Premda je glavni cilj fetalne medicine i opstetricije još uvijek smanjiti perinatalni mortalitet (umiranje djece u trudnoći i porodu i neposredno nakon poroda), posljednjih godina pokušava se ustanoviti kako bolest majke i djeteta, poremetnje trudnoće, vrsta liječenja u trudnoći, način dovršenja poroda ili druga nepovoljna zbivanja u doba trudnoće utječu na dugoročnu prognozu djeteta. Istraživanja u tom smislu još uvijek su oskudna, ali neke zanimljive rezultate moguće je pokazati već danas. U najvećoj do sada provedenoj metastudiji, u kojoj su obradjeni združeni podaci iz 153 kvalitetna istraživanja nadjeno je da u čak 31% preživjelih nakon nepovoljnih zbivanja tijekom trudnoće ostaju trajne posljedice unutar jednog ili više organskih sustava. Najčešće posljedice bile su poteškoće učenja, spoznaje i razvoja (59%), cerebralna dječja kljenut (21%) , smetnje sluha (20%), smetnje vida (18%) i smetnje ponašanja (11%).
U ovom sažetom pregledu prikazat ću trenutačne rezultate glede dugoročnog utjecaja nekih najčešćih nepovoljnih zbivanja u porodništvu, uz poseban osvrt na progonstičko značenje opstetričkih parametara: posebice patologije trudnoće, poremetnje u porodu i metoda nadzora stanja djeteta.
1. Asfiksija i acidoza (manjak kisika i porast kiselosti u krvi i tkivoma djeteta)
Premda se različito definira, pa je rezultate različitih studija teško usporedjivati , asfiksija i acidoza na porodu tradicionalno se povezuju s nepovoljnim neposrednim i dugoročnim neonatalnim ishodom, premda je zapravo vrlo malo istraživanja koja tu vezu jasno potvrdjuju Sigurno je da prestanak opskrbe kisikom dovodi do smrti, ali nepovoljni utjecaj relativnog manjka kisika odredjenog trajanja na tkiva i oraganizam fetusa u cjelini nije sasvim jasno. „Hipoksičko-ishemička encefalopatija“ dijagnoza je neonatologa kojom se želi povezati poremetnja djeteta s manjkom kisika u perinatalno doba, ali istu kliničku sliku i, tada, depresiju djeteta koja se ispoljava prije svega niskim Apgar ocjenama, mogu nerijetko uzrokovati i brojna druga stanja, npr. Infekcija, metabolička poremetnja, anomalija CNS-a i sl. Zapravo je zapanjujuće kako velika proporcija djece rodjenje s vrlo niskim Apgar ocjenama, ako prežive rano novorodjenačko razdoblje, ima povoljnu dugoročnu prognozu, kao i to da samo mali dio onih s teškom acidozom kasnije razvija cerebralnu dječju kljenut (DCK- cerebralnu pralizu) . Dodatno, nadjeno je da, da bi dovela u konačnici do DCK, teška acidoza i hipoksičko-ishemička encefalopatija mora biti praćena i multiorganskim zatajenjem, posebice, zatajenjem bubrega . Medju opstetričkim pokazateljima lošeg dugoročnog ishoda, posebice uz acidozu, pouzdanim se pokazuju samo dugotrajne teške poremetnje u zapisu kojima se prate otkucaji srca djeteta rijekom poroda i jako produljeni porod . Zanimljivo je da je daleko češća u muške djece . Danas se, stoga, vjeruje kako je jako malo vjerojatno da je hipoksija/asfiksija u porodu primarni i glavni uzrok teških neuroloških oštećenja i, poglavito, DCK, a u ono malo slučajeva gdje je to nepobitna činjenica tada je ta hipoksija bila nepredvidiva i nije se moglsa psriječiti. Asfiksiju nije moguće predvidjeti ili spriječiti u situacijama teških porodničkih situacija: prijevremenog odljuštenja posteljice (abrupcija), ispada i pristinuća pupkovine, prsnuća maternice, pravbog i zategnutog čvora pupkovine …..Većina slučajeva teških i trajnih neuroloških oštećenja djeteta povezuje se danas s genopatijama ( nepravilnosti pojednih gena), pa je vjerojatno da je i proporcija od nekoliko postotaka oštećenih nakon hipoksije i acidoze odredjenog stupnja zapravo populacija genetski sklonih oštećenju. Danas je gotovo dokazano kako je DCK genski poremećaj, slično kao i brojni drugi neurorazvojnm poremećaji i autizam, a ne posljedica nepovoljnih zbivanja u perinatalnom razdoblju.
2. Prematuritet (prijevremeno radjanje)
Preživljenje prijevremeno rodjenih sve je češće. Medju rodjenim do 25. tjedna gestacije preživljava čak 53% rodjenih, ali, se proporcija oštećenih po gestaciji ne mijenja značajno, kao ni utjecaj bitnih či itelja kojima se može predvidjeti dugoročni ishod. To zapravo znači da se apsolutni broj djece koja će preživjeti s trajnim oštećenjem stalno povećava. Medju prognostičkim činiteljima najznačajnijim pokazao se poremećeni, odnosno neporemećeni rani neonatalni tijek, rani neonatalni UZV, spol djeteta i podatak o prijevremenom prsnuću vodenjaka i postojanju trudova.
U vrlo malih prijevremeno rodjenih (do 25. tjedna gestacije), čak njih 61% ima DCK u koliko postoji periventrikularna leukomalacija („otapanje bijele tvari oko komora u mozgu), 50% kod postojanja intraparenhimatoznih krvarenja (krvarenje u meka tkiva mozga), kod 8% s intraventrikularnim krvarenjem (krvarenje u moždane komore), a samo 4% djece ima DCK u koliko im je UZV-a mozga nakon poroda uredan. Sličan je zaključak i u velike švicarske studije. Zanimljivo je da je utjecaj perinatalnih činitelja kao npr. poremetnja rasta ili asfiksija, beznačajan, ali je nadjen, s vremenom, značajan porast proporcije djece neporemećenog neonatalnog tijeka, paralelan povećanju iskustva i opremeljenosti neonatalnih intenzivnih jedinica. To znači da je dokazano da iskusni neonatolozi u odlično opremeljenim jedinicama intenzivnog liječenja sasvim male novorodjenčadi postižu puno bolje rezultate dugoročnog ishoda djece nego jednako iskusni neonatolozi koji ne raspolažu s dovoljno dobro opremeljenim jedinicama za liječenje i njegu djece-. Odnosno, ishod je dokazano izrazito ovisan o iskustvu, ali i tehnološkoj opremeljenosti Institucija koje brinu o novorodjenima.
Sličan izostanak utjecanja perinatalnih činitelja (komplikacije u trudnoći, način dovršenja trudnoće, zapis otkucaja srca djeteta u porodu, primjena nekih lijekova) na dugoročni neurorazvojni ishod prijevremeno rodjene djece nadjen je i u istraživanjima koja smo mi obavili i objavili u svjetkoj literaturi. Izostanak pozitivnog učinka radjanja carskim rezom u ovoj skupini novorodjenčadi pokazali smo i mi i drugi istraživači .To znači da, suprotno laičkom vjerovanju, crski rez neće zaštititi rizičnu djecu, već, dapače, čini se da prirodno radjanje može imati zaštitni učinak.
Osim poremetnji neurološkog razvoja, u usporedbi s ročnom djecom, prijevremeno rodjeni imaju povećnu učestalost čitavog niza psihosocijalnih poremetnji. Pokazuju smanjnu sposobnost podnošenja fizičkog napora, odnosno generalno „slabijeg su zdravlja“. Mali, prijevremen o rodjeni dječaci, za razliku od ženske djece, pokazuju sklonost uporenom rastu u visinu, usporenom porastu tjelesne težine i ne pokazuju „catch up growth“ u dobi od 8-20 godine života.
Porast broja prijevremeno rodjenih u svijetu posljedica je prije svega porasta učestalosti radjanja djece u gestaciji od 34. do 37. tj. To su tzv “kasni“ prematurusi i, po nekim statistikama čine čak 75% prijevremeno rodjenih. Tradicionalno, ta su djeca tretirana kao ročna novorodjenčad, no nadjeno je da, usporedbi s ročnom, imaju daleko više raznih zdravstvenih problema, kako neporedno po porodu, ali i dugoročnih. Tijekom ranog neonatalnog razdoblja morbiditet ima je 7 puta viši, mortalitet u djetinjstvu 3 puta viši, DCK 3 puta je češća no u ročne djece. Imaju poteškoće s rastom u visinu, porastom tjelesne mase u djetinjstvu, kasnije s reprodukcijom, kasne s neurorazvojem, imaju problema u skoli, problema s ponašanjem… . S obzirom da je etiologija kasnog prematuriteta u do 25% indukcija poroda ili izborni carski rez u trudnoća pogrešno procijenjene gestacije , posebno se ističe potreba izbjegavanja donošenja odluke o dovršenju trudnoće u svim situacijama gdje su moguće pogrešne procjene. U svjetlu navedenog, dovršenje trudnoće svakako valja odgoditi do nakon sigurno navršenih 39 tjedana gestacije.
3. Višeplodnost
U usporedbi s jednoplodnim trudnoćama iste gestacije, blizanci imaju povišen rani neonatalni mortalitet, ali, zanimljivo jednak dugoročni neurološki neonatalni ishod. Slično je i kod trojaka, s tim da je u njih nešto slabija gruba motorika, a kod onih rodjenih prije navršenih 32 tjedna, u usporedbi s jednoplodnima iste gestacije, jednak intelektualni razvoj. Perinatalne komplikacije, npr. porodna težina, komplikacije trudnoće itd. imaju daleko manji značaj na dugoročni ishod djeteta nego socijalnoekonomske prilike ili obrazovanje roditelja. Diskordantni rast ( velika razlika u rastu blizanaca kod koje je jedan bitno teži od drugoga) rizik je za poremećeni neurorazvoja i kod blizanaca i kod trojaka, jednako kao što je zastoj rasta rizik rizik za nastanak problema u ponašanju i govoru. Zanimljivo je da u prospektivnoj kohortnoj studiji nije nadjena značajna razlika u učestalosti DCK i neurorazvojnih poteškoća izmedju monokorijalnih i bikorijalnih blizanaca (zajednički ili odvojeni korion). Način liječenja medjublizanačke transfuzije nije imao utjecaja na dugoročni ishod, ali je ishod liječenja bio obrnuto proporcionalan stadiju bolesti .

4. Prezentacija zatkom

Dok je to u ročnog zatka još uvijek nerazjašnjeno, stav zatkom u prijevremen o rodjenih nije neovisni nepovoljni prognostički činitelj. Premda je rani neonatalni mortalitet kod rodjenih zatkom u odnosu na rodjene u stavu glavicom viši (p<0,05), djeca rodjena u stavu zatkom , dugoročno, imaju manje DCK, a jednaku učestalost ostalih neurorazvojnih poremetnji. Način dovršenja trudnoće takodjer je dugo vremena bio nepoznanica, posebice kod ročnog zatka. Neposredni ishod rodjenih carskim rezom, u odnosnu na one rodjene vaginalno jest bolji, no, dugoročni ishod preživjelih ne razlikuje se, odnosno čak je i povoljniji od rodjenih vaginalno jer je u te skupine djece „pobolijevanje“ u djetinjstvu, rjedje. Stoga je danas preporuka poroditi ročni zadak vaginalno gdje god je to moguće; tj gdje postoje opstetričari koji to znaju i mogu obaviti. Za prijevremeno rodjeni zadak, još uvijek nije sasvim jasno pruža li operacijsko dovršenje trudnoće povoljniji dugoročni ishod. Sudeći prema našem istraživanju, dugoročni neurorazvojni ishod prijevremeno rodjene djece u stavu zatkom ne ovisi o načinu dovršenja trudnoće.

Pošaljite nam upit i dogovorite pregled

 nisam robot

Ginekološka poliklinika GinOps

Polikliniku GinOps osnovala je prof. dr. sc. Snježana Škrablin, nakon prikupljenih 25 godina kliničkog iskustva u Klinici Petrova . Dr. Škrablin je specijalist ginekologije i porodništva, subspecijalist iz fetalne medicine i opstetricije,...

Kontakt

Korčulanska 3F
10000 Zagreb
Mob. 091 668 89 98
E-mail: ginops@ginops.hr
Tel. 01 6180 955

Newsletter

Prijavite se na naš newsletter i prvi saznajte novosti, posebne akcije i pogodnosti iz naše Poliklinike!

© GinOps. Sva prava pridržana.

Share This