Upalna bolest u zdjelici zajednički je naziv svih infekcijskih bolesti kojih je porijeklo uzlazna infekcija iz vrata maternice prema maternici, jajovodima i jajnicima. U razvijenim zemljama posljednjih godina vrlo je proširena. Procjenjuje se kako se godišnje u razvijenim zemljama Zapada dijagnosticira u nekih 1-2 od 100  žena u reprodukcijskoj dobi. Osim infekcija koje se prenose spolnim dodirom (spolno prenosive ili sexually transmitted diseases, STD), i koje su najčešće, upalna je bolest u zdjelici nerijetko posljedica upale nakon poroda ili prekida trudnoće. Infekcija je gotovo uvijek uzrokovana s  nekoliko raznih uzročnika-polimikrobijalna je. U pravilu se, medjutim,  uz ostale mikroorganizme, izoliraju klamidija trahomatis i gonokok. Komplikacije upalne bolesti u zdjelici ( engl. pelvic inflammatory disease, PID) često su vrlo teške; samo jedan napad bolesti može nepovratno razoriti sluznicu jajovoda, poremetiti njihovu prohodnost i tako izravno uzrokovati neplodnost ili pogodovati nastanku ektopične trudnoće. Opasnost nepovratnih oštećenja uz ponavljane upale sve je veća, a jednako je tako povećana učestalost trajnih i neugodnih posljedica kao npr. kronične boli u zdjelici, dispareunije i dizmenoreje. Ranih sedamdesetih godina prošlog stoljeća naglo se javio strah kako kontracepcija intrauterinim uloškom desetorostruko  povećava učestalost upalne bolesti u zdjelici . Zaista, unutar materišta žena s uloškom nerijetko se mogu dokazati patogeni sojevi bakterija , katkad i uzročnici spolno prenosivih bolesti i, u posljednje vrijeme i bakterije koje do sada nisu opisivane kao uzročnici upale gornjih dijelova ženskog spolnog sustava . Kasnije studije  pokazale su ipak kako je gore navedena procjena rizika ipak pretjerana, premda  dvojbe o povezanosti nošenja uloška i sklonosti nastanku njim pogodovanih upala postoje i dalje. Jedno od mogućih objašnjenja nalaza značajno manje povezanosti nošenja intrauterinog uloška i posljedičnih upala, nagli je pad učestalosti upalne bolesti u zdjelici nakon godine 1980. i u žena koje nose ali i u onih koje ne nose intrauterini uložak . Da je povezanost uloška i upale posljednjih godina u opadanju svjedoče i podaci o sve rjedjem uklanjanju uloška nakon dugogodišnjeg nošenja: nakon 7 godina nošenja kumulativna učestalost uklanjanja uloška zbog upale negdje je izmedju 1 i 7 od 100 žena . U usporebi medjutim, s drugim načinima kontracepcije, uložak i dalje nosi povišen rizik upalne bolesti u zdjelici./: medicinirani uložak povećava rizik akutne i kronične upale /RR/ za l,8, uz nemedicinirani RR je 3,3. Dalkon Shield, samostalno, nosio je RR za nastanak upalne bolesti od 4,7; Istodobno, RR uz peroralnu kontracepciju je 0,5, uz dijafragmu 0,6,  sterilizaciju žene 0,7. Zanimljivo je medjutim, kako u žena koje boluju od kronične upalne bolesti u zdjelici, u usporedbi s onima koje su zdrave, nošenje intrauterinog uloška nije rizični činitelj . Zapravo, danas je gotovo sigurno kako je rizik upale prvenstveno vezan uz način spolnog ponašanja i komplikacije u vrijeme postavljanja uloška; vrsta i površina uloška, a jednako tako niti postojanje ili uklanjanje  njegovih končića vjerojatno ne utječe bitno na opasnost i učestalost upalnih komplikacija . Danas još, medjutim, pravilnu interpretaciju svih uzročno-posljedičnih činitelja vezanih uz upalnu bolest u zdjelici, njenu dijagnostiku, povezanost s raznim popratnim činiteljima i uspjeh liječenja, pa tako i istraživanje povezanosti s intrauterinom kontracepcijom, remete neusuglašenosti glede postavljanja precizne dijagnoze, prije liječenja obično nema bakteriološke obrade materišta,  klinički kriteriji što je «uspjeh liječenja a što ne» ne postoje, a rezultat i «izliječenje» opet nije baziran  na adekvatnom mirkobiološkom uzorku . Sigurno je ipak, kako je velika «bura» oko povezanosti uloška i upale u zdjelici, pokrenuta ranih sedamdesetih godina, manjim dijelom bila posljedica lošeg «dizajna» tzv. case-control i manjka prospektivnih kohortnih studija, a većim dijelom pokrenuta lavinom senzacionalističkog tiska i pokretanja novinskih afera koje su se u to vrijeme širile Amerikom poput požara . Jedina infekcija koja se sve češće opisuje u žena koje nose intrauterini uložak, a koja se ne vezuje uz način spolnog ponašanja i spolno prenosive bolesti je zdjelična aktinomikoza. Actinomyces je aerobna, gram pozitivna saprofitna bakterija koja je donedavno kao uzročnik upalne bolesti u zdjelici opisivana neobično rijetko  . Posljednjih je, medjutim dvadesetak godina sve češće nadjena u citološkim obriscima žena koje godinama nose intrauterini uložak. Smatra se uzročnikom osobito teških, proširenih i po život opasnih granulomatoznih upala u zdjelici . U rijetkim slučajevima bolest može biti toliko proširena da podsjeća na ekstenzivni maligni limfom ili sarkom. U koliko se pregledom citološkog obriska  vrata maternice prije operacije ne posumnja na aktinomikozu, a s obzirom da se točna dijagnoza postavlja tek patološko-histološkim pregledom preparata nakon operacije,  sami su zahvati zbog sumnje na malignom opsežni, dugotrajni i teški. U žena koje su nosile intrauterini uložakn neophodno je stoga misliti na mogućnost aktinomicesom urokovane granulomatoze prije operacije, jer je etiološko liječenje penicilinom zapravo vrlo jednostavno i u pravilu uspješno . U suprotnom, klinički nalaz nerijetko je toliko proširen da je jedini način kirurškog liječenja vrlo opsežna i nerijetko mutilirajuća operacija, koja se mogla izbjeći.

Činitelji koji imaju utjecaj na učestalost upalne bolesti u zdjelici u žena s intrauterinim uloškom su brojni:

1. Postavljanje uloška

Odavno je poznato kako je učestalost upala najveća unutar prvog mjeseca od postavljanja uloška-učestalost se smanjuje za 6 i više puta nakon prvih 20-30 dana od insercije i nakon tog se razdoblja više ne povećava. U koliko se prilikom postavljanja intrauterinog uloška poštuju preporuke o sprečavanju infekcija (liječenje infekcije vrata maternice prije postavljanja uloška, objašnjavanje simptoma akutne upale ženama koje primaju uložak radi pravodobnog liječenja), učestalost upalne bolesti u zdjelici se ne povećava u usporedbi za ženama koje nisu primile uložak. 

2. Vrsta uloška

Jedini uložak koji je nedvojbeno značajno povećavao sklonost upalnoj bolesti u zdjelici bio je Dalkon Shield . Uz ovaj uložak kojeg već godinama nema na tržištu opisane su nedvojbeno povišene učestalosti neplodnosti  zbog kronične upale adneksa, a učestalost manifestacija upala povećava se s godinama nošenja, a bilježene su i teške sepse i smrti trudnica i rodilja vezano uz zanošenja uz uložak. Za ostale tipove uloška nema jasnih saznanja nosi li koja vrsta posebno povišen rizik. Najnovije studije pokazuju kako je opasnost upalne bolesti u zdjelice podjednaka, neovisno nose li žene uložak s bakrom, nemedicinirane uloške ili uloške s levonorgestrelom  , odnosno, tek je nešto viša u onih koje nose nemedicinirane u usporedbi s bakrom mediciniranim ulošcima. Najnovije vrste uložaka mediciniranih levonorgestrelom imaju vrlo prihvatljivu incidenciju od 1,2% upalnih  bolesti u zdjelici tijekom prve godine nošenja .

3. Izloženost spolno prenosivim bolestima

Osim u vrijeme postavljanja, najveći dodatni rizik za nastanak upalne bolesti u zdjelici nosi izloženost spolno prenosivim bolestima. Ona je, u žena sklonih mijenjanju seksualnih partnera, uvijek visoka i to neovisno o kontracepciji uloškom. Jednako tako, izloženost žene s uloškom ponavljanim upalama povećava se s  brojem seksualnih partnera njenog partnera. U monogamnim zajednicama izloženost spolno prenosivim bolestima se ne mijenja s vremenom i ne povećava s godinama nošenja. Nije medjutim poznato koja je razlika učestalosti upalne bolesti u zdjelici u žena s jednakim rizikom za dobivanje spolno prenosive bolesti koje nose, od onih koje ne nose uložak . Studija Beerthuizena iz 1996 negira povećanu incidenciju upalne bolesti u zdjelici u nulipara koje nose intrauterini uložak a ne mijenjaju spolne partnere, u usporedbi s nuliparama koje ne nose uložak.

4. Dob

Žene mladje od 25 godina sklonije su upalama u zdjelici od onih starijih. Rizik je povišen za 2-3 puta, a povezuje se s mijenjanjem seksualnih partnera, a ne s nošenjem  uloška ili s njegovom vrstom .

5. Trajanje nošenja uloška

Opasnost oboljenja od upalne bolesti u zdjelici s trajanjem nošenja uloška ne povećava se ili se čak smanjuje s godinama nošenja . Ipak, dvije studije pokazale su kako je rizik osobito teških upala povećan s godinama nošenja. Opasnost prosudbe komu vjerovati krije se u uključivanju u studije velikih skupina žena koje su možda dugotrajno ili odredjeno vrijeme nosile Dalkon Sield uložak, različite vrste uložaka, odnosno u promjeni rizika za infekciju s promjenom izloženosti spolno prenosivim uzročnicima . U pokusu s 200 žena koje su nosile uloške nove generacije tijekom 36 mjeseci, upalna bolest u zdjelici nije dijagnosticirana ni jednom, a bakteriološka obrada uloška nakon odstranjenja  nije dokazala postojanje najčešćih uzročnika spolno prenosivih bolesti: gonokoka i klamidije trahomatis. Najčešće izolirane bakterije bile su E. coli, enterokok i stafilokok , dakle vrlo slično istraživanju provedenom u nas . 

 

Kako smanjiti opasnost nastanka upalne bolesti u zdjelici uz IUD

Opasnost nastanka infekcije može se smanjiti u koliko se poštuju slijedeće preporuke:

  • prepoznavanje upala vrata maternice (posebice klamidijske i gonokokne infekcije) i liječenje prije no što se postavi uložak, dezinfekcija vrata maternice prije insercije, praćenje pojave znakova infekcije tijekom kontrolnih pregleda
  • upoznavanje života žene koja nosi IUD i ocjena rizika za dodir sa spolno prenosivim bolestima
  • Za preporučiti su ulošci dugog trajanja, valja ih odstraniti tek na ženinu želju, uz pojavu komplikacija ili nakon što završi atestirani rok trajanja uloška

Ne zna se vrijednost profilaktičkog davanja antibiotika u vrijeme insercije, no svakako antibiotik ne može biti zamjena za valjanu pripremu pacijentice prije insercije.

 

Dugotrajni učinci nošenja intrauterinog uloška

Upalna bolest u zdjelici uzrokuje neplodnost i povezana je s opasnošću ektopične trudnoće. Povezanost nošenja intrauterinog uloška i upalne bolesti u zdjelici   postoji, pa je zanimljivo istražiti postoji li kakva je opasnost za nastanak neplodnosti ili ektopične trudnoće u žena koje su nosile uložak. Zanimljivo je kako je pronadjena povezanost izmedju ektopične trudnoće i intrauterinog uloška koji je odstranjen. Premda su rezultati raznoliki, rizik ektopične trudnoće povišen je za 40% do 60% u žena koje su ranije nosile uložak, u suporedbi s rano izabranim poredbenim skupinama žena. Najzanimljivije je to kako mikroskopske mikroadhezije kao posljedica upale jajovoda u žena s ektopičnom trudnoćom koje su ranije nosile uložak nisu ništa češće od mikroskopskih mikroadhezija uz ektopičnu trudnoću u žena koje ni su nosile uložak. Jednako tako, 96% žena koje odstrane uložak da bi zanijele to i uspiju u prvoj godini, jednako ženama koje nisu imale uložak, koje su ranije koristile neku drugu vrstu kontracepcije ili je nisu koristile uopće. Najnovije studije otklanajaju posebni rizik neplodnosti u žena koje su nosile uložak, i rizik za neplodnost, odnosno ektopičnu trudnoću ponovno pripisuju jedino dolasku u dodir sa uzročnicima spolno prenosivih bolesti . Kada se, medjutim, usporede pacijentice s tubarnom neplodnošću i one koje su fertilne, najčešće se ipak može dokazati veća učestalost neplodnosti u onih koje su nosile jedan ili više, istih ili različitih vrsta inertnih ili mediciniranih intrauterinih uložaka . Ostaje upitno je li i ovaj podatak posljedica općeg nedostatka «case-control» studija i nepostojanja valjanih i dovoljno dugotrajnih kohortnih analiza što homogenije populacije žena s istovrsnim tipom uloška. Zapravo, vjerojatno je sav bespotrebni strah glede intrauterine kontracepcije upravo posljedica neadekvatno provedenih istraživanja o komplikacijama koje joj se pripisuju . Najnovija, kvalitetno provedena studija analize uzroka infertiliteta u žena koje su nosile bakrom medicinirane uloške negira bilo kakvu vezu uloška i kasnije neplodnosti i ponovno potvrdjuje kako su oba «zla» vezana uz uložak: upalna bolest u zdjelici i neplodnost prvenstveno uzrokovane dodirom s uzročnicima spolno prenosivih bolesti .

Pošaljite nam upit i dogovorite pregled

Ginekološka poliklinika GinOps

Polikliniku GinOps osnovala je prof. dr. sc. Snježana Škrablin, nakon prikupljenih 25 godina kliničkog iskustva u Klinici Petrova . Dr. Škrablin je specijalist ginekologije i porodništva, subspecijalist iz fetalne medicine i opstetricije,...

Kontakt

Korčulanska 3F
10000 Zagreb
Mob. 091 668 89 98
E-mail: ginops@ginops.hr
Tel. 01 6180 955

Newsletter

Prijavite se na naš newsletter i prvi saznajte novosti, posebne akcije i pogodnosti iz naše Poliklinike!

© GinOps. Sva prava pridržana.

Share This