Abnormalni Papa u trudnoći-što učiniti?

 

 

 

Uvod

 

Kao i u netrudnih žena, nenormalna citologija vrata maternice, kao rezultat probira testom po Papanicolaou, pobudjuje sumnju na rak vrata maternice ili cervikalnu displaziju .  Vjerojatnost displazije epitela, preinvazivnog i invazivnog raka  tijekom trudnoće jednaka je onoj izvan nje. Procjene su da se nenormalna citologija vrata maternice susreće u nekih 5-8% trudnica . Invazivni rak daleko je rjedji, do u najviše 0,9% trudnica. Ukupno oko 1% invazivnih malignoma vrata maternice dijagnosticiraju se tijekom trudnoće i tada je bolest u oko  80% bolesnica u stadiju od intraepitelijalne neoplazije do stadija IIB. Većina invazivnih karcinoma u trudnoći su asimptomatski i, u koliko se ne liječe, do pojave prvih kliničkih simptoma prodje obično oko 6 mjeseci . Apsolutno najvažnija uloga probira cervikalnom citologijom i kolposkopijom tijekom trudnoće je isključiti invazivni rak. Fiziološke, citološke, histološke i kolposkopske promjene koje su normalne za trudnoću otežavaju rad citologa i ginekologa, pa je znanje i  iskustvo citologa i kolposkopičara u tom pogledu od najvećeg je mogućeg značenja.

 

Citologija vrata maternice u trudnoći

 

Premda to nigdje nije sustavno usporedjivano, drži se da se cervikalna citologija trudnice ne razlikuje od one netrudnih žena, ali je interpretacija rezultata teža.

Izgled vrata maternice u trudnoći mijenja se maroskopski, a citološka slika obrisaka i histološka slika materijala uzetog biopsijom ili konizacijom, zbog graviditetnim je promjena, drugačija. Na ektocerviksu pojačana je prokrvljenost, epitel premazan octenom kiselinom pokazuje izrazitiju reakciju, a sam je volumen tkiva zbog hipertrofije fibromuskularne strome povećan.  Nerijetko prisutan je i upalni infiltrat koji dodatno remeti citološku dijagnostiku. Endocerviks je izvrnut, a cilindrični epitel izložen kiselom iscjetku rodnice pokazuje sklonost izrazitoj pločastoj metaplaziji . Stanični elementi vrata maternice su pod utjecajem visoke koncentracije estrogena promijenjeni. Javlja se hiperplazija bazalnih stanica, metaplazija je većinom nezrela, stroma decidualizira, a primjećuju se i značajke Arias Stella fenomena. Iako su stanične razlike gledano svjetlosnim mikroskopom nerijetko velike, citometrija je pak pokazala da je CIN morfološki jednak u i izvan trudnoće.

 

Kolposkopija u trudnoći

 

Kolpokopija u trudnoći zahtjeva izrazitu vještinu kolposkopičara.  Izvrnuće donjeg dijela endocervikalnog kanala progresivno je, a osjetljivost izvrnutog epitela na kiselost rodnice sve veća tijekom trudnoće.Ovaj je proces posebno vidljiv tijekom prve trudnoće. Prema koncu prvog trimestra, izvrnuće i posljednična pločasta metaplazija dovode do stvaranja kolumnarnih izbočenja i otoka nezrelog metaplastičnog epitela. Tipična slika cilindričnog epitela, slike bobica groždja, tada nestaje. Tijekom drugog trimestra ovaj proces dalje napreduje stvarajući sloj nježnog i mutnog epitela koji će jako pobijeliti nakon premazivanja 3%-5% octenom kiselinom. Zbog izrazito pojačane prokrvljenosti  i plavog tona okolnog tkiva izražajnost acidobijelog epitela još je jača. U ovim je  područjima sasvim fiziološke nezrele metaplazije moguće zamijetiti fine punktacije, pa i sliku nježnog mozaika. Ove promjene slične su promjenama koje prate pretklinički i klinički rak. Istodobno, sasvim mala žarišta invazivnog raka, nerijetko je teško uočiti upravo zbog izrazitosti okolnog acidobijelog epitela i difuznih razbacanih krvožilnih abnormalnosti tipičnih za trudnoću. Dodatno, zbog decidualizacije epitel nerijetko postaje žućkast, izbočen i vulnerabilan. Polipoidna površina mijenja tijek krvnih žila pa one poprimaju atipičan izgled. Ovo obično uzrokuje „overgrading“ kolposkopske dijagnoze. Izvrtanje donjeg endocerviksa i progresivna metaplazija završavaju oko 36. tjedna trudnoće. Premda je metaplazija fiziološka, stanice mogu izgledati atipično, pa je za postavljanje konačne dijagnoze nerijetko potrebna patološko-histološka potvrda.

U babinju metaplastički se epitel vraća u cervikalni kanala, a metaplazija postaje zrela. Tijekom idućih će se trudnoća područje metaplazije koja je postojala u ranijoj trudnoći ponovno donekle izvrnuti, no to izvrnuće više nikada neće biti toliko dramatično kao tijekom prve trudnoće.

 

U rukama iskusnog liječnika, kolposkopija je sigurna i prilično pouzdana metoda evaluacije nenormalne cervikalne citologije u trudnoći. Cilj je isključiti invazivnu bolest i  omogućiti normalan završetak trudnoće u svih trudnica u kojih je to moguće. Premda će u netrudne žene koja ima nenormalan Papa obrisak, biopsija slijediti svaki pozitivan kolposkopski nalaz, u trudne će žene biopsija biti potrebna samo tamo gdje se citološki i kolposkopski ne može isključiti invazija , a može se izostaviti tamo gdje su citologija i kolposkopija minimalno promijenjeni (ASCUS i LSIL).  Pogreške kolposkopije su, ako se uzima u obzir bez citološkog nalaza su, medjutim uvijek moguće, čak i u vrlo iskusnih kolposkopičara. I  na postojanje invazivnog raka samom je kolposkopijom katkad teško posumnjati. Uz blage pak citološke i kolposkopske promjene mikroinvazivni rak nadjen je vrlo rijetko. U opsežnom pregledu do sada objavljenih istraživanja  kolposkopija tijekom trudnoće ukazivala je na invazivni rak samo u 68% žena u kojih je konačna dijagnoza bio invazivni rak. U kombinaciji s ciljanom biopsijom, medjutim, vrlo je pouzdana. Mikroinvazivni pak rak bio je nadjen samo u 2 od 754 trudnice s citološkom dijagnozom LSIL i samo u 1 od 350 trudnica s kolposkopskim nalazom koji upućuje samo na LSIL. U koliko su obje metode, citologija i kolposkopija ukazivale  na normalan nalaz ili samo LSIL promjenu, nije bilo ni mikroinvazivnog raka, a ni uznapredovalije bolesti  

.

Tehnički, sam pregled može biti zahtjevan: vizualizaciju vrata maternice nerijetko otežavaju opušteni lateralni zidovi rodnice, gusta endocervikalna sluz može biti posebno obilna i teško ju je ukloniti, tkivo je tijekom trudnoće vrlo osjetljivo i na sam dodir lako krvari. Od pomoći mogu biti vaginalni retraktori, a octena kiselina djeluje mukolitički, pa je uz oprezno brisanje obično prije ili kasnije sluz ipak moguće ukloniti. 

Pitajte doktore

Pošaljite nam upit i dogovorite pregled

 nisam robot

Ginekološka poliklinika GinOps

Polikliniku GinOps osnovala je prof. dr. sc. Snježana Škrablin, nakon prikupljenih 25 godina kliničkog iskustva u Klinici Petrova . Dr. Škrablin je specijalist ginekologije i porodništva, subspecijalist iz fetalne medicine i opstetricije,...

Kontakt

Korčulanska 3F
10000 Zagreb
Mob. 091 668 89 98
E-mail: ginops@ginops.hr
Tel. 01 6180 955

Newsletter

Prijavite se na naš newsletter i prvi saznajte novosti, posebne akcije i pogodnosti iz naše Poliklinike!

© GinOps. Sva prava pridržana.

Share This