Abnormalni Papa u trudnoći-što učiniti

Kao i u netrudnih žena, nenormalna citologija vrata maternice, kao rezultat probira testom po Papanicolaou, pobudjuje sumnju na rak vrata maternice ili cervikalnu displaziju .  Vjerojatnost displazije epitela, preinvazivnog i invazivnog raka  tijekom trudnoće jednaka je onoj izvan nje. Procjene su da se nenormalna citologija vrata maternice susreće u nekih 5-8% trudnica (1). Invazivni rak daleko je rjedji, do u najviše 0,9% trudnica. Ukupno oko 1% invazivnih malignoma vrata maternice dijagnosticiraju se tijekom trudnoće i tada je bolest u oko  80% bolesnica u stadiju od intraepitelijalne neoplazije do stadija IIB. Većina invazivnih karcinoma u trudnoći su asimptomatski i, u koliko se ne liječe, do pojave prvih kliničkih simptoma prodje obično oko 6 mjeseci (2). Apsolutno najvažnija uloga probira cervikalnom citologijom i kolposkopijom tijekom trudnoće je isključiti invazivni rak. Fiziološke, citološke, histološke i kolposkopske promjene koje su normalne za trudnoću otežavaju rad citologa i ginekologa, pa je znanje i  iskustvo citologa i kolposkopičara u tom pogledu od najvećeg je mogućeg značenja.

 

Citologija vrata maternice u trudnoći

 

Premda to nigdje nije sustavno usporedjivano, drži se da se cervikalna citologija trudnice ne razlikuje od one netrudnih žena, ali je interpretacija rezultata teža.

Izgled vrata maternice u trudnoći mijenja se maroskopski, a citološka slika obrisaka i histološka slika materijala uzetog biopsijom ili konizacijom, zbog graviditetnim je promjena, drugačija. Na ektocerviksu pojačana je prokrvljenost, epitel premazan octenom kiselinom pokazuje izrazitiju reakciju, a sam je volumen tkiva zbog hipertrofije fibromuskularne strome povećan.  Nerijetko prisutan je i upalni infiltrat koji dodatno remeti citološku dijagnostiku. Endocerviks je izvrnut, a cilindrični epitel izložen kiselom iscjetku rodnice pokazuje sklonost izrazitoj pločastoj metaplaziji (3). Stanični elementi vrata maternice su pod utjecajem visoke koncentracije estrogena promijenjeni. Javlja se hiperplazija bazalnih stanica, metaplazija je većinom nezrela, stroma decidualizira, a primjećuju se i značajke Arias Stella fenomena. Iako su stanične razlike gledano svjetlosnim mikroskopom nerijetko velike, citometrija je pak pokazala da je CIN morfološki jednak u i izvan trudnoće.

 

Kolposkopija u trudnoći

 

Kolpokopija u trudnoći zahtjeva izrazitu vještinu kolposkopičara.  Izvrnuće donjeg dijela endocervikalnog kanala progresivno je, a osjetljivost izvrnutog epitela na kiselost rodnice sve veća tijekom trudnoće.Ovaj je proces posebno vidljiv tijekom prve trudnoće. Prema koncu prvog trimestra, izvrnuće i posljednična pločasta metaplazija dovode do stvaranja kolumnarnih izbočenja i otoka nezrelog metaplastičnog epitela. Tipična slika cilindričnog epitela, slike bobica groždja, tada nestaje. Tijekom drugog trimestra ovaj proces dalje napreduje stvarajući sloj nježnog i mutnog epitela koji će jako pobijeliti nakon premazivanja 3%-5% octenom kiselinom. Zbog izrazito pojačane prokrvljenosti  i plavog tona okolnog tkiva izražajnost acidobijelog epitela još je jača. U ovim je  područjima sasvim fiziološke nezrele metaplazije moguće zamijetiti fine punktacije, pa i sliku nježnog mozaika. Ove promjene slične su promjenama koje prate pretklinički i klinički rak. Istodobno, sasvim mala žarišta invazivnog raka, nerijetko je teško uočiti upravo zbog izrazitosti okolnog acidobijelog epitela i difuznih razbacanih krvožilnih abnormalnosti tipičnih za trudnoću. Dodatno, zbog decidualizacije epitel nerijetko postaje žućkast, izbočen i vulnerabilan. Polipoidna površina mijenja tijek krvnih žila pa one poprimaju atipičan izgled. Ovo obično uzrokuje „overgrading“ kolposkopske dijagnoze. Izvrtanje donjeg endocerviksa i progresivna metaplazija završavaju oko 36. tjedna trudnoće. Premda je metaplazija fiziološka, stanice mogu izgledati atipično, pa je za postavljanje konačne dijagnoze nerijetko potrebna patološko-histološka potvrda.

U babinju metaplastički se epitel vraća u cervikalni kanala, a metaplazija postaje zrela. Tijekom idućih će se trudnoća područje metaplazije koja je postojala u ranijoj trudnoći ponovno donekle izvrnuti, no to izvrnuće više nikada neće biti toliko dramatično kao tijekom prve trudnoće.

 

U rukama iskusnog liječnika, kolposkopija je sigurna i prilično pouzdana metoda evaluacije nenormalne cervikalne citologije u trudnoći. Cilj je isključiti invazivnu bolest i  omogućiti normalan završetak trudnoće u svih trudnica u kojih je to moguće. Premda će u netrudne žene koja ima nenormalan Papa obrisak, biopsija slijediti svaki pozitivan kolposkopski nalaz, u trudne će žene biopsija biti potrebna samo tamo gdje se citološki i kolposkopski ne može isključiti invazija (4, 5), a može se izostaviti (3) tamo gdje su citologija i kolposkopija minimalno promijenjeni (ASCUS i LSIL).  Pogreške kolposkopije su, ako se uzima u obzir bez citološkog nalaza su, medjutim uvijek moguće, čak i u vrlo iskusnih kolposkopičara. I  na postojanje invazivnog raka samom je kolposkopijom katkad teško posumnjati. Uz blage pak citološke i kolposkopske promjene mikroinvazivni rak nadjen je vrlo rijetko. U opsežnom pregledu do sada objavljenih istraživanja (3)  kolposkopija tijekom trudnoće ukazivala je na invazivni rak samo u 68% žena u kojih je konačna dijagnoza bio invazivni rak. U kombinaciji s ciljanom biopsijom, medjutim, vrlo je pouzdana (6). Mikroinvazivni pak rak bio je nadjen samo u 2 od 754 trudnice s citološkom dijagnozom LSIL i samo u 1 od 350 trudnica s kolposkopskim nalazom koji upućuje samo na LSIL. U koliko su obje metode, citologija i kolposkopija ukazivale  na normalan nalaz ili samo LSIL promjenu, nije bilo ni mikroinvazivnog raka, a ni uznapredovalije bolesti (7-9).

 

Tehnički, sam pregled može biti zahtjevan: vizualizaciju vrata maternice nerijetko otežavaju opušteni lateralni zidovi rodnice, gusta endocervikalna sluz može biti posebno obilna i teško ju je ukloniti, tkivo je tijekom trudnoće vrlo osjetljivo i na sam dodir lako krvari. Od pomoći mogu biti vaginalni retraktori, a octena kiselina djeluje mukolitički, pa je uz oprezno brisanje obično prije ili kasnije sluz ipak moguće ukloniti. 

 

Pitajte doktore

Pošaljite nam upit i dogovorite pregled

 nisam robot

Ginekološka poliklinika GinOps

Polikliniku GinOps osnovala je prof. dr. sc. Snježana Škrablin, nakon prikupljenih 25 godina kliničkog iskustva u Klinici Petrova . Dr. Škrablin je specijalist ginekologije i porodništva, subspecijalist iz fetalne medicine i opstetricije,...

Kontakt

Korčulanska 3F
10000 Zagreb
Mob. 091 668 89 98
E-mail: ginops@ginops.hr
Tel. 01 6180 955

Newsletter

Prijavite se na naš newsletter i prvi saznajte novosti, posebne akcije i pogodnosti iz naše Poliklinike!

© GinOps. Sva prava pridržana.

Share This