KRVARENJA U DRUGOJ POLOVINI TRUDNOĆE

 

 

Krvarenje u drugoj polovini trudnoće pojavljuje se u 2,5% trudnica.

 

Uzroci krvarenja u drugoj polovini trudnoce:

 

 

  1. abrupcija posteljice
  2. placenta previa
  3. drugo: polip vrata maternice

                             karcinom vrata maternice

                             variksi rodnice

                             kolpitis

                             prsnuće maternice

 

 

U oko 40-50 % trudnica uzrok krvarenja tijekom druge polovine trudnoće nije moguće ustanoviti sa sigurnošću.

 

PLACENTA PRAEVIA

 

Placenta praevia (nasjela posteljica) postoji kada je sijelo posteljice nisko, u donjem segmentu maternice ili posteljica u potpunosti ili dijelom prekriva unutrašnje ušće maternice. Učestalost je 0,5% u svih porođaja, a ponavlja se u oko 5% žena koje su ranije  imale placentu previju.

 

Čimbenici rizika za nastanak placente previje su:

 

– višerodnost

– dob trudnica >35 godina

– abnormalnosti posteljice i pupkovine (placenta bipartita, velamentozna

  insercija pupkovine)

– miom maternice

– ranija uterotomija ( najčešće prethodni carski rez)

– višeplodna trudnoća

– pušenje

– ponavljajuće trudnoće u kratkom vremenskom razdoblju (opetovane kiretaže

  zbog spontanih i induciranih pobačaja)

– ranija placenta previja (povećava učestalost na 5%)

 

Placenta previja postoji kao:

 

  1. nisko sijelo posteljice – dio posteljice leži u donjem uterinom segmentu, ali

                                                     ne doseže unutrašnje ušće vrata maternice

  1. marginalna placenta praevia – donji rub posteljice doseže unutrašnje

                                                                ušće vrata maternice, ali ga ne prelazi

  1. parcijalna placenta praevia – posteljica djelomično prekriva unutrašnje

                                                             ušće vrata maternice

  1. totalna placenta praevia – posteljica potpuno prekriva unutrašnje

                                                         ušće vrata maternice

 

Uzrok implantacije jajašca i razvitka posteljice u donjem uterinom segmentu maternice najčešće je slabo razvijena ili oštećena sluznica maternice kod mnogorotkinja, upale u babinju, upale nakon pobačaja i brojnih kiretaža. Zbog neprikladnosti sluznice za razvoj jajašca, posteljica je pri niskom sijelu nerijetko prirasla, pa i urasla u mišićje maternice.

 

Glavni simptom tijekom trudnoće je bezbolno vaginalno krvarenje, koje se obično pojavljuje  potkraj drugoga i u trećem trimestru trudnoće. Krvarenje je često povremeno, a u 90% slučajeva dolazi do obilnijeg krvarenja što može uzrokovati iskrvarenje i šok. Oko 15% trudnica ne krvari sve do početka porođaja. Uterus je mekan i nije napet, fetus je obično u dobroj kondiciji.

Nepravilni i patološki položaji djeteta češći su kod placente previje, jer ona sprječava smještaj glave u donji uterini segment i na ulaz zdjelice. Uredan položaj glavom javlja se samo u 67% trudnoća, položaj zatkom u 16%, a poprečni i kosi položaj u 19% slučajeva.

 

Dijagnoza

 

Ultrazvučnim pregledom moguće je otkriti placentu previju prije kliničkih znakova.

Temelj dijagnostike je transabdominalni ultrazvuk, koji je pouzdana metoda u većini trudnoća. Koristi se tehnika punog mokraćnog mjehura. Dijagnozu placente previje postavljamo ultrazvučno poslije 30. gestacijskog tjedna, jer prije tog vremena smatra se da još uvijek postoji mogućnost pomicanja posteljice iz donjeg uterinog segmenta. Pomicanje posteljice može biti od 3-5 cm, a ono nastaje jer u tijeku trudnoće dolazi do proširenja donjeg uterinog segmenta. Neki pak vjeruju da posteljica zaista migrira.

Uporaba transvaginalnog ultrazvuka smanjila je učestalost lažno pozitivnih i lažno negativnih ultrazvučnih nalaza kod placente previje. Transvaginalnim pregledom se već od 14. gestacijskog tjedna postavlja dijagnoza placente previje, a definitivna potvrda kod marginalne placente previje i niskog sijela posteljice opet tek nakon 30. gestacijskog tjedna, zbog mogućnosti da se pojavi “placenta migrans”.

 

Svrha liječenja je što više odgoditi porođaj kako bi se postigla fetalna zrelost, a da se istodobno ne ugrozi život majke i djeteta. Porođaj je apsolutno indiciran ako se trudnoća u trenutku pojave krvarenja približila terminu te je postignuta zrelost fetalnih pluća.

 

Prvi korak u zbrinjavanju svake trudnice s akutnim krvarenjem prije termina je hospitalizacija te hemodinamička stabilizacija, što uključuje procjenu gubitka krvi te procjenu stanja majke i fetusa. Daljnje liječenje takvih trudnica je ekspektativno te se sastoji od strogog mirovanja u bolnici I nastavka nadzora.

 

Trudnice sa simptomatskom placentom previjom koje primaju tokolitike imaju izglede na dulje trajanje trudnoće od primitka do porođaja.

 

Način poroda

 

Porođaj se pri nasjeloj posteljici najčešće dovršava carskim rezom, koji je apsolutno indiciran u svih trudnica s totalnom ili parcijalnom placentom previjom. Vaginalni porođaj moguć je u određenih trudnica s  marginalnom i posteljicom koja je smještena nisko, prije svega kod prednje lokalizacije. Carski rez može biti elektivan kada nema krvarenja, a dosegnuta je gestacijska dob od 37 tjedana ili više ili je potvrđena zrelost fetalnih pluća, i hitan uz obilna krvarenja koja ugrožavaju život majke bez obzira na djetetovu gestacijsku dob.

 

Postoji rizik postpartalnog krvarenja, jer je donji uterini segment relativno atoničan, posebice ako je posteljica urasla u stijenku maternice. Smrtnost majke kao najteža komplikacija javlja se u nas danas  izuzetno rijetko , ali su literaturni navodi kako se susreće i do u 0,1% do 5% trudnica.

 

Perinatalna smrtnost djece iznosi danas manje od 2%. Neonatalne komplikacije vezane uz nisko nasjelu posteljicu su: veća učestalost prijevremena porođaja, inski indeks prema Apgarovoj, respiracijski distresni sindrom, anemija te kongenitalne malformacije. U oko 16% postoji inatruterini zastoj u rastu. Češće nastupa iznenadna fetalna smrt, kao posljedica prsnuća vaza previja.

 

 

ABRUPCIJA POSTELJICE

 

 

Abrupcija posteljice je prijevremeno odljuštenje normalno nasjele posteljice nakon 20. tjedna trudnoće ili u tijeku porođaja. Pojavljuje se u oko 0,7% trudnoća.

 

Abrupcija posteljice s teškim krvarenjem je  stanje koje ugrožava život i fetusa i majke. Kod abrupcije posteljice nadjena je  perinatalna smrtnost od 14,4% do  čak 67,3%. U fetusa je češći intrauterini zastoj u rastu, a u 4,5% djece nađene su fetalne malformacije. Češća je anemija u fetusa, a sve to u djece niže porođajne težine povisuje perinatalnu smrtnost. Povećava se rizik intrauterine smrti ploda i porođaja mrtvog djeteta.

 

Premda ishod trudnoća s abrupcijom relativo dobro znamo, začudjujuće je malo studija u kojima je ocjenjivan postupak kod ove poremetnje, pa su postupnici

kako voditi trudnoće i porode rezultat prikupljenog iskustva i izvješća o  pojedinačnim slučajevima.

 

 

Uprkos opsežnim istraživanjima etiologija je i dalje spekulativna. Svi rizični činitelji mogu se svrstati u 3 skupine:

 

  1. uzroci vezani uz neko akutno zbivanje – najčešće saobračajnu nesreću, a abrupcija se dogadja unutar 24 sata od dogadjaja

 

  1. medicinski i opstetrički rizični činitelji – vezani uz upalne procese i posteljičnu ishemiju

 

  1. sociodemografski činitelji i oni vezani uz ponašanje i način života – narkomanija, pušenje

 

Pojedinačni čimbenici rizika za nastanak abrupcije placente su:

 

             – hipertenzija, preeklampsija/eklampsija – >50%

             – kronične bubrežne i srčane bolesti u trudnoći

             – trombofilija, antifosfolipidni sindrom

             – starije trudnice i višerodilje

             – anomalije posteljice (placenta circumvalata)

             – kratka pupkovina

             – pušenje, ovisnost o drogama

             – trauma

             – iznenadna dekompresija velikog uterusa (distendiranog); porođaj prvog

               dvojka ili prsnuće plodovih ovojnica kod polihidramnija

             – trudnice s miomima (posteljica inserirana preko mioma)             

             – ranija abrupcija placente (učestalost ponavljanja 11%)

 

Krvarenje zapčinje odvajanjem posteljice od njezine insercijske površine, što izaziva krvarenje na rodnicu, u plodovu vodu ili retroplacentarno, te stvaranje ugrušaka.

Krvarenje potječe iz maternalnih krvnih žila, a u malenom postotku se mogu naći primjese fetalne krvi. Ako se odljuštenje zbiva pretežno centralno, krv će se skupljati u prostoru između odljuštenih dijelova posteljice i s unutrašnje stijenke maternice, te će nastati retroplacentni hematom. Tako obično teče akutna abrupcija. Krvare decidualne arterije. Ako proces odljuštenja započne u rubnim dijelovima posteljice, krv će proći između plodovih ovoja i stijenke maternice, cervikalnim kanalom na rodnicu. Ovako obično teče kronična abrupcija, a krvare decidualne vene. U najvećem broju slučajeva postojat će krvarenje na rodnicu, koje može biti oskudno. Vidljivo krvarenje pri abrupciji posteljice nije mjerilo ukupnog gubitka krvi i težine opstetričke koagulopatije.

 

Najčešće. abrupcija započinje naglo, bez prethodnoga klinički primjetljivog znaka. Najčešće prvi simptom jest bol, praćen općim lošim stanjem, osjećajem straha, nesvjestice, mračenja pred očima, pomanjkanjem zraka i neosjećanjem pokreta ploda.

Bolesnica obično krvari na vaginu, iako je moguće da uopće ne krvari, a da je nastupilo potpuno odljuštenje posteljice i smrt ploda. Uterus je obično stalno tvrd, bolan, osjetljiv na pritisak, prisutan je hipertonus. Kardiotokografski uočavaju se znakovi fetalnog distresa, a nerijetko se KČS ploda ne registriraju, jer je već nastupila intrauterina smrt.

 

Bolesnice mogu biti u stanju teškog šoka i vitalno ugrožene. Kod teških, opsežnih abrupcija, takovih je oko 10%, razvija se potrošna koagulopatija i DIK. Kao posljedica masivnog krvarenja može nastupiti akutno bubrežno zatajenje. Abrupcija posteljice može biti komplicirana masivnom ekstravazacijom krvi u miometrij, sve do seroze uterusa. Efuzija često zahvaća i serozu jajovoda, tkivo širokih materničnih sveza, a krvi se može naći i u peritonejskoj šupljini. To stanje se naziva apopleksijom utreusa – Couvelaireov sindrom. Maternica je tamno ljubičasta do crna. Obično ne izaziva masivno postpartalno krvarenje te nije indikacija za postpartalnu histerektomiju.

 

Najčešće se upotrebljava klinička podjela po Pageu od nultog do trećeg stupnja, ovisno o kliničkoj slici i koagulacijskim poremećajima. Kod lakih kliničkih slika (0. i 1. stupanj) nema značajnijih kliničkih simptoma, a ultrazvučno se nalazi ljuštenje posteljice s nalazom krvarenja ili hematoma. Kod 2. stupnja postoji jače vaginalno krvarenje, ali bez znakova razvoja šoka u trudnice, uz znakove fetalne patnje. Kod 3. stupnja se pojavljuje tetanija uterusa, perzistirajuća abdominalna bol, uz razvoj šoka u trudnice, a u 30% trudnica se pojavljuju znakovi koagulopatije.

 

Dijagnoza

 

Dijagnoza je klinička, premda može pomoći ultrazvuk, katkad i MRI. Ultrazvučno se nađe nakupina krvi između posteljice i zida stijenke maternice, a patoanatomski supstrat je krvarenje u bazalnoj decidui, što odvaja posteljicu od stijenke uterusa. U ranoj trudnoći može doći i do krvarenja izmedju ovoja i stijenke maternice (retrokorijalno krvarenje).

 

Dovršenje trudnoće

 

Opstetrički postupak kod abrupcije posteljice ovisan je o gestacijskoj dobi te o stanju majke i ploda. Ako je plod živ i zreo, apsolutno je indiciran carski rez. U slučajevima kad je trudnica u stanju šoka, treba je hitno zbrinuti, nadzirati vitalne funkcije, te je liječiti kristaloidnim otopinama, svježom krvlju i plazmom. Ako je nastupila smrt ploda in utero, pristupa se zbrinjavanju trudnice, uz obvezno kontroliranje diureze i stimulaciju vaginalnog porođaja. Cilj je izbjeći epiziotomiju i oštećenje porođajnog kanala. Carski rez nije indiciran u slučajevima kad je nastupila smrt ploda in utero, jer postoji opasnost od teških krvarenja iz mjesta incizije, posebno nakon operacije, a pogotovo kad je pacijentica u teškoj potrošnoj koagulopatiji.

 

Histerektomija je indicirana kao nastupi atonija maternice kao posljedica abrupcije posteljice.

 

Krvarenje u drugom i trećem tromjesečju trudnoće kod abrupcije posteljice ili placente previje uzrokuje visoku perinatalnu smrtnost, kao i majčinske komplikacije. Neophodna je rana i brza dijagnostika i, ovino o stanju majke, hitan završetak porođaja i to najčešće carskim rezom i intenzivno liječenje ev.nastalih komplikacija.

 

 

PRSNUĆE MATERNICE TIJEKOM TRUDNOĆE

 

Potpuno prsnuće maternice ( ruptura uteri completa) , kao i bilo kojeg organa u tijelu ozbiljno ugrožava život majke i djeteta. U koliko prsne mišić, ali su plodovi ovoji i seroza neozlijedjeni, govorimo o nepotpunoj rupturi maternice (ruptura uteri incompleta). Prsnuće maternice koja je ranije bila podvrgnuta operaciji puno je češće, premda se može susresti i prsnuće prethodno neozlijedjivanog organa. Tada je to vrlo rijetko: u oko 1:5700-20 000 trudnoća. Prosječna opasnost prsnuća maternice nakon prethodnog  carskog reza je oko 0,3%.

 

Patogeneza nije dobro upoznata, a sklonost se pripisuje:

  • stečenoj ili naslijedjenoj slabosti tkiva maternice ( uz npr. Ehlers-Danlosov sindrom)
  • poremećenoj gradji stijenke (uz npr. anomalije sraštenja Mullerovih cijevi)
  • prerastegnutosti
  • ozljedi

 

Rizične čimbenike znamo bolje. To su: mnogorodnost, starija dob majke, u porodu distocija i produljeni porodjaj, makrosomija, višeplodnost i poremetnje placentacije.

 

U porodu, sumnju na prsnuće maternice najčešće pobudjuje iznanadni pad frekvencije srca djeteta, premda je specifičnost i osjetljivost ovog znaka vrlo niska. U trudnoći, kada ne nadziremo kucajeve djetetovog srca kontinuirano, sumnju na prsnuće maternice može pobuditi stalna bol i znakovi krvarenja u trbuh. I ovi su znakovi, na žalost, rijetki i mogu potpuno izostati. Katkad sumnju na prsnuće maternice može pobuditi nagla promjena položaja djeteta ili promjena oblika maternice. Krvarenje na rodnicu najčešće izostaje, ali se može zamijetiti neobjašnjiva tahikardija  majke ili nagli pad krvnog tlaka. U porodu, tipičan znak je nagli prestanak kontrakcija. Inkompletnu rupturu ožiljka najčešće klinički ne prepoznajemo i relativo je čest nalaz kod ponovljenog carskog reza.

 

S obzirom da je potpuno prsnuće maternice obično praćeno znakovima pogoršanja stanja djeteta ili majke sa simptomima akutnog krvarenja u trbuh, operacija je uvijek indicirana. Kod laparotomije se  nadje prsnuće stijenke, najčešće potpuno, koje je , nakon poroda djeteta, potrebno zbrinuti. Incizija trbuha trebala bi biti donja medijalna zbog bolje preglednosti i lakšeg pristupa u slučaju indikacije za histerektomiju.

 

Nakon prsnuća prethodno neozlijedjene maternice u trudnoći, opasnost ponovnog prsnuća je od 20-100% i može se dogoditi bilo kad tijekom trudnoće, čak i u drugom trimestru. Ocjena debljine ožiljka ultrazvukom ili MRI tehnikom se može učiniti, ali nema dokaza da se opasnost prsnuća može značajnije povezati sa izmjerenom debljinom miometrija. Ponzato je kako je do ponovnih prsnuća dolazilo i nakon izmjerenih normalnih debljina donjeg uterinog segmenta.

 

 

Ostali uzroci krvarenju nakon 20. tjedna trudnoće, polip, rak vrata maternice, varikoziteti, upala ili oštećenje vrata maternice promjene su koje je moguće dijagnosticirati ginekološkim pregledom. Liječe se sukladno dijgnozi. Preostalih oko 45% krvarenja čiji je uzrok nemoguće ustanoviti najvjerojatnije su posljedica ograničenih krvarenja iz marginalnih sinusa posteljice.

 

Pitajte doktore

Pošaljite nam upit i dogovorite pregled

 nisam robot

Ginekološka poliklinika GinOps

Polikliniku GinOps osnovala je prof. dr. sc. Snježana Škrablin, nakon prikupljenih 25 godina kliničkog iskustva u Klinici Petrova . Dr. Škrablin je specijalist ginekologije i porodništva, subspecijalist iz fetalne medicine i opstetricije,...

Kontakt

Korčulanska 3F
10000 Zagreb
Mob. 091 668 89 98
E-mail: ginops@ginops.hr
Tel. 01 6180 955

Newsletter

Prijavite se na naš newsletter i prvi saznajte novosti, posebne akcije i pogodnosti iz naše Poliklinike!

© GinOps. Sva prava pridržana.

Share This