ćemo odgovoriti na brojna pitanja, jedno od najvažnijih je ispravna selekcija rizičnih trudnoća i precizna korelacija ishoda s vremenom nastanka i težinom oštećenja. Pravi uvid u prirodu, vrijeme nastanka i težinu oštećenja, te njenu korelaciju s konačnim ishodom, davale su studije na mozgovima dobivenim prilikom obdukcija ili na animalnim modelima. Danas, medjutim, sve više fetusa preživljava zahvaljujući dobroj neonatološkoj skrbi, ali uz nepromijenjenu učestalost teških neuroloških oštećenja , a mogućnost uporabe životinjskih modela i ekstrapolacije rezultata na ljude uvijek je ograničen.  Preostaju nam stoga metoda slikovnog prikaza fetalnog mozga kao jedini vjerodostojan način za učenje ali i za ispravni probir rizičnih fetusa.

U tom smislu na raspolaganju nam je ultrazvuk, a od 1983. i magnetska rezonancija .

Ultrazvuk

UZV ostaje bazična tehnika probira za prepoznavanje normalne gradje i dijagnostiku malformacija mozga. Ona je relativno jeftina, sigurna i dovoljno reporoducibilna.  Poznata su i njena ograničenja uz  npr. debljinu majke ili oligohidramnij. Isto tako, ultrazvučna dijagnostika može biti otežana  kod prezentacije glavom u odredjenim položajima glave,  a  precizno razlikovanje bijele i sive tvari gotovo je nemoguće. Nadalje, progresivno okoštavanje kostiju glave  otežava preciznu dijagnostiku struktura mozga nakon navršenih 33 tjedna trudnoće . Konvencionalni 2D UZV olakšava ranu dijagnozu malformacija djeteta: anencefaliju i akraniju, hidrocefalus, holoprosencefaliju . Uz modernu tehniku, ultrazvuk omogućava kvalitetno razlikovanje normalne morfologije mozga od poremetnji, čak i u slučajevima finijih promjena moždanog parenhima kod poremetnji giracije. Konvencionalni UZV ubrzava i značajno olakšava dijagnostiku promjena novorodjenačkog mozga. Ono što je, medjutim, najveći problem, nemogućnost je dokazati prenatalni nastanak oštećenja bijele tvari ili moždanog infarkta do sada upotrebljavanim UZV tehnikama .

Magnetska rezonanca

Slikovne tehnike  magnetske rezonancije (MR) predstavljaju relativno novu metodu ocjene anatomije fetusa. Brzinom slikovnog prikaza od 300-400 ms omogućen je prikaz fetusa bez sedacije jer fetalni pokreti više ne smanjuju kvalitetu slike. MR je danas prihvaćena metoda izbora u dijagnosticiranju strukturnih anomalija živčanog i mokraćnog sustava fetusa koje nisu dovoljno razjašnjene ultrazvučnim prikazom. Dijagnoze potvrđene MR-om značajno olakšavaju klinički postupak. Do nedavno uporaba je MR za vrijeme trudnoće bila isključivo ograničena na dijagnostiku bolesti majke (adneksalne tvorbe, sumnja na zdjeličnu trombozu) dok su slike fetusa dobivene slučajno, ukoliko je područje snimanja bio donji abdomen i zdjelica majke. Kvaliteta snimaka bila je relativno loša zbog dugog primanja signala  i većeg broja fetalnih pokreta tijekom tog razdoblja. Napretkom tehnologije i razvojem novih brzih sekvenci, MR je  postala važna i korisna dopunska metoda ultrazvučnom  u prikazu fetusa. Sada, osim UZV-om, koji je ponekad nedovoljno precizan, snimke MR-om omogućuju olakšano prikazivanje posebice nekih ultrazvuku teško dostupnih fetalnih struktura. U posljednjih desetak godina  brze slikovne tehnike MR, kao što su  brze spin echo sekvence (half-Fourier single-shot turbo spin echo, HASTE i steady state free precession technique, truFISP), omogućile su prikaz fetusa bez sedacije, neovisno o majčinom položaju za vrijeme snimanja. U mnogim dijagnostičkim zavodima u svijetu  uporaba MR u fetalnoj medicini već je rutina jer omogućava snimanje u više ravnina, bolju rezoluciju u odnosu na prikaz UZV-om i CT-om, a ne koristi ionizirajuće zračenje.

Kako bi uporaba MR zaživjela u svakodnevnom kliničkom  radu potrebno je definirati indikacije i organske sustave u kojima je ova dijagnostika preciznija od drugih slikovnih tehnika.  Usporedno je, za što potpuniju karakterizaciju mogućih patoloških i anatomskih fetalnih promjena, tijesna suradnja između ginekologa sa iskustvom u opstetričkom UZV i radiologa nužna. Danas je MR metoda izbora u prikazu anomalija središnjeg živčanog sustava, prsišta, probavnog i mokraćnog sustava pa je tako postala vrijedan dodatak UZVu u donošenju svakodnevnih odluka o daljnjem tijeku i vođenju trudnoće.

MR se pokazala najkorisnijom u dijagnostici malformacija središnjeg živčanog sustava fetusa i prikazu fokalnih lezija kod npr. moždanog infarkta (9). Potpuno glatka površina mozga sa tipičnom višeslojnom laminacijom telencefaličke stijenke  normalna je slika mozga sve do 27-29 tjedna gestacije. Treba imati na umu da normalna giracija mozga počinje oko 27 tjedna gestacije i traje sve do nakon rođenja. Također je važno misliti na to da mijelinizacija fetalnog mozga započinje u drugom trimestru i da je ograničena na vrlo malo područje mozgovnog stabla i dorzalnog dijela talamusa i stražnjeg kraka capsule interne. Tako je gotovo kompletno nemijelinizirana bijela tvar normalan nalaz većeg dijela fetalnog mozga tijekom većeg dijela gestacije.

Sasvim novo područje u ocjeni fetalnog neuro-razvoja je prikaz i ocjena kortikalne maturacije fetalnog mozga gdje se gleda nastanak cerebralnih girusa i sulkusa . U fetusa s poremetnjama u razvoju mozga postoji značajno kašnjenje u kortikalnom razvoju. Migracijski poremećaji kao u sindromu Walker-Warburg konačno su dostupni antenatalnoj dijagnostici,  a MR je sve pouzdanija u ocjeni kortikalne maturacije posebno u starijih trudnoća.

Za procjenu patologije fetalnog središnjeg živačnog sustava kao npr. ventrikulomegalija ili arahnoidne ciste, MR povisuje točnost u otprilike 50% slučajeva (11). MR-om je moguće prikazati prisutnost corpusa callosuma u fetusa sa UZV postavljenom sumnjom agenezije kao i njegovu odsutnost kod dijagnoze ventrikulomegalije . Zbog nerijetko ograničenih oštećenja križanja interhemisferalnih putova unutar corpusa callosuma, talamokortikalnih projekcijskih putova i uopće periventrikularnih područja, tek će dijagnostika  MR-om omogućiti intrauterinu, a ne samo postanatalnu dijagnostiku nevelikih i multifokalnih oštećenja tkiva mozga koja su posljedica hipoksije ili infekcije. Već je naime pokazano kako je MR prva slikovna  metoda kojom je bilo moguće točno dijagnosticirati  krvarenje u mozak nerodjenog djeteta.

Ginekološka poliklinika GinOps

Polikliniku GinOps osnovala je prof. dr. sc. Snježana Škrablin, nakon prikupljenih 25 godina kliničkog iskustva u Klinici Petrova . Dr. Škrablin je specijalist ginekologije i porodništva, subspecijalist iz fetalne medicine i opstetricije,...

Kontakt

Korčulanska 3F
10000 Zagreb
Mob. 091 668 89 98
E-mail: ginops@ginops.hr
Tel. 01 6180 955

Newsletter

Prijavite se na naš newsletter i prvi saznajte novosti, posebne akcije i pogodnosti iz naše Poliklinike!

© GinOps. Sva prava pridržana.

Share This