Mnogoplodna trudnoća postoji uz razvoj više od jednog ploda u materištu žene. Prirodna pojavnost blizanaca iznosi 1:80 trudnoća. Učestalost trojaka, četvoraka i ostalih mnogoplodnih trudnoća opada s potencijalom broja blizanaca manje 1 (1:80 blizanaca,  trojaka 1:802, četvoraka 1:80ł itd.). Mnogoplodne  trudnoće nose povišen rizik za majku i dijete i zahtjevaju pažljiv nadzor u trudnoći. Ukoliko se uspoređuju s jednoplodnim trudnoćama blizanci imaju 6 puta veći rizik umrijeti, a jedno od njih 13 ostat će trajno oštećeno. Djeca rodjena iz mnogoplodnih trudnoća imaju povišen rizik nastanka cerebralne dječje kljenuti i mentalne retardacije. Danas se, medjutim, porast učestalosti komplikacija i rizika umiranja u djece iz mnogoplodnih trudnoća pripisuje prematuritetu. Rizik umrijeti ili razboljeti se, naime, jednak je onom u jednoplodnih trudnoća iste gestacijske dobi. Izuzetak je incidencija neuroloških oštećenja koja su, iz još neutvrdjenih razloga, u usporedbi s djecom iz jednoplodnih trudnoća iste gestacije, neproporcionalno povećana u djece iz mnogoplodnih trudnoća  .

Mnogoplodne trudnoće i metode potpomognute reprodukcije

 Oko polovica od ukupno zanesenih  trojaka,  većina četvoraka i zapravo svi petorci i mnogoplodnije trudnoće u ljudi rezultat su stimulacije ovulacije ili poticanja ovulacije u kombinaciji s intrauterinom inseminacijom. U usporedbi s prirodnim zanošenjem u postupcima potpomognutog zanošenja učestalost blizanaca povećana je 20 puta, a trojaka čak 400 puta . Iako je veliki broj zemalja Evrope zakonom ograničio broj embrija koji se mogu vratiti u postupku izvantjelesne oplodnje (IVF), postupci stimulacije ovulacije još nisu regulirani zakonom. Premda novija izviješća o dugoročnom ishodu ukazuju kako je prognoza u trojaka začetih izvantjelesnom oplodnjom čak bolja od one začetih spontano  a, jednoplodnih, blizanca i trojaka iz postupaka izvantjelesne oplodnje istovjetna spontano začetim , a u većini se izvješća starijeg datuma još uvijek strahuje kako je ishod kako jednoplodnih trudnoća tako i blizanaca nakon izvantjelesne oplodnje/intracitoplazmatske injekcije (IVF/ICSI) lošiji nego kod  istoplodnih spontano zanijetih trudnoća. Razlog tomu nije poznat. Potencijalni uzroci mogu biti  brojni:  isti razlozi zbog kojih je ranije bilo nemoguće  zanijeti ili iznijeti trudnoću, maternalni činitelji kao što su stres u trudnoći, stimulacija ovulacije koja prati IVF postupak ili postupak IVF-a sam po sebi.

Stimulacija ovulacije

Čak 6.8-17% žena koje su uzimale klomifen citrat u svrhu poticanja ovulacije zanosi blizance. Moguće su nerijetko i troplodne, pa i višeplodnije trudnoće . Korištenje klomifen citrata početno s trećim ili četvrtim danom ciklusa potiče, naime, nerijetko sazrijevanje više folikula. Mnogoplodne trudnoće mogu se izbjeći davanjem ovog lijeka kasnije, npr. od 5. dana ciklusa (5-9 dan ciklusa), u vrijeme kada je dominantni folikul već izabran.

Nakon poticanja ovulacije gonadotropinima blizanačke trudnoće javljaju se u oko 25% slučajeva,  troplodne, četvoroplodne i ostale mnogoplodne trudnoće u čak 7%. Multiple implantacije pozitivno koreliraju s brojem folikula potaknutih na rast, s dobi bolesnice (<32 godine) i s vrijednostima estradiola (>862 pg/ml). Primjećeno je kako broj  folikula potaknutih na razvoj može biti manji ukoliko se doza gonadotropina tijekom faze odabira folikula smanji, a da kasnije  nema smanjenja učestalosti trudnoća. Niže doze gonadotropina za indukciju ovulacije orginalno su opisane kod bolesnica sa sindromom policističnih jajnika. Ovakav način stimulacije ovulacije uzrokuje niže vrijednosti estradiola u serumu, a trajanja folikularne faze je dulje.  Iako je dnevno dat broj ampula manji, ukupan broj ampula sličan je  kao i kod kratkotrajne stimulacije. Čak i kod primjene niskih doza gonadotropina velik broj folikula može postići ovulatornu veličinu.

Ukoliko se prilikom stimulacije ovulacije ultrazvučno nađe više od tri zrela folikula  biramo izmedju tri mogućnosti kojima se smanjuje vjerojatnost mnogostrukog zanošenja. Prva je mogućnost odustajanje od kompletnog postupka uz zabranu koitusa. Druga mogućnost kako spriječiti mnogostruku trudnoću je  da u bolesnica  kod kojih smo izazvali poliovulaciju  učinimo konverziju prema IVF postupku. Nedostatak ove metode je zahtjev za postojanjem IVF centra u neposrednoj blizini. Treći pristup kojim se smanjuje učestalost multiplih trudnoća kod tehnika koje se oslanjaju na fertilizaciju in vivo je transvaginalna aspiracija folikula sa svrhom smanjenja broja ovulatornih oocita . Ova metoda je vrlo sigurna obzirom da se neželjeni učinci kao što su  infekcije  i intrabdominalno krvarenje javljaju u manje od 0.5% slučajeva.

IVF

Na početku primjene postupaka metoda potpomognute reprodukcije  mnogostruke trudnoće bile su tolerirane kako od strane liječnika tako i od strane bolesnika obzirom da su predstavljale  kompenzaciju za relativno slabu uspješnost IVF-a. Tako je  u Velikoj Britaniji 1985. učestalost živorođenih po ciklusu iznosila  8.6%, da bi se 1996.  popela na 15.0%, a 1997 na 16.4%. Do nedavno se smatralo kako  učestalost  kliničkih trudnoća raste ukoliko se u materište vraća više embrija. Ranih 90-tih retrospektivna analiza 1915 transfera zametaka nakon IVF-a prikazala je odnos između broja prenesenih embrija i učestalosti trudnoće: 11.9% nakon prijenosa jednog, 19.0% nakon prijenosa dvaju embrija i 34,1% nakon prijenosa triju embrija. Kako bi povisili uspješnost mnogi centri vraćali  su u maternicu veliki broj embrija. Rezultat su dramatično povećana učestalost  mnogoplodnih trudnoća.

Početkom 90-tih došlo je do novih saznanja. Uvođenje metode ICSI  i metode kiruškog dobivanja spermija, bile su prekretnica u liječenju  muške neplodnosti. Dodatno, utvrđeno je kako implantacijski potencijal u materište prenesenih embrija dominantno ovisi o morfološkim parametrima, a ne o  samom broju vraćenih embrija. Napredovanje tehnologije IVF  dovelo je da se  umjesto dotadašnjeg  dostignutog vrška učestalosti implantacije  s tri embrija, maksimum može dostići  s dva kvalitetna embrija.  Danas je u većini zemalja postignuta ukupna učestalost trudnoća po ciklusu od 30-40%, čak i nakon vračanja dvaju embrija. Poslijednjih 5 godina  u Finskoj nije učinjen niti jedan prijenos triju embrija . 

Prihvaćanjem postupka vraćanja dvaju embrija učinjen je velik korak naprijed u prevenciji zanošenja trojaka ili četvoraka, ali malo se napravilo u prevenciji  zanošenja blizanaca koji se još uvijek zanose u 20-35% trudnoća nakon IVF-a. U nekim zemljama kao npr. Finskoj samo jedan se embrija vraća u 50% svih postupaka i time se pojavnost blizanaca jako smanjila. Vraćanje samo jednog embrija po ciklusu  jedino je rješenje kojim se broj multiplih trudnoća može smanjiti na vrijednosti prirodnih ciklusa (1% ). No time bi se značajno smanjila učestalost trudnoća i poroda nakon IVF-a, pa je ovo još uvijek neprihvatljivo. Jedino prihvatljivo rješenje individualizacija je strategije cjelokupnog postupka pa tako i načina i broja prenesenih embrija.

Načini smanjenja rizika nastanka mnogoplodnih trudnoća u IVF postupku

U Evropskim zemljama učestalost multiplih trudnoća nastoji se smanjiti limitiranjem broja  embrija koji se vraćaju u materište. Vraćanje dvaju najkvalitetnijih embrija preporučeno je kao standarna postupak  poslijednjih 10-tak godina. Stagnacija ili smanjenje broja  troplodnih trudnoća primjećena je nakon uveđenja ovog standarda. Pojavnost blizanaca ostala je ista; oko 25%. U poslijednje vrijeme predložen je prijenos samo jednog embrija. Evropske studije iz početka 90-tih godina u bolesnica kod kojih se vraćao samo jedan embrij nisu davale obećavajuće rezultate. Međutim uvođenjem kriterija za izbor embrija s dobrim implantacijskim potencijalom kao i načina prepoznavanja bolesnica sklonih zanošenju mnogoplodne trudnoće postavljene su  osnove za uvođenje selektivnog prijenosa jednog embrija. Povećanu sklonost zanošenju multiplih trudnoća imaju žene mlađe od 34 godine, poglavito prilikom prvog i vjerojatno drugog  postupka IVF-a. U većini programa više od 90% blizanaca dogode se u prva dva ciklusa IVF-a. Kako bi se elektivni prijenos jednog embrija uopće mogao učiniti potrebno je definirati embrije s visokim implantacijskim potencijalom. Još uvijek je nerazjašnjeno pitanje može se li se takav embrij identificirati još u stadiju zigote ili je potreban njegov daljni razvoj prema ranim stadijima diobe ili čak stadiju blastociste.  Predpostavlja se kako perifolikularni protok krvi kod stimuliranih ciklusa može služiti za prepoznavanje oocita s dobrim implantacijskim potencijalom. Dosadašnje studije pokazale su kako manje od 40% folikula koji svojim izgledom i veličinom odgovaraju periovulacijskim zapravo imaju obilježja protoka koji odgovara onom opisanom u perspektivnih oocita. Kada se iz takvih oocita razviju embriji postiže se učestalost implantacije od 50-60%. Određivanje perifolikularnog protoka i izbor oocita s velikim izgledom biti uspješno implantirana, možda će imati važnu ulogu u odredjivanju broja vraćenih embrija bez ugrožavanja ishoda stimuliranog ciklusa.

Scott i Smith su 1998. opisali metodu identifikacije kvalitetnih embrija prateći morfologiju u pronuklearnom stadiju, uz općenitu učestalošću implantacije od 28%. Obzirom da njemački zakon dopušta selekciju embrija samo u pronuklearnom stadiju, u toj državi vođena je prospektivna analiza koja je koristila opisanu metodu Našli su kako zigote s morfološkim zbrojem iznad 13 imaju implantacijski potecijal od 22% , one s nižim samo 4%.

 Za određivanje implatacijskog potencijala embrija još se uvijek najviše koriste morfološke karakteristike koje embrij pokazuje drugi odnosno treći dan od fertilizacije. Karakteristike embrija vrhunske kvalitete uključuju: izostanak multinukleiranih blastomera, maksimum od 20% fragmentacije, postojanje 4 ili 5 blastomera  drugog dana, odnosno namjanje 7  trećeg dana nakon oplodnje.

Usporedno s promjenama u načinu kultivacije embrija povećao se broj onih koji dosižu stadij blastociste  (oko 40%). Blastocista ima najveći implantacijski potencijal pa bi prijenos blastociste trebalo primjenjivati kao metodu smanjenja učestalosti multiplih trudnoća i kod pacijenata s ponavljanim izostankom implantacije.  Ovaj način  još nije  općenito prihvaćen. Razlog je vjerojatno problem odabira najperspektivnije blastociste, povišena opasnost da kod produljene kultivacije izostane razvoj blastociste, opasnost da ostane manje embrija za krioprezervaciju i nedovoljno iskustvo sa zamrzavanjem blastociste.

Najnovije metode poticanja ovulacije niskim dozama gonadotropina uz uporabu analoga hormona koji oslobadja gonadotropine (gonadotrophin releasing hormon agonist, GHrH agonista) omogućuju rast manjeg broja kvalitetnih folikula. Dobivene kvalitetne oocite omogućuju dobivanje manjeg broja kvalitetnijih embrija. Na taj način, za moderne IVF postupke prestaje potreba poticanja mnogostruke folikulogeneze. Što više, danas se sve češće nastoji postići kvalitetna monofolikulogeneza  u pacijentica koje se podvrgavaju inseminaciji ili izvantjelesnoj oplodnji.

Kada bi se u trećine postupaka vraćao samo jedan izabrani embrij učestalost zanašanja blizanaca postepeno bi opala s današnjih 25-30% na 12-15%. Zemlje u kojima su troškovi IVF-a pokriveni od strane socijalnog osiguranja vrlo su brzo prihvatile tu politiku, dok zemlje u kojima bolesnici sami plaćaju postupak ovu preporuku slijede sporije. Veliki troškovi koje plaćaju bolesnici guraju liječnike na vraćanje dvaju ili čak triju embrija kako bi što prije došlo do trudnoće, pa čak i pod cijenu nastanka mnogoplodnih trudnoća. Tipičan primjer toga su Sjedinjene Američke Države gdje cijena jednog postupka od otprilike 10 000 USD uzrokuje prosječan prijenos triju do čak pet embrija.

Još jedna od metoda kojom se nastoji smanjiti učestalost mnogoplodnih trudoća je vršenje IVF-a u prirodnom ciklusu. Ova je metoda prikladna samo za žene koje normalno ovuliraju te se ne preporuča ukoliko treba učiniti ICSI. Smatra se da su potrebna 3-4 ponavljana pokušaja u prirodnom ciklusu kako bi se postigla stopa trudnoće stimuliranog ciklusa. Prednosti prirodnog ciklusa su niži troškovi, može se ponavljati svaki mjesec, nema rizika nastanka sindroma hiperstimulacije te mnogostrukih trudnoća. Predpostavka prirodnog ciklusa je: jedna oocita, jedan embrio, jedno dijete.

 
Embrio/fetalna redukcija

Embrio/fetalna redukcija je treći način kojim se smanjuje broj mnogoplodnih trudnoća i koristi se širom svijeta. Unatoč kolaborativnim podacima koji su prijavili zadovoljavajući ishod  za djecu i minimalan rizik za majku ovakav postupak povlači za sobom ozbiljne etičke i psihološke poslijedice. Može biti indiciran u slučajevima gdje su zaneseni četvorci ili trojci, ali nikada ne može biti prihvaćen kao metoda redukcije blizanaca.

Postupak se uglavnom  izvodi između 9. i 12. tjedna gestacije.Opisani  su i slučajevi gdje je redukcija izvršena  s 24 tjedna, no uspješnost je najveća ukoliko se izvodi u ranoj trudnoći. Postupak se izvodi  ambulantno.  Pod kontrolom UZV uvodi se  igla kroz abdomen ili vaginu te se u fetus injicira kalijev klorid. Učestalost spontanih pobačaja povezanih s ovim postupkom iznosi 4-5%. Maternalna infekcija je rijetka. Prijevremeni porod događa se u oko 75% slučajeva. Odluka o multifetalnoj redukciju može biti traumatično iskustvo. Parovi koji su investirali toliko vremena, novaca i energije da bi došli do trudnoće uglavnom su nepripremljeni za takvu odluku.  Stoga bi prije svakog postupka potpomognute reprodukcije trebalo bračni par upoznati s mogućnosti zanošenja  i rizicima iznošenja mnogoplodnih trudnoća i objasniti im kako je redukcija broja plodova metoda izbora u koliko se, i pored svih načina kojima se ona nastojala izbjeći, mnogoplodna trudnoća ipak dogodi.

Pošaljite nam upit i dogovorite pregled

Ginekološka poliklinika GinOps

Polikliniku GinOps osnovala je prof. dr. sc. Snježana Škrablin, nakon prikupljenih 25 godina kliničkog iskustva u Klinici Petrova . Dr. Škrablin je specijalist ginekologije i porodništva, subspecijalist iz fetalne medicine i opstetricije,...

Kontakt

Korčulanska 3F
10000 Zagreb
Mob. 091 668 89 98
E-mail: ginops@ginops.hr
Tel. 01 6180 955

Newsletter

Prijavite se na naš newsletter i prvi saznajte novosti, posebne akcije i pogodnosti iz naše Poliklinike!

© GinOps. Sva prava pridržana.

Share This