Moderna perinatologija koristi brojne metode čiji je cilj predvidjeti i prepoznati hipoksiju fetusa. Osim tradicionalnih metoda amnioskopije i amniocenteze čiji je cilj promatranje osobitosti izgleda i boje plodove vode i kardiotokografije čiji je cilj prepoznati stanje fetalne oksigenacije promatrajući krivulju frekvencije djetetova srca, u svakodnevnom se radu već rabe kompliciranije metode: biofizikalni profil i doplerske metode ocjene stanja djeteta. Biofizikalni profil  u novije vrijeme uključuje i doplerske analize. Kako je o tradicionalnim metodama ocjene stanja djeteta, pa i o biofizikalnom profilu već bilo dosta riječi u prethodno objavljenim tekstovima, ovom ću se prilikom pobliže osvrnuti upravo na uporabu doplerskih metoda.

Stanje djeteta vjerojatno će u budućnosti najbolje korelirati s dostatnošću volumena i sastavom krvi interviloznog prostora. Za sada ni jedno od navedenog ne možemo izravno mjeriti metodama koje neće biti invazivne i potencijalno opasne. Nas sreću, premda ni korištenje doplerskog pomaka, zbog nesavršenosti uredjaja kojima raspolažemo, još ne može pokazati volumen interviloznog protoka, valovi raspodjele brzina tijekom srčanog ciklusa mogu ukazati na osobitosti krvotoka u promatranoj krvnoj žili: uterinim arterijama ako pratimo cjelokupnost krvotoka interviloznog prostora, odnosno pojedinačnim krvnim žilama djeteta u koliko je naša želja procijeniti osobine fetalnog krvotoka. Tijekom srčanog ciklusa udarni val krvi tijekom sistole polako usporava tijekom dijastole-njegova raspodjela brzina prikazuje se sinusoidnom krivuljom koja ima najviši sistolički vrh i najdublji dijastolički pad. Mjereći omjere jedne i druge vrijednosti dobivamo omjere distribucije brzina tijekom srčanog ciklusa: indeks otpora, indeks pulzatilnosti, sistoličko/dijastolički omjer itd. ROC analize  pokazale su da je za procjenu kvalitete krvotoka najpouzdaniji najjednostavniji indeks otpora (RI). Kod velikog otpora nizvodno od mjesta mjerenja tijekom dijastole krvotok prestaje, kod niskih perifernih otpora tijekom dijastole nastavlja se intenzivan protok: visoki indeksi otpora pokazuju, dakle, visoki otpor strujanju krvi distalno od mjesta mjerenja, niski pak, nizak otpor cirkulirajućoj krvi. Intervilozni je prostor prostor izrazito niskog perifernog otpora-tu su indeksi otpora, normalno, niski. Ukupnost interviloznog protoka pokazuju normalno niski indeksi otpora uterinih arterija. Indeksi otpora u fetalnim krvnih žilama razlikuju se od žile do žile i slijede fetalnu fiziologiju: visok otpor u placentarnim krvnim žilama iskazuje se visokim otporom u pupčanoj arteriji, ili obratno: ramifikacijom resica indeks otpora u pupčanoj arteriji tijekom trudnoće, normalno, opada. Fetalni pak krvotok i indeksi otpora u najčešće promatranim krvnim žilama, središnjoj moždanoj arteriji (SMA), i fetalnoj aorti uz otpor u fetalnoj pupčanoj arteriji (PA), pokazuju je li dijete normalno oksigenizirano ili je započela redistribucija krvotoka, poznati način na koji se dijete odupire hipoksiji. Normalne vrijednosti po tjednima trudnoće su one izmedju 2,5 i 97,5 percentile (odstupanja za 2sd od prosječnih vrijednosti). Posebno mjesto pripada trudnoćama s prekidom protoka krvi u pupčanoj arteriji ili aorti ili obrnutim protokom, ovaj  nalaz uvijek se smatra patološkim . Potrebna je znatna redukcija malih krvnih žila fetalne posteljice da bi nastupile poremetnje protoka u pupčanoj arteriji, odnosno još teža poremetnja da bi protok u dijastoli potpuno nestao. U trudnoćama poremećenim hipoksijom djeteta najčešće se zapaža poremetnja protoka u aorti. Ona predskazuje ne samo opasnost poremetnji ranog neonatalnog tijeka, već i opasnost trajnih oštećenja . Poremetnje protoka u pupčanoj arteriji i aorti djeteta prati vazocentralizacija, tj. porast protoka u intrakranijskim krvnim žilama, cerebralna vazodilatacija . Najvažniji je nalaz kako, posebice u hipotrofične novorodjenčadi, poremećaji protoka, npr. maksimalna intrakranijska vazodilatacija počinje 2 tjedna prije pojave kasnih deceleracija, a promjene u indeksima otpora fetalnih krvnih žila, npr. renalne arterije ili aorte javljaju se neposredno prije jasno patoloških CTG zapisa.

Mjerenje protoka krvi kroz pupčanu arteriju doplerskim ultrazvukom naširoko je razmatrano i ispitivano u posljednja dva desetljeća. Dugo se činilo kako je ovo najpodesnija krvna žila za otkrivanje kronične placentarne insuficijencije i prognozu sumnjivih i patoloških promjena u CTG zapisu u trudnoći i porodu. Ustanovljeno je, medjutim kako indeks otpora pupčane arterije nije naročito pouzdan kod prenošenja ili normalno uhranjene djece. Vrlo je medjutim djelotvoran u antenatalnoim nadzoru pothranjene djece i u trudnoćama poremećenim majčinom hipertenzijom gdje je, koristeći rezultate ocjene protoka u pupčanoj arteriji, značajno smanjena smrtnost i učestalost nepotrebnih operacijski završenih poroda. Naime, potrebna je čak 60%-tna redukcija krvotoka u krvim žilama fetalne posteljice da bi se zamijetili promijenjeni indeksi otpora u pupčanoj arteriji, pa su trudnoće s poremećenom posteljičnom rezervom najpogodnije za praćene pupčanog protoka. Upitno je radi li se o nedostatnoj ramifikaciji i kasnijem oštećenju resica. Najnovija izvješća pokazuju da bi moguća patogeneza poremećene  uteroplacentarne cirkulacije mogla biti smanjena aktivnost enzima sintaze nitričnog oksida . Inhibicija ovog enzima u ovčijih fetusa rezultira promjenama u izgledu valova raspodjele brzina umbilikalne arterije koje odgovaraju povećanom otporu protoka krvi kroz posteljicu.  Kod normalnih neporemećenih trudnoća korist od doplerskih mjerenja u predvidanju i izbjegavanju intrauterine ili perinatalne smrti ili neuroloških posljedica još se istražuje.

Omjer sistoličko-dijastoličkih omjera između središnje cerebralne arterije i pupčane arterije (cerebroplacentarni omjer) pokazao se boljim predskazateljem poremećenog neposrednog ishoda trudnoće no što su to svaki od ovih omjera za sebe. Dubiel i suradnici  izvijestili su o »brain-sparing« efektu u središnjoj moždanoj arteriji (cerebroplacentarni omjer <1,08) . Izoliran i bez poremetnji krvotoka u, posebice renalnim arterijama, nije združen s fetalnim distresom u porodu, već je zapravo vrlo dobar predskazatelj asimetrične pothranjenosti. Redistribucija je svakako zaštitni mehanizam kojim se fetus opire smrti od hipoksije mozga ili srca. No, ni ona nije uvijek povoljan znak. Premda do neke mjere spašava dijete od neposredne ugroženosti, pa čak i kada je posebno jaka, neće remetiti neposredni postneonatalni ishod, uzrokovat će poremetnje u mijelinizaciji i migraciji neurona što se može ispoljiti tek nakon nekoliko godina s poremetnjama neurološkog razvoja djece.

Usprkos interesantnih opažanja, tek se u nekoliko randomiziranih istraživanja procjenjivala moguća klinička korisnost Doplerskih ultrazvučnih mjerenja drugih fetalnih arterija ili vena, pa je dugo vremena postojao oprez i otpor primjeni rezultata u svakodnevnom radu . Medjutim najnovija izvijeća sve više govore u prilog potrebi ozbiljog razmatranja uvodjenja doplerskih zapisa u svakodnevno odlučivanje.  Naime, doplerom je moguće zamijetiti i kronološki pratiti promijenjenu reaktivnost djeteta tijekom razvijajuće hipoksije  i  intervenirati  ranije no do sada , s prvom pojavom CTG znakova hipoksije .  Moguće je prepoznati neurorizičnu djecu . Nadalje, poremećeni indeksi otpora srednje moždane arterije predskazuju komplikacije i moguć nepovoljan ishod trudnoće i onda kada nema patološki promijenjenih indeksa pupčane arterije ili aorte, a povišen indeks punjenja, «pre-load index» u donjoj šupljoj veni predskazuje acidozu pothranjene djece .

Ipak ukoliko doplerski nalaz odstupa od normalnog, nije jednostavno donijeti odluku kada dovršiti trudnoću. Ako je trudnoća kraća od 32 tj., prije donošenja odluke o dovršenju trudnoće ( izostanak rasta opsega fetalnog abdomena, abnormalni CTG zapis, teški oligohidramnij ili pogoršanje stanja majke), moraju postojati i drugi pokazatelji fetalne ugroženosti. Nakon 32 tj. trudnoće, a prije termina, pogoršanje doplerskog nalaza (naročito izostanak protoka ili obrnuti dijastolički protok kroz umbilikalnu arteriju) sa ili bez pokazatelja fetalne ili majčine ugroženosti može biti razumna indikacija za porod . Ipak odluka o dovršenju trudnoće mora biti donešena nakon uzimanja u obzir svih kliničkih čimbenika, a ne samo doplerskog mjerenja.                                           

 

Primjena doplerskog mjerenja fetalnih krvnih žila preporučuje se posebice uz :   

  • sumnju na zastoj rasta fetusa
  • hipertenziju majke
  • trudnica s komplikacijama u prethodnim trudnoćama  (zastoj rasta, intrauterina smrt
  • kolagenoze ( SLE, antifosfolipidni sindrom)
  • vaskularne bolesti majke (IDDM,vaskulopatije)

Pošaljite nam upit i dogovorite pregled

 nisam robot

Ginekološka poliklinika GinOps

Polikliniku GinOps osnovala je prof. dr. sc. Snježana Škrablin, nakon prikupljenih 25 godina kliničkog iskustva u Klinici Petrova . Dr. Škrablin je specijalist ginekologije i porodništva, subspecijalist iz fetalne medicine i opstetricije,...

Kontakt

Korčulanska 3F
10000 Zagreb
Mob. 091 668 89 98
E-mail: ginops@ginops.hr
Tel. 01 6180 955

Newsletter

Prijavite se na naš newsletter i prvi saznajte novosti, posebne akcije i pogodnosti iz naše Poliklinike!

© GinOps. Sva prava pridržana.

Share This