Poštovana, Unaprijed se izvinjavam na dugom tekstu. Naime, dogodilo mi se da je pukao vodenjak u 36. tjednu, tačnije (36+4, petak). Plodova voda je oticala pomalo. Odmah sam otišla u bolnicu gdje je ustanovljeno pucanje vodenjaka i urađena mi je priprema, uključena antibiotska terapija i prebačena sam u predrađaonu. Taj dan nisam imala apsolutno nikakvih bolova i bila sam zatvorena u potpunosti. Nakon noći provedene u predrađaoni sa laganim bolovima i istim nalazom prebačena sam na trudnički odjel da čuvam trudnoću. Slijedeći dan (subota) imam sve jače bolove u nepravilnim razmacima, otovrena 1cm. Bolovi postaju sve jači, nalaz ostaje isti, provjerena količina plodove vode gdje je doktorica rekla da je ima jako malo i da mirujem (nedjelja). U ponedeljak sam bila jako iscrpljena od nespavanja i bolova, opet sam tražila pregled gdje je ustanovljeno da je nalaz isti tj da sam otvorena samo 1 prst. Poslije još jedne neprospavane noći, u utorak ujutro tražila sam pregled jer nisam mogla izdržati više da mi se bolovi ustale u razmaku od 3min (rekli su mi da ih tad jedino zovem) jer su oni uvijek bili u nepravilnim razmacima. Poslije pregleda prebačena sam u predrađaonu otvorena 3 prsta. Taj cijeli dan sam bila u velikim bolovima, uz spazmolitike, apaurin, mehanicko razvlacenje grlica otvorila sam se 4cm. Cijelu noć sam provela u jakim bolovima. Ujutro (srijeda) nakon pregleda ustanovljeno je da sam otvorena 5.5-6cm i prebačena sam u rađaonu. Uključena mi je indukcija ali ja se i dalje nisam otvarala, bila sam u nenormalnim bolovima, gdje se nisam mogla osloniti na leđa i počela sam povraćati od bolova. Nakon toga urađen mi je hitan carski rez. Rođena je zdrava djevojčica, apgar 8/8. Zaboravila sam pomenuti da je cijela trudnoća protekla uredno. Imala sam dijagnozu PIH i propisana mi je odgovarajuća terapija. Cijela situacija bila je jako iscrpljujuća i traumatična za mene. I da je došlo do prirodnog poroda, ne znam da li bih imala snage od iscrpljenosti roditi bebu. Na otpusnom pismu pisu dijagnoze: partus protactus et spasmodicus i positio occipitalis dorsoposterioris. Moja pitanja za Vas su da li se moralo čekati toliko dugo (5 dana) na porod obzirom na prijevremeno puknuće vodenjaka i sporo napredovanje poroda i da li je moglo ostaviti neke posljedice na mene? Da li je moglo ostaviti posljedice na bebu? Još jednom se izvinjavam na dužem tekstu, pokušala sam u najkraćim crtama objasniti situaciju. Unaprijed hvala na odgovori

PRIJEVREMENO PRSNUĆE PLODOVIH OVOJA

 

Što je prijevremeno prsnuće vodenjaka ?

 

Prijevremeno prsnuće vodenjaka (RVP, od lat. Ruptura velamentorum praetemporaria) označava prsnuće vodenjaka prije pojave trudova. Prijevremeno prsnuće vodenjaka prije termina (pRVP) označava prsnuće vodenjaka prije 37. tjedna trudnoće. Susreće je u 3% trudnoća i odgovorno je za trećinu prijevremenih porođaja. Za razliku od terminskih trudnoća (od 37. do 42. tjedna) u kojih u više od 95% slučajeva trudovi spontano počnu unutar 24 sata od prsnuća vodenjaka, u trudnoća prije termina spontani početak trudova može izostati danima i tjednima.

 

Uzroci prijevremenog prsnuća vodenjaka

 

Rizični čimbenici za pRVP su slični kao i za prijevremeni porođaj:

trudnoće nakon prethodnih ponavljanih pobačaja, pRVP u prethodnim trudnoćama, višeplodne trudnoće, polihidramnij (povećana količina plodove vode), krvarenja u trudnoći, prethodne operacije na maternici, pušenje, amniocenteza, lokalne infekcije…U dijela trudnoća uzrok nije moguće ustanoviti. Vjeruje se da je bar u dijela trudnoća prsnuće posljedica prirodjene slabosti plodovih ovoja.

 

Ishod trudnoće

 

U oko trećina žena sa pRVPom razvit će se teška infekcija, poput korioamnionitisa (upala vodenjaka), endometritisa (upala maternice) ili sepse. Fetus, odnosno nedonošćad (djeca rođena prije termina) imaju znatno veći rizik od komplikacija i smrtnosti povezanih sa pRVPom nego majke. Većina trudnoća kompliciranih pRVPom završi prijevremeno unutar tjedan dana od prsnuća vodenjaka.

 

Najčešće komplikacije nedonošćadi su bolest hijalinih membrana (sindrom raspiratornog distresa- problem disanja zbog nezrelosti pluća), intraventrikularno krvarenje (krvarenje u mozgu), neurološki ispadi, infekcije (upala pluća, sepsa, meningitis) i nekrotizirajući enterokolitis. Učestalost navedenih komplikacija ovisi o gestacijskoj dobi (o trajanju trudnoće) i češće su povezane sa korioamnionitisom. pRVP je također povezan sa povećenim rizikom od abrupcije placente (odljuštenje posteljice) i prolapsom pupkovine (kada pupkovina „ispadne“ iz maternice) koji predstavljaju životno ugrožavajuća stanja (kako za fetus, tako i za majku).

 

Klinička slika i dijagnoza

 

Dijagnoza pRVPa se postavlja na temelju anamneze i ginekološkog pregleda. Također su korisni i dodatni testovi poput testa po Kittrichu i Amnisure testa. Iz anamneze obično saznamo od trudnice da je osjetila nagli početak otjecanja bistre ili žućkaste plodove vode. Međutim, mnogo trudnica opisuje povremeno ili kontinuirano curenje malih količina tekućine ili pak samo osjećaj vlažnosti rodnice. Ginekološki pregled u spekulima je najbolja metoda za potvrdu pRVPa, odnosno vidljivo otjecanje plodove vode iz cervikalnog kanala. Ultrazvuk (UZV) je također koristan pri dijagnozi pRVPa.  U 50 do 70%  trudnica sa pRVPom imaju smanjenu količinu plodove vode (oligohidramnion). Pri sumnji ili dijagnozi prijevremenog prsnuća vodenjaka nužno je utvrditi: gestacijsku dob trudnoće, zrelost djeteta (analiza plodove vode kao pokazatelj stupnja plućne zrelosti), oksigenaciju djeteta (CTG), stanje majke (klinički i laboratorijski pokazatelji infekcije).

 

Postupci pri pRVPu

 

Postupci pri pRVPu ovise o gestacijskoj dobi (trajanju trudnoće), zrelosti i procijenjenoj masi djeteta, o prisutnosti znakova intraamnijske infekcije i hipoksije djeteta, postojanju trudova, mogućnosti intenzivnog liječenja nedonošća i genitalnom nalazu.

 

Pri aktivnom postupku (porođaj ne čekajući spontani početak trudova) riskiraju se poremećaji u vezi sa nezrelošću djeteta i svim posljedicama koje ona nosi. Pri konzervativnom postupku (produljenje trudnoće) uvijek postoji opasnost od postojanja , nastanka ili razbuktavanja neprepoznate intraamnijske infekcije koja može poprimiti izrazito nepovoljan tijek i ugroziti život majke i djeteta.

 

U trudnoća do 24. tjedna, posebno ako su počeli trudovi ili postoji sumnja na infekciju ili krvarenje, redovito se odlučujemo na dovršenje trudnoće.  Izuzetno, u koliko postoji jaka želja obitelji, a nema znakova neposredne ugroženosti majke, uz potpis supružnika, odlučujemo se na konzervativni postupak. Valja uvijek biti jako oprezan i intervenirati u koliko se jave znakovi ugroženosti života majke.

 

U trudnoća nakon navršena 32, odnosno 34 tjedna, većina institucija postupa aktivno ne čekajući komplikacije. Tada su djeca, masom i dosegnutom zrelošću, većinom sposobna prilagoditi se vanmaterničnim uvjetima života pa se trudnoća ne produljuje. Odluku da se trudnoća završava donosimo nakon razgovora s roditeljima i uz njihov pismeni pristanak.

 

Oko 60% pRVPa nije uzrokovano infekcijom i ona se tijekom konzervativnog postupka ne mora ni razviti, ishod novorođenčeta tada je nerijetko gotovo normalan, jer pri prsnuću vodenjaka nakon 24. tjedna malokad nastupa hipoplazija pluća (nerazvitak pluća) i malpozicija udova. Kada dokazano postoji infekcija ili jasni znakovi hipoksije djeteta (stanje smanjene dostupnosti kisika), trudnoća se mora dovršiti.

 

Poseban su problem trudnoće od 24. do 32. tjedna. U trudnoćama prije 32 tjedna preporučuje se provesti terapiju kortikosteroidima (za sazrijevanje pluća). Istraživanja su pokazala da su trudnoće sa pRVPom gdje je provedena kortikosteroidna terapija imala znatno manje komplikacija nego one trudnoće gdje nije provedena. Preventivno davanje antibiotika u trudnoća sa pRVPom znatno povećava trajanje trudnoće nakon prsnuća vodenjaka. Nije poznato postoji li antibiotik ili kombinacija antibiotika koji su djelotvorniji od nekih drugih. U tijeku je istraživanje u našem odjelu koje bi trebalo odgovoriti na pitanje koji je antibiotik najdjelotvorniji. Ishod djece i majki poboljšan je, a komplikacije poput korioamnionitisa i neonatalnih infekcija smanjene uz liječenje antibioticima. Učinak tokolize (medikamentozno sprječavanje trudova) upitan je. Sigurno niije učinkovita kod trudnica sa uznapredovalim trudovima. Mnogi liječnici daju tokolizu samo tijekom 48 sati u trudnoćama manjim od 32 tjedna ne bi li uspijeli provesti terapiju kortikosteroidima za sazrijevanje pluća.

 

Planiranje porođaja

 

Kod trudnoća sa PRVPom prije 32 tjedna, nezrelost je najveći rizik za dijete. Stoga nastojimo konzervativnim postupcima produžiti trudnoću. Kao što je ranije navedeno, provodimo terapiju kortikosteroidima, antibioticima i eventualno tokolizom. Kada trudnoća dosegne 32 tjedna gestacije, analizom plodove vode možemo ustanoviti stupanj plućne zrelosti, te na temelju nalaza odlučujemo o dovršenju trudnoće. Ukoliko nismo u mogućnosti procijeniti plućnu zrelost, čekamo do 34. tjedna gestacije kada možemo planirati dovršiti trudnoću. Oprez je uvijek potreban, posebno pri donošenju odluke o najboljem postupku u konkretnoj situaciji. Pravog odgovora na pitanje što će se dogoditi s djetetom, neovisno o tome odluči li se na konzervativni pristup ili aktivni i neovisno o svim kliničkim, laboratorijskim ili biometrijskim pokazateljima, još uvijek nema. Odluka mora biti individualna nakon pažljivog razmatranja svih kliničkih i laboratorijskih nalaza i razgovora s roditeljima koje valja upoznati sa svim mogućnostima i opasnostima.