U koliko porod nije započeo, a trudnoću želimo završiti vaginalno, pokušat ćemo pokrenuti trudove. Porod (ili pobačaj) tada induciramo. Po definiciji, indukcija poroda je terapijski poduhvat u kojem rizik indukcije mora biti manji od rizika daljeg napredovanja trudnoće . U pravilu radi se o trudnoćama u kojih se porod pokreće zbog indikacije od strane majke ili djeteta. Indukcija je opravdana kada procjenjujemo kako bi nastavak trudnoće mogao ozbiljno ugroziti život majke ili djeteta, a nema apsolutne indikacije za izborni carski rez.

Programirani porod

U koliko ročnu trudnoću želimo završiti premda nema znakova neposredne ugroženosti djeteta ili majke, ili nekog drugog očitog razloga, govorimo o programiranom porodu. Prije desetak godina smatralo se kako će programiranim porodom biti moguće završiti većinu ročnih, jednoplodnih i urednih trudnoća u terminu, u vrijeme kada je to opstetričaru i  trudnici najugodnije, pa je učestalost induciranih poroda višestruko porasla. U SAD i Kanadi, programira se porod u 16-30% ročnih trudnoća, u Finskoj i Tajlandu i do 70%. Najnovije studije i iskustvo, medjutim, pokazuje, kako je neophodan oprez. Strahuje se kako je perinatalni ishod djece majki u kojih je porod programiran nešto lošiji od djece majki u kojih je porod započeo spontano, povećana je učestalost carskog reza zbog neuspjeha indukcije, a, pretežito zbog  produljenog boravka u rodilištu, povećani su materijalni troškovi. Programirani porod jest ugodan za ženu i porodničara , no nosi opasnost produljenog poroda i potpunog neuspjeha, posebice u prvorotkinja. Drži se kako je odgovor vrata maternice na poticanje sazrijevanja u prvorotkinja drugačiji od onog u višerotkinja, pa je prilikom planiranja programiranog poroda prvorotkinja potreban poseban oprez.

Stimulacija poroda

U koliko je došlo do prijevremenog prsnuća vodenjaka u prijeročnih ili ročnih trudnoća, a trudovi se uslijede u očekivanom razdoblju, ili se ocijeni kako je pokretanje trudova opravdano, pokrenut ćemo ih oksitocinom, prostaglandinima ili kombinirano. Pokretanje trudova nakon prsnuća vodenjaka nije indukcija, već stimulacija poroda.

Indikacije za indukcija poroda

Uobičajeme indikacije za indukciju poroda su:

– pogoršanje zdravlja majke zbog kroničnih bolesti (najčešće teška srčana, plućna, bubrežna ili oboljenja jetre) ili izuzetno teški oblici bolesti trudnoće (preeklampsija/eklampsija, HELLP, DIK, hepatorenalni sindrom I sl.).

– hipoksija ili pothranjenost djeteta koja se pogoršava, a izgledi za preživljenje i normalan razvitak djeteta daljim zadržavanjem u maternici lošiji su no izgledi uz njegu i skrb nakon poroda

– smrt djeteta

 

Indukcija je kontraindicirana kada je kontraindiciran vaginalni porod: kod placente previje, vasa previja, prolapsa pupkovine i poprečnog ili kosog položaja djeteta. Relativna kontraindikacija je prepatološki kardiotokografski zapis, poremećen biofizikalni profil djeteta, vodeća čest iznad ulaza u zdjelicu. U tim slučajevima valja oprezno procijeniti nije li pametnije odmah donijeti odluku za izborni carski rez.

Nekada se smatralo kako je pokretanje trudova kod višeplodnih trudnoća, stava zatkom, pothranjene djece, u žena u kojih je trudnoća uslijedila nakon prethodnih operacija na maternici, u žena oboljelih od nekih kroničnih bolesti (npr. srčanih bolesnica), kod polihidramnija, visokih multipara i u trudnica s preeklampsijom, kontraindicirano. Danas, je stav inducirati ili ne i te trudnoće manje rigidan. Indukcija nije apsolutno kontraindicirana, ali u svake je potreban poseban oprez, veliko iskustvo porodničara i pravilno promišljanje kako porod inducirati da bi trajao što kraće, a komplikacije bile što rjedje. Što više, nekada kontraindicirane indukcije kod hipotrofične djece, zamijenili su pokušaji da se perinatalni ishod poboljša ranije pokrenutim porodom i ranije završenom trudoćom. Ipak, velika klinička istraživanja nisu pokazala kako je perinatalni ishod hipotrofične novorodjenčadi nakon induciranih poroda bolji od ishoda hipotrofične djece u kojih je sačekan spontani početak poroda. Poseban oprez potreban je kod indukcija nakon prethodnih operacija na maternici. Ruptura maternice 7 je puta češća u koliko se porod nakon prethodnog carskog reza inducira oksitocinom, čak 15 puta je češća u koliko se za indukciju rabe prostaglandini. Istodobno, tihe rupture susreću se u 1-2 od 1000 žena u kojih se ponovno radi carski rez, a trudova još nema, a 5 je puta češća u onih u kojih je idući porod započeo spontano . Ako se dakle, nakon prethodnog carskog reza planira vaginalno radjanje, najpametnije je pričekati spontani početak poroda . Indukcija poroda nije se pokazala uspješnijom u usporedbi s spontanim početkom poroda u blizanačkih trudnoća.

 

Prije donošenja odluke za indukciju poroda neophodno je:

– što je moguće preciznije procijeniti stanje djeteta i njegovu sposobnost izdržati vaginalni porod (učiniti test fetalne reaktivnosti, amnioskopiju i modificirani biofizikalni profil koji svakako uključuje doplerska mjerenja)

– procijeniti je li majka sposobna izdržati vaginalni porod

– ustanoviti zrelost djeteta (amniocentezom)

– procijeniti cefalopelvini omjer (isključiti moguću disproporciju)

– procijeniti zrelost vrata i mišića maternice

– osigurati  boravak u bolnici uz stalni nadzor babice i CTG nadzor tijekom cijelog postupka

 

Uz kroničnu kompenziranu hipoksiju djeteta ili, posebice, uz znakove dekompenzacije hipoksije , a vrat maternice je nezreo, pametnije je trudnoću odmah završiti izbornim carskim rezom. Ako se procijeni kako je oksigenacija djeteta dobra i ima vremena, a vrat maternice je nezreo, mora se njegovo sazrijevanje potaknuti mehaničkim ili kemijskim sredstvima.

Humani porod objedinjuju 4 razdoblja: razdoblje mirovanja, razdoblje aktivacije, razdoblje stimulacije i razdoblje involucije. Razdoblje aktivacije poklapa se u grubo s ranije  definiranim razdobljem latentnog poroda, a razdoblje stimulacije odgovaralo bi aktivnom radjanju. Porod je dakle dugotrajni proces koji počinje puno ranije no što se mislilo, a pripremna faza traje dulje no ono što klinički obuhvaća latentnu fazu radjanja. Za razumijevanje uspjeha ili neuspjeha indukcije, najvažnije je razumijevanje procesa aktivacije. Tijekom njega mišić se maternice priprema odgovoriti pravilnom kontrakcijom na fiziološke podražaje, a vrat maternice mijenja iz rigidne u meku, cjevastu strukturu koja će dopustiti nestajanje i otvaranje ušća; to je poznati proces sazrijevanja. Trudove je moguće uspješno pokrenuti samo u koliko se stimulatorima trudova upletemo u maternicu u koje je završeno razdoblje aktivacije, ili je ono bar započelo Klinički još nije moguće precizno odrediti je li maternica spremna odgovoriti na pokretače kontrakcija, ali neke od metoda koje se istražuju vjerojatno će nam u tomu pomoći u budućnosti. Stanje mišića maternice procjenjivat ćemo perkutanom elektromiografijom, a procese u materničinu vratu optičkim  metodama . Za sada, raspolažemo samo subjektivnom metodom palpacije vrata maternice i ocjenom njegove zrelosti Bishopovim indeksom. I pored relativne netočnosti klinički ocijenjen Bishopov indeks najpouzdaniji pokazatelj zrelost vrata maternosti i izglednosti za vaginalno radjanje nakon pokušaja indukcije poroda. Odavno je već poznato kako će vaginalni porod biti produljen u koliko trudove pokušamo pokrenuti infuzijom oksitocina uz nezreli ili samo djelomično zreli vrat maternice. Uz Bishopov indeks iznad 8 inducirani će porod u pravilu proteći gotovo jednako kao spontani. No, ni  tada, inducirani porod ne teče uvijek glatko i prema predmijevanjima. Ovo se posebice odnosi na programirane porode. Klinički zreo vrat maternice, ne mora obvezatno značiti i zreo miometrij koji će stvarati pravilne trudove.  Posebno treba biti oprezan uz prenošenje kao indikaciju za indukciju. Pravo je prenošenje (izostanak spontanog početka poroda nakon navršenih 42 tjedna trudnoće) jako rijetko. Uvijek valja provjeriti je li trajanje trudnoće doista 42 ili više tjedana ili se radi o pogrešno procijenjenom trajanju trudnoće, jer, indukcija poroda u trudnoća trajanja preko 42 tjedna značajno češće završava carskim rezom zbog produljenog poroda, no što tako završavaju spontano započeti porodi iste gestacije .

 

Metode indukcije poroda

Odluku kojim sredstvom pokrenuti porod donosimo nakon pažljive procjene zrelosti vrata maternice.

Zreli vrat maternice – indukcija amniotomijom, oksitocinom ili kombinirano

Vincent du Vigneaud je 1954. godine otkrio i sintetizirao oktapeptid oksitocin i za to dobio Nobelovu nagradu, pa se od tada oksitocin rabi kao komercijalni pripravak. To je prirodni, selektivni pokretač motoričke aktivnosti maternice, djelotvoran uz njen zreli vrat. Mehanizam pokretanja trudova odgovara prirodnom tijeku radjanja. Trudovi započinju 3-5 minuta nakon pokretanja infuzije, a odgovor mišića ovisi o trajanju trudnoće, odnosno postojanju receptora za hormon, pa je najbolji u ročnih trudnoća. Nepažljivom primjene visoke doze mogu uzrokovati tahisistoliju, hiperstimulaciju , pa čak i rupturu maternice.

U terminu i uz zreli vrat maternice, porod se može inducirati odvajanjem plodovih ovoja od sveze s decuduom (tzv. membrane stripping) ili amniotomijom. Odvajanje ovoja od decue prati porast serumskih vrijednosti PGF2alfa, jakog aktivatora motoričke aktivnosti , ali je  uz oba načina indukcije nerijetko korisna dodatna infuzija oksitocina.

 

Djelomično zreli ili nezreli vrat maternice

Indukcija poroda uz Bishopov indeks ispod 4 nezamisliva je bez prethodnog poticanja sazrijevanja vrata maternice, neki taj proces zovu preindukcijom. Sazrijevanje vrata maternice moguće je postići na nekoliko načina: mehanički, farmakološkim pripravcima ili kombinacijom obih postupaka.

Mehanička sredstva su laminarije (pripravci algi ili sintetičkih tvari koji bubre unutar vrata maternice apsorbirajući vodu) ili balončić Foleyeva katetera ili sličnih komercijalnih pripravaka. Farmakološki su agensi pripravci prostaglandina E (PGE): i PGE2 (dinoproston) i PGE1 (misoprostol). Brojne su i različite preporuke kako, koliko često i u kojoj dozi primijeniti pripravke PGE . Rezultati najnovijih istraživanja na velikom broju trudnoća nude nekoliko mogućih protokola: najčešće se preporuča dinoproston gel svakih 6-12 sati s maksimalnom preporučenom dozom dinoprostona tijekom 24 sata od 1,5 mg (7,5 ml gela), ali ima i drugačijih preporuka.  PGE2 gel dostupan je u dozi od 1 mg, 2 mg i 3 mg i može se u stražnji svod rodnice aplicirati svakih 3 ili 4 sata. PGE2 dostupan je i u obliku 10 mg čepića koji stavljeni u rodnicu trajno otpuštaju sredstvo (0.3 mg/sat), a nakon postizanja zadovoljavajućeg se učinka uklanjaju, i kao intracervikalni pripravak u dozi od 0.5 mg koji se najčešće aplicira svakih 3-6 sati unutar vrata maternice. Nema precizne preporuke kada nakon aplikacije  započeti s infuzijom oksitocina.

PGE1 je noviji preparat i dostupan je u obliku peroralnih tableta od 100 mcg i 200 mcg. U dozama od 25 mcg i 50 mcg aplicira se svaka 3 ili 4 sata u stražnji svod rodnice.

Učinak pojedinog pripravka ili kombinacije procjenjuje se razdobljem aplikacija-porod, proporcijom trudnoća koje moraju biti završene carskim rezom zbog neuspjeha, dodatno potrebnim stimulacijom trudova oksitocinom i cijenom. Dvanaest satna preindukcija najskuplja je kada se primjenjuje vaginalni pripravak koji konstantno otpušta PGE2 (168 USD), a najjeftinija uz 25 mcg vaginalni pripravak PGE1 ili uz stavljanje Foleyevog katetera (2-4USD). Procjenjujući djelotvornost, Foleyev kateter jednako je djelotvoran kao preporučene doze PGE1 ili PGE2. Neovisno o sredstvu, uspjeh svake preindukcije valja razmotriti nakon najkasnije 12 sati i, u koliko nema spontanih trudova, ovisno o napredovanju lokalnog nalaza ponoviti aplikaciju ili pokušati nastaviti s oksitocinom. U koliko se porod ne uhoda nakon najdulje 24 sata, izgledi da će se uhodati daljim apliciranje PG i daljim čekanjem minimalni su. Premda u Klinici, sve trudnice u kojih provodimo preindukciju nadziremo intenzivno, ima studija u kojih se dopušta ambulantna preindukcija i boravak kod kuće do početka aktivnog poroda.

Zanimljivo je kako indukcija prostaglandinima zahtijeva značajno veće doze analgetika potrebnih za uspješno datu epiduralnu analgeziju.

Pošaljite nam upit i dogovorite pregled

 nisam robot

Ginekološka poliklinika GinOps

Polikliniku GinOps osnovala je prof. dr. sc. Snježana Škrablin, nakon prikupljenih 25 godina kliničkog iskustva u Klinici Petrova . Dr. Škrablin je specijalist ginekologije i porodništva, subspecijalist iz fetalne medicine i opstetricije,...

Kontakt

Korčulanska 3F
10000 Zagreb
Mob. 091 668 89 98
E-mail: ginops@ginops.hr
Tel. 01 6180 955

Newsletter

Prijavite se na naš newsletter i prvi saznajte novosti, posebne akcije i pogodnosti iz naše Poliklinike!

© GinOps. Sva prava pridržana.

Share This